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1、1,神经系统解剖、生理及损害表现定位诊断（二）,第二章,2,第二节 运动系统,3,运动：包括随意运动、不随意运动和共济运动运动系统：下运动神经元、上运动神经元、锥体外系和小脑（也可共同称为锥体外系），司骨骼肌的随意运动和共济运动上运动神经元(锥体系统)包括：中央前回运动区、运动前区及旁小叶皮质的大锥体(Betz)细胞和皮质脊髓束与皮质脑干束下运动神经元：脊髓前角细胞、脑干神经核及其发出的轴突,【运动系统概述】,4,一、上运动神经元起自中央前回运动区、运动前区及旁小叶皮质的大锥体(Betz)细胞皮质脊髓束与皮质脑干束下行内囊膝部及后肢的前2/3皮质脑干束：在脑干不同平面交叉分别终止于中脑、脑桥和
2、延髓的脑神经核皮质脊髓束：经大脑脚、脑桥基底部、延髓锥体交叉(部分纤维交叉至对侧），形成皮质脊髓侧束；小部分纤维不交叉，形成皮质脊髓前束，脊髓前角细胞支配效应器,(I),(II),(II),【解剖和生理功能】,5,肢体、面肌下部和舌肌仅接受对侧锥体束支配，损害时：对侧肢体瘫对侧中枢性面瘫（眼裂以下）对侧舌肌瘫,锥体束的解剖特点,6,解剖：脑干神经核、脊髓前角细胞及其发出的轴突神经传导径路：锥体系、锥体外系和小脑系统的冲动脊髓前角细胞神经根神经丛周围神经效应器,【解剖和生理功能】,二、下运动神经元,7,1.广义锥体外系：指锥体系以外的所有运动系统。（1）皮质新纹状体苍白球丘脑皮质环路（2）皮质脑
3、桥小脑皮质环路（3）皮质脑桥小脑丘脑皮质环路（4）新纹状体黑质新纹状体环路（5）小脑齿状核丘脑皮质脑桥小脑齿状核环路,【解剖和生理功能】,三、锥体外系,8,2.狭义锥体外系：指纹状体系统，包括纹状体、红核、黑质及丘脑底核，统称为基底节3.锥体外系的功能：调节肌张力，协调肌肉运动维持和调整姿势,9,红核,黑质,丘脑底核,苍白球（旧纹状体）,壳核,尾状核,屏状核,丘脑,新纹状体,基底节的解剖特点,10,锥体外系损伤后主要表现为肌张力变化和不自主运动两大类症状苍白球和黑质病变多表现为运动减少和肌张力增高，如帕金森病尾状核和壳核病变多表现为运动增多和肌张力减低，如舞蹈病丘脑底核病变可发生偏侧投掷运动,
4、锥体外系损害的特点,11,小脑蚓部是躯干代表区 半球是肢体代表区小脑三个脚:下脚(绳状体)与延髓相连中脚(桥臂)连接脑桥上脚(结合臂)连接中脑不直接发出运动冲动，经传入和传出纤维与脊髓、前庭、脑干和丘脑底核及大脑等联系，对运动神经元起调节作用小脑至前角的纤维经过两次交叉，小脑与肢体是同侧支配（齿状核 红核 脊髓前角),【小脑解剖和生理功能】,x,x,12,小脑主要功能：维持躯体平衡调节肌张力协调随意运动小脑受损后主要表现：共济失调平衡障碍,小脑功能和损害的特点,13,【运动系统损害表现和定位】,一、瘫痪二、肌张力异常三、不自主运动四、共济失调五、肌肉萎缩,14,一、瘫痪-下运动神经元,周围性或
5、迟缓型瘫痪部位：前角细胞、神经根、神经丛和周围神经临床特点肌肉无力和萎缩、肌张力低腱反射减低或消失无病理征部分人有肌束颤动肌电图：异常，神经源性损害,15,1.前角细胞病变,分布特点广泛性和/或节段性：如C5水平病变三角肌瘫痪和萎缩，C8-T1病变手部小肌肉瘫痪萎缩，L3病变股四头肌萎缩无力等无感觉障碍临床意义：急性起病多见于脊髓灰质炎慢性者常见于进行性脊肌萎缩症、肌萎缩侧索硬化症和脊髓空洞症等,16,分布特点呈节段性分布弛缓性瘫痪后根同时受累，可伴根痛和节段性感觉障碍临床意义：髓外肿瘤压迫脊髓膜炎症颈椎病和腰骶神经根病变,2.神经根病变:,17,分布特点：通常单肢多数 周围神经受累临床表现：
6、弛缓性瘫痪、感觉及 自主神经功能障碍 例：下臂丛损害（下臂丛瘫痪)颈7-胸1根受损表现，手肌无力和萎缩为主 尺侧有放射性疼痛和感觉障碍 可有Horner征 见于肺尖肿瘤、锁骨骨折、胸廓出口综合征等,3.神经丛病变：,18,桡神经损害：神经来源：C5-8S神经根，支配上肢伸肌损害表现：腕下垂，手指不能伸直，感觉障碍仅见于拇、食指背侧小三角区；高位损害时上肢伸肌全不受累，前臂桡侧感觉亦受累多见于外伤和压迫性病变，少数也见于铅、砷及酒精中毒等尺神经损害神经来源：C8-T1神经根，支配尺侧腕、指屈肌和骨间肌损害表现：屈掌力弱，小指活动和拇指内收不能，各指分开和拼拢不能，骨间肌和小鱼际肌萎缩而呈爪状,4
7、.常见的上肢神经干损害,19,正中神经损害神经来源：C6-T1神经根，支配前臂的旋前、掌屈、指屈和拇指对掌等肌肉损害表现：前臂旋前困难，手腕外展屈曲以及第一、二、三指屈曲不能，鱼际肌明显萎缩形成“猿手”；第一至三指及无名指的桡侧感觉减退，早期可有灼性神经痛见于外伤和嵌压性疾病，例如腕管综合征,20,5.常见的下肢神经干损害坐骨神经干损害神经来源：L4-S3，主要支配股后侧肌群和小腿肌肉损害表现：沿坐骨神经走行的放散性疼痛；股后侧肌群、小腿和足部肌力减退肌肉萎缩，致屈膝及伸屈足困难；小腿外侧痛觉减退；牵拉坐骨神经时出现疼痛，Kernig征和Laseque征（+）多见于炎症、梨状肌综合征等腓总神经
8、损害神经来源：L4-S3，支配下肢的腓骨前肌群等损害表现：足下垂（致行走呈跨阈步态）；足和趾不能背屈；小腿前外侧肌肉萎缩；小腿前外侧及足背皮肤感觉障碍常见于外伤等,21,多发性神经病对称性四肢远端弛缓性瘫痪，可伴肌萎缩；感觉异常或疼痛手套袜子样深浅感觉障碍（过敏、减退或消失）腱反射减低或消失（特别是跟腱反射）皮肤营养障碍,5.周围神经病变,22,不按神经分布的、对称性的肌肉萎缩无力近端肌肉受累明显(骨盆带、肩胛带),少数为远端型；无感觉障碍和肌束震颤血清酶如肌酸磷酸激酶（CK）等不同程度增高肌电图呈肌源性损害肌活检可见病肌的肌纤维肿胀破坏，横纹消失，纤维坏死、炎症细胞浸润等常见于进行性肌营养不
9、良症、肌炎等,6.肌肉病变,23,一、瘫痪-上运动神经元,特点：无力但无肌肉萎缩肌张力高，踝震挛，腱反射亢进，病理征（）分型：按病变部位：皮层、内囊、脑干和脊髓型按瘫痪形式：单瘫、偏瘫、四肢瘫和/或交叉瘫、截瘫,24,单瘫：对侧单个肢体瘫，可合并中枢性面舌瘫刺激性病灶对侧肢体局灶性抽搐发作旁中央小叶病变：单侧下肢瘫，伴有膀胱障碍,1.皮质运动区病变：,25,偏瘫“三偏征”,即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲多伴有中枢性面瘫和舌瘫对侧同向性偏盲是视辐射受累所致,2.内囊病变：,26,交叉性瘫痪患侧脑神经麻痹+对侧肢体瘫痪同侧脑神经运动核和未交叉的皮质脊髓束受累,3.脑干病变：,27,Weber综合征（大
10、脑脚底综合征）,病变部位：在大脑脚底（上丘水平）表现：动眼神经损害：病灶侧动眼神经麻痹皮质脊髓束损害：对侧肢体中枢性瘫皮质核束损害：中枢性面、舌瘫；如累及黑质，对侧肢体震颤和强直,28,病变部位：脑桥基底部表现：外展神经损害：病灶侧外展神经麻痹面神经核损害：病灶侧周围性面瘫锥体束损害：对侧中枢性偏瘫；脊髓丘脑侧束：对侧偏身感觉障碍,Millard-Gubler综合征（脑桥基底外侧综合征）,29,4.脊髓病变：,（1）截瘫病变部位：脊髓胸段半切损害病变损伤平面以下同侧痉挛性瘫痪及深感觉障碍对侧痛温觉障碍横贯性损害受损平面以下两侧肢体痉挛性瘫痪完全性感觉障碍括约肌功能障碍,腰段以下病变，双下肢呈弛
11、缓性瘫,30,（2）四肢瘫,病变部位：双侧大脑、脑干和高颈段病变表现：四肢上运动神经元瘫（痉挛性瘫）传导束型感觉障碍尿便障碍大脑和脑干病变，还伴有相应的语言和脑干受累的表现颈膨大病变可出现双上肢下运动神经元瘫、双下肢上运动神经元瘫,31,上、下运动神经元瘫痪的鉴别,32,感觉（sensory）,基本概念：感觉是作用于各个感受器的各种形式刺激在人脑中的直接反应感觉的种类特殊感觉：视、听、味和嗅觉一般感觉浅感觉：皮肤粘膜的痛、温和触觉深感觉：肌腱、肌肉、骨膜和关节的位置觉和振动觉复合感觉或皮层感觉：大脑皮层对深浅感觉的整合形成的实体觉、图形觉两点间的辨别觉等,33,一、躯体痛温觉、触觉、深感觉传导
12、径路:皮肤、粘膜痛温触觉感受器脊神经脊神经节(I)沿后根进入脊髓上升12个节段后角细胞(II)白质前联合交叉至对侧痛温觉纤维组成脊髓丘脑侧束，触觉纤维组成脊髓丘脑前束丘脑腹后外侧核(III)丘脑皮质束内囊后肢后1/3 大脑皮质中央后回深感觉、精细触觉纤维进入脊髓后先在同侧脊髓后索上行至延髓薄束核、楔束核(II)，换神经元后交叉至对侧,(II),(II),(I),(III),【解剖和生理功能】,34,后索：内侧为薄束，来自腰骶段纤维。外侧为楔束，来自颈胸段纤维脊髓丘脑束：外侧传导来自下部脊髓节段感觉，内侧传导来自上部脊髓节段感觉临床意义：髓内与髓外病变的定位（颈段病变举例）,二、脊髓内感觉传导束
13、的排列,35,皮节：是一个脊髓后根（脊髓节段）支配的皮肤区域每一皮节由23个相邻的神经根重叠支配，因此，脊髓损伤的上界应比感觉障碍平面高12个节段单一神经后根损害症状不明显有31个皮节，与神经根节段数相同。胸部皮节的节段性最明显，如乳头水平为T4,剑突水平为T6，肋缘水平为T8，平脐为T10，腹股沟为T12和L1上下肢也符合节段性分布的规律,三、感觉的节段性支配,36,脊髓节段与锥体的对应关系,37,1.刺激性症状定义：感觉径路受刺激或兴奋性增高而引起的感觉障碍。（1）感觉过敏（Hypersthesia）：指轻微刺激引起强烈感觉，如较强的疼痛感（2）感觉倒错（dysesthesia）：指非疼痛
14、性刺激引起疼痛；冷刺激引起热感觉等（3）感觉过度（hyperpathia）：感觉刺激阈增高，不立即产生疼痛（潜伏期），达到阈值时可产生一种定位不明确的强烈不适感，持续一段时间才消失（后作用）；见于丘脑和周围神经损害,一、感觉障碍的分类,【损害表现和定位】,38,（4）感觉异常：在无外界刺激情况下出现异常感觉，如烧灼感、麻木感、肿胀感、沉重感、痒感、蚁走感、针刺感、电击感、束带感和冷热感等，客观检查无感觉障碍。（5）疼痛：感觉纤维受刺激的表现。依病变部位及疼痛特点分为：放射性疼痛（特征性）：如神经干、神经根病变，疼痛由局部扩展到受累感觉神经支配区，如肿瘤或椎间盘突出压迫脊神经根等脊髓空洞症引起痛
15、性麻木等扩散性疼痛：疼痛由一个神经分支扩散到另一分支，如手指远端挫伤可扩散至整个上肢疼痛牵涉性疼痛：内脏与皮肤传入纤维都汇聚到脊髓后角神经元，内脏病变疼痛可扩散到相应体表节段，如心绞痛引起左侧胸及上肢内侧痛，胆囊病变引起右肩痛局部性疼痛：如神经炎所致的局部神经痛,39,（1）感觉减退(hypesthesia)：定义：患者在清醒状态下对强的刺激产生弱的感觉，是感觉径路不完全损害所致。（2）感觉缺失(anesthesia)：定义：患者在清醒状态下对刺激无任何感觉，是感觉径路完全损害所致。同一部位各种感觉缺失为完全性感觉缺失（3）感觉分离同一部位部分感觉缺失而其他感觉保存，为分离性感觉障碍,2.抑制
16、性症状,40,分离性感觉障碍的解剖学基础痛温觉II级神经元为脊髓后角细胞，换神经元后交叉至对侧深感觉、精细触觉纤维进入脊髓后先在同侧脊髓后索上行至延髓薄束核、楔束核，换神经元后交叉至对侧深浅感觉传导路不同是分离性感觉障碍（痛、温觉受损而触觉保留）的解剖学基础,41,42,1、末梢型 肢体远端对称性感觉障碍，呈手套袜子形分布，伴相应区自主神经功能障碍见于多发性神经病2、神经干型 某一周围神经支配区感觉障碍，如正中神经和挠神经损害等,二、感觉障碍的定位,43,（1）后根型：单侧节段性完全性感觉障碍，与神经根分布一致见于髓外肿瘤压迫脊神经根，可伴放射疼痛(根性痛)（2)后角型：单侧节段性分离性感觉障
17、碍见于脊髓空洞症（3)颈8胸1侧角受累伴有Horner征等见于脊髓空洞症、髓内肿瘤等,3、节段型,44,（1）脊髓半切综合症：(Brown-Sequard syndrome)病变平面以下对侧痛、温觉缺失，同侧深感觉缺失见于如髓外肿瘤、脊髓外伤等（2）脊髓横贯性损害：病变平面以下完全性传导束性感觉障碍见于急性脊髓炎、脊髓肿瘤等（3）前联合型：双侧对称性节段性感觉障碍，痛温觉减低，触觉和深感觉保留见于脊髓空洞症和髓内肿瘤等,4、脊髓型（传导束型）,45,患侧面部、对侧躯体痛温觉减退或缺失.见于延髓背外侧（Wallenberg）综合症，病变累及三叉神经脊束、脊束核及交叉的脊髓丘脑侧束,5、脑干型（交叉型）,46,对侧偏身（包括面部）感觉减退或缺失常伴肢体自发性疼痛多见于脑血管病、炎症和肿瘤,6.丘脑型,7.内囊型,对侧偏身（包括面部）感觉减退或缺失常伴偏瘫和偏盲多见于脑血管病,47,顶叶皮层损害：病灶对侧复合感觉（精细触觉）障碍，痛温觉障碍相对轻；如部分损害可出现单肢感觉障碍皮质感觉区刺激性病灶可引起对侧局灶性感觉性癫间发作（发作性感觉异常）,8.皮层型,
