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1、,山西医科大学第二医院 药学部 王欣春,抗菌药物的合理应用,遏制耐药，今天不行动，明天无药可用。,2007年调查：,中国每年生产抗生素原料大约21万吨，出口约3万吨，国内使用18万吨(包括医疗与农业使用），人均年消费量在138克左右，是美国人的十倍。,儿科也成为抗菌药物滥用的重灾区。据2009年对北京、上海、广州、武汉、重庆5家医院儿科门诊病人的调查，抗生素的使用量是同期国外儿科的2倍到8倍。,据卫生部调查,我国住院患者抗生素使用率达到70%，甚至80%，是欧美国家的两倍。现在设定的目标为60%。门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊不超过40%。外科清洁切口手术预防性应用抗生素达到95%
2、，现在设定的目标为30%。,不合理应用抗生素将导致：,细菌耐药性上升,产生严重不良反应 全国因药物不良反应导致死亡每年有近20万人，其中2/3与抗生素有关。,内容提要,1、临床常见病原菌。2、围手术期预防用药。3、抗生素各论。4、如何合理使用抗生素。,临床常见病原菌,1、革兰阳性（G+）球菌（1）葡萄球菌属：金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌等）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCON),金黄色葡萄球菌,可引起化脓性炎症如皮肤软组织感染、肺炎、脓胸、心内膜炎、中耳炎、骨髓炎、外科伤口、脑膜炎、脓毒血症等。尚可引起食
3、物中毒；烫伤样皮肤综合征；毒性休克综合征。表皮葡萄球菌 可引起人工瓣膜性心内膜炎、静脉导管感染、体内人工装置（如人工关节）、腹膜透析性腹膜炎、血管移植物感染等。,链球菌属,化脓性链球菌可引起扁桃体炎、咽炎、鼻窦炎、中耳炎、产褥感染、脓疮、丹毒等；产毒株可引起猩红热；可致感染后的变态反应性疾病如急性肾小球肾炎、风湿热等。肺炎链球菌是大叶性肺炎、支气管炎的病原菌，还可引起中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎和败血症等，草绿色链球菌是细菌性心内膜炎最常见的致病菌,肠球菌属 屎肠球菌、粪肠球菌 肠球菌所致的感染多见于尿路感染，留置导尿管、泌尿生殖系统手术或操作；腹腔和盆腔创伤时肠球菌感染也是常见的细菌；,2 革兰阴
4、性（G-）球菌,淋病奈瑟菌是淋病的病原菌。脑膜炎奈瑟菌是流行性脑脊髓膜炎（流脑）的病原菌。卡他布兰汉菌可引起急性咽喉炎、急性中耳炎、鼻窦炎、支气管炎、肺炎等。,3、革兰阴性杆菌（G-),（1）肠杆菌科：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌等。,可引起腹腔、胆道感染、泌尿道感染、生殖系统感染、腹泻、呼吸道感染、败血症等。,（2）非发酵糖革兰阴性杆菌,假单胞菌属：铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。不动杆菌属：鲍曼不动杆菌等。,医院获得性肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感染，留置导尿管，烧伤创面感染等。,内容提要,1、临床常见病原菌。2、围手术期预防用药。3、抗生素各论。4、如何合理使用
5、抗生素。,手术部位感染（SSI)，指围手术期发生在切口或手术深部器官和腔隙的感染。但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。,外科手术预防用药目的,及时消灭在手术过程中污染创面的细菌，手术结束以后，不会再发生新的污染，因此抗菌药物需术前、短程使用。,手术切口分类,类(清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明
6、显缺陷(如开胸心脏按压）者。类（严重污染-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术,什么情况下需要预防用抗生素？,并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物,预防性应用抗生素的适应证,类切口仅在下列情况时可考虑预防用药 手术范围大、时间长（一般手术3h）,污染机会多 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、头颅手术、心脏手术、眼内手术等 异物植
7、入术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等,病人有感染高危因素。如高龄(70岁)、糖 尿病、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等,类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防用药范畴。,怎样选择预防用抗生素？,手术部位常见病原菌,在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起；手术切开胃肠道、胆道、泌尿道，女性生殖道，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌；下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌感染。
8、,选药原则,应选择安全、有效、经济的药物。卫生部推荐常用的预防用药为头孢唑啉（I类切口手术常用预防抗菌用药）、头孢呋辛、头孢曲松；对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染；可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用。,耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。不用喹诺酮类抗生素。氨基糖苷类抗菌药物具有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。不用头霉素（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）做预防用药。,单次给药剂量及溶媒,头孢唑啉 12g；头孢呋辛 1.5g
9、；头孢曲松 12g；氨曲南 12g,溶媒：100ml克林霉素0.6g 0.9g,溶媒：200 250ml甲硝唑0.5g,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,什么时候开始用药？,SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 感染：细菌大量繁殖引起炎症,赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前0.52小时内开始给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂，必要时还可用第次
10、;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药,注意：肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。,抗生素要用多长时间？,抗菌药物临床应用管理办法规定：清洁手术（I类切口）原则上不预防使用抗菌药物，确需使用的，总的预防用药时间不得超过24小时。,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（
11、3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英 等，2000年,使用流程,主管医生开具临时医嘱；所在科室护士做皮试；将抗生素打包带入手术室，如果预计手术超过3小时或术中出血量超过1500ml,术中需要给予第二剂抗生素，医生也应提前开具临时医嘱。手术室接病人时将抗生素一同带入手术室，在手术开始前由手术室护士按规定时间负责配药输注。应在手术单上有记录。,预防SSI的其他措施,尽量缩短手术前住院时间，减少等候手术期间医院内固有致病菌定植于病人的机会。做好手术前准备，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况等，,正确备皮,手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染
12、发生率 毛发稀疏部位无须剃毛 毛发稠密区可以剪毛或用电动推子去毛，比用剃刀剃毛好 必须用剃刀剃毛时（如开颅手术），也不宜提前一日，应在手术开始前在手术室即时剃毛。,引流问题,可放可不放的引流物尽量不放。能用密闭式引流的不用开放式引流 不起作用的引流尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防 性抗菌药物的指征,抗菌药物预防不能代替良好的手术操作，严格遵守手术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。手术室洁净、器械消毒、术前消毒等。,内容提要,1、临床常见病原菌。2、围手术期预防用药。3、抗生素各论。4、如何合理使用抗生素。,抗生素各论,（一）-内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类其他-内酰胺类 头
13、霉素类、氧头孢烯类（拉氧头孢）、碳青霉烯类、青霉烯类（法罗培南）、单环类、-内酰胺酶抑制剂,作用机理：,与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBP）结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细菌细胞破裂而死亡。为繁殖期杀菌药。,用法：,本类药品半衰期较短，属时间依赖性抗生素，主张一日剂量分成26次。,1、青霉素类抗生素,青霉素G钠、苄星青霉素、青霉素V钾片、氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林氟氯西林、氯唑西林、氟氯西林、奈夫西林、哌拉西林、哌拉西林舒巴坦、替卡西林、磺卞西林、美洛西林、美洛西林舒巴坦、阿洛西林、呋布西林,青霉素抗生素的分类,用法用量,哌拉西林 成人：48g/日，
14、分34次 严重感染：10 24g/日，分34次氟氯西林（0.5g)成人：0.251g/次，q6h萘夫西林（1g)成人：一般感染：46g/日，每46h一次,哌拉西林舒巴坦（2.5g、1.25g 2:1)成人剂量：2.5g或5g/次，q12h 严重感染：2.5g或5g/次，q8h溶媒：0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液,2、头孢菌素类抗菌素,第一代头孢菌素注射剂：头胞唑啉、头孢噻吩、头孢拉定、头孢替唑、头孢硫脒口服：头孢羟氨苄、头孢氨苄,第二代头孢菌素,注射剂：头孢呋辛、头孢替胺、头孢孟多酯片剂：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯,第三代头孢菌素,注射剂：头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、头
15、孢甲肟、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦片剂：头孢克肟、头孢特仑新戊酯、头孢地尼、头孢泊肟,第四代头孢菌素,头孢吡肟、头孢匹罗,各代头孢菌素的作用比较,第一代 第二代 第三代 第四代G+菌+G菌+酶稳定性+肾毒性+,注意事项,禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。说明书中禁忌：对本品或其它头孢菌素类抗生素过敏者禁用。,头孢曲松说明书黑框警示,罗氏芬说明书：即使通过不同的输液线，也切忌把头孢曲松与含钙溶液或产品同时使用。禁忌：在新生儿中使用罗氏芬后48小时内，不得使用含钙溶液，反之亦然。,用法用量,头孢曲松成人：12g，每日一次严重感染：4g，每日一次
16、溶媒：0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液,3、其他 内酰胺类抗生素,头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 头孢西丁、头孢美唑抗菌谱与抗菌活性与第二代头孢菌素相似；头孢米诺与第三代头孢菌素相似。优势：对厌氧菌抗菌活性较强，对超广谱-内酰胺酶（ESBL)高度稳定。故特别适用需氧及厌氧菌混合感染。,碳青霉烯类,亚胺培南/西司他汀、美罗培南 对各种革兰阳性球菌、阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）和多数厌氧菌有强大抗菌活性，对-内酰胺酶高度稳定。但对甲氧西林耐药的葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌活性差。,用于多重耐药的革兰阴性杆菌所致的感染、严重需氧菌与厌氧菌混合感染、病原菌尚不
17、明确的严重感染、免疫缺陷者感染的经验治疗。,亚胺培南西司他丁中度感染：0.5g，q8h；或1g，q12h重度感染：0.5g，q6h由不太敏感的病原菌所引起的严重和、或威胁生命的感染：1g，q8h；或1g，q6h注意：本品与乳酸盐不相容，稀释液不能含有乳酸盐。,美罗培南（0.5g)成人：0.5g/次，q8h严重感染：1g/次，q8h 脑膜炎：2g/次 q8h配制：可先用注射用水配制，再加入0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液、25%或10%甘露醇溶液。50200ml厄他培南（1.0g)成人：1.0g,qd溶媒：0.9%氯化钠注射液,内酰胺酶抑制剂,舒巴坦、他唑巴坦、棒酸（克拉维酸）扩大
18、抗菌谱，增加抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸舒巴坦,单环类,氨曲南（0.5g,1g)用于革兰阴性杆菌所致的感染，对铜绿假单胞菌有效，但对其它假单胞菌属和不动杆菌属作用较差，对阳性菌和厌氧菌无效。,内酰胺类抗生素不良反应（ADR),1 变态反应 过敏性休克及皮疹：较为常见，主要机制是半抗原与蛋白结合成复合抗原，再由IgE介导产生过敏性休克、血管神经性水肿与荨麻疹等。药物热：一般发生在用药后125天（大多为710天），需要与原发感染的发热相鉴别。,2 神经系统反应：大剂量应用可见中枢症状，可引起头昏、肌肉痉挛、抽搐、昏迷及精神症状等神经系统反应（青霉素脑病），四代头孢和碳氢霉烯类亦易出现。此反应
19、易出现于老年人和肾功能减退患者,3 肾损害 绝大多数由肾排泄，偶可致血液尿素氮（BUN）、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。与高效利尿药或氨基苷类抗生素合用，肾损害显著增强。一代头孢肾毒性较大。,4 造成胆汁代谢紊乱，肝功损害：一过性血清转氨酶升高、黄疸。5 血液系统 偶可引起溶血性贫血、白细胞或血小板减少，头孢孟多、头孢哌酮及拉氧头孢引发的出血反应也屡见报道。,6 二重感染：,口腔感染肠炎或肛周炎伪膜性肠炎菌群交替性肠炎肺炎（如真菌性肺炎）尿路感染败血症二重感染的特点：隐蔽性、复杂性、麻痹性、误导性、难治性。,7、双硫仑样反应,因该类药物可抑制人体内乙醛脱氢酶，使乙醇中间代谢物乙醛不能继续氧化而
20、在体内积聚。与乙醇合用，可引起体内乙醛蓄积而呈“醉酒状”。用药期间及治疗结束后一周内应避免摄入含酒精饮料。如头孢哌酮、头孢甲肟、头孢孟多酯、头孢美唑、头孢米诺、氨曲南等。,（二）喹诺酮类抗生素,诺氟沙星、洛美沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、司帕沙星、加替沙星、吉米沙星,存在问题,1 安全性问题2 细菌耐药性的快速发展3 非医疗性滥用问题。,作用机理：,抑制DNA螺旋酶，从而影响DNA的正常形态与功能达到抗菌目的。为杀菌剂。,卫生部38号文件,氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步
21、实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,抗菌谱,抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌具强大的抗菌作用。G-杆菌 对肠杆菌科细菌，诺氟沙星、环丙沙星较强，左氧、加替、莫西并不由于诺氟沙星、环丙沙星。对铜绿假单胞菌，环丙和左氧最强。被称为“抗假单胞菌喹诺酮”,G+球菌、非典型病原体 新的氟喹诺酮类如左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星明显增加了肺炎链球菌、溶血性链球菌等革兰阳性球菌的作用，对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌和结核杆菌亦增强，有指征用于社区获得性肺炎、急性窦炎、急性中耳炎，故又被称为“呼吸喹诺酮类”。,用法用量,左氧氟沙星（
22、0.1g）成人：每日0.4g，qd重度感染：每日0.6g，qd溶媒：0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液250500ml滴注时间：250ml不得少于2小时，500ml不得少于3小时。滴速过快易引起静脉刺激或中枢神经系统反应。,喹诺酮类不良反应,1、消化系统：如胃部不适、恶心、厌食、腹痛、腹泻。其机制是局部刺激引起的反应。2、神经系统：一般症状为头痛、头晕、耳鸣、失眠、疲倦、嗜睡、紧张、抑郁、烦躁、惊厥、神经过敏、震颤、步态不稳等。,（1）惊厥、抽搐和癫痫：使中枢神经系统兴奋性增高，进而导致惊厥和癫痫，其抑制作用与剂量有关。癫痫患者应避免使用，除非益处大于风险。（2）锥体外系症状：如面部痉挛、
23、口角歪斜、双手搓丸样动作等。（3）精神症状：如幻视、幻听、语无伦次、烦躁不安等，应严格掌握剂量。（4）周围神经炎：偶见四肢远端麻木、蚁走感、肌力减退和远端感觉减退呈手套、袜套样分布。,3 骨关节损害：动物实验表明对幼年动物可致不可逆的软骨损害。因此，18岁以下未成年患者及妊娠期妇女、哺乳期妇女禁用。4 对血糖的影响：可一过性影响血糖平衡状态，使血糖降低或升高，通常发生于合用口服降糖药或使用胰岛素的糖尿病患者。严密监测血糖，一旦发生血糖异常，立即给予相应处理并停用。,5 光敏反应（光毒性反应）：可出现皮肤色素沉积、烧灼感、发红、水肿、皮疹、瘙痒。以司帕沙星多见。用药期间至停药后5天，不应暴露于阳
24、光或人为紫外线下，如发生上述现象立即停药。,6 心血管系统：可引起心电图QT间期延长，引发严重室性心律紊乱。有心律失常的患者慎用。莫西沙星（6ms）左氧氟沙星（3ms)加替沙星（2.9ms),7 肌腱炎、肌腱断裂及横纹肌溶解症：法国首先报告，主要由培氟沙星引起肌腱炎、肌腱断裂等上千例，表现为乏力感、磷酸肌酸激酶(CPK)上升、血中及尿中肌红蛋白上升为特征的肌肉痛。特别是老年患者和使用激素治疗的患者。2008年7月美国FDA要求所有喹诺酮类药物增加黑框警告，提示肌腱炎和肌腱断裂的风险。,8 局部的刺激症状：表现为静脉炎，发生率及严重程度与给药速度和药物浓度有密切关系。,（三）氨基糖苷类抗生素,庆
25、大霉素、阿米卡星、依替米星 作用机理：主要作用于细菌体内核糖体，抑制细菌蛋白质的合成，并破坏细菌细胞膜的完整性。为静止期杀菌剂。抗菌谱：对革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属）具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好的抗菌活性。对链球菌属作用较差。,用法用量,采用一日剂量一次给药1 氨基糖苷类为浓度依赖型抗生素。2 一日剂量一次给药所引起的不良反应比一日剂量多次给药低。3 氨基糖苷类有抗生素后效应。4 单次较高剂量可避免耐药突变株的产生。,依替米星（50mg、100mg)成人常用剂量：1次0.20.3g，每日一次。溶媒：0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液100ml或250ml，每次滴注1
26、小时。,氨基糖苷类不良反应,1、肾毒性：主要是肾近曲小管上皮细胞受损，影响其功能，甚至导致细胞死亡。主要表现为蛋白尿，管型、红细胞的出现，尿量亦可受影响，重者导致氮质血症。新生儿、早产儿及老年人危险最大,2 耳毒性：,听力障碍：内耳浓度过高，听力损害初期为耳鸣及高频听力减弱，可进展至耳聋。前庭功能损害：表现为耳鸣、眩晕、平稳失调等。,3 神经肌肉阻滞作用：,由于该类药物可与钙离子竞争结合乙酰胆碱，影响神经末梢运动终板对乙酰胆碱的敏感性，尤其是在原有肾功不全、低钙血症、重症肌无力者容易发生，临床表现为肌无力、血压下降、呼吸衰竭等。发生几率依次为新霉素链霉素卡那霉素庆大霉素及妥布霉素。,4 其他,
27、可引起周围神经炎，表现为口唇及手足麻木。精神异常、视力模糊等,（四）大环内酯类,红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素、琥乙红霉素,作用机制：作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成。为生长期抑菌剂。抗菌谱：为窄谱抗生素。对革兰阳性菌、支原体、衣原体、军团菌均有强大抗菌活性，对厌氧菌也具相当的抗菌作用。,不良反应,1 胃肠道反应：表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐及腹泻。有临床病例报道尚可引发肠梗阻、急性弥漫性肠出血。2 肝毒性：以胆汁郁积为主，表现为黄疸、发热、上腹痛、嗜酸性粒细胞增多、肝功改变、停药后大多可自行消退。3 局部刺激：静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀，滴入速度不宜过快。
28、,用法用量,罗红霉素成人口服：每次150mg，q12h阿奇霉素成人口服：每次500mg，1日1次；或第一日500mg，以后每日250mg，连用5天成人静脉：社区获得性肺炎：0.5g，qd，至少连续用药2天，继之换用口服制剂一日0.5g。盆腔炎：每次0.5g，每天1次，用药1天或2天，继之换用口服制剂一日0.25g。配制：用适量注射用水充分溶解，配置成0.1g/ml，再加入 0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液250ml500ml，滴注时间：1mg/ml滴注3小时，2mg/ml滴注1小时。,（五）糖肽类抗生素,万古霉素、替考拉宁抗菌谱：适用于多重耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药
29、葡萄球菌属（MRSA及MRCNS)、肠球菌属及青霉素耐药肺炎链球菌所致的感染。万古霉素可用于伪膜性肠炎的治疗。,替考拉宁,中度感染：首剂，0.4 qd，维持剂量，0.2，qd重度感染：首剂，0.4 q12h，连续3次；维持剂量，0.4，qd配制：用3ml注射用水缓慢注入替考拉宁瓶内，注意不能产生气泡，如有气泡放置15分钟，加入0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖与0.9%氯化钠复方注射液或腹膜透析液。,糖肽类抗生素不良反应：,1 耳毒性：耳蜗和前庭神经损害。早期表现为耳鸣，耳部饱满感，终致耳聋。是万古霉素最严重的毒性。此外还可发生共济失调、眩晕等。耳毒性的发生与血药浓度过高有关，
30、应做血药浓度监测。2 肾毒性：轻者可有蛋白尿和管型尿，重者血尿、少尿甚至肾功能衰竭。,3 红颈综合征：颈根、上身、背、臂等处发红或麻刺感。多见于快速大剂量静滴后。4 局部刺激症状：万古霉素静脉滴注时静脉须轮换使用，并尽量避免药液外漏，否则可引起局部剧痛。,（六）恶唑烷酮类,利奈唑胺抗菌谱 用于多重耐药的革兰阳性球菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药的肺炎链球菌、耐万古霉素的肠球菌等。不良反应：骨髓抑制（包括贫血、白细胞减少、全血细胞减少和血小板减少）。应每周进行全血细胞计数的检查。其他还有腹泻、头痛、恶心、呕吐、失眠、便秘、皮疹、发热等不良反应,用法用量,成人和青少年（12岁
31、以上）每次600mg，q12h 由于利奈唑胺非肾清除率占总清除率的65%。老年人和肾功能不全的患者无须调整用量。,（七）林可霉素类,克林霉素作用机理：主要作用于细菌核糖体的50S亚 基，影响细菌蛋白质合成。与大环内酯类作用部位相同，不可合用。抗菌谱：主要作用于革兰阳性菌和厌氧菌所致的感染。,不良反应,1 腹泻，甚至假膜性肠炎。如有可疑须及时停药。2 有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。3 有前列腺增生的老年患者使用较大剂量时，偶可出现尿潴留。4 肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。,（八）硝基咪唑类,甲硝唑、替硝唑、奥硝唑抗菌谱：用于厌氧菌感染。,不良反应：,1 胃肠道反
32、应：恶心、呕吐、腹泻。2 神经系统症状：如头痛、眩晕、周围神经炎。3 戒酒硫样反应，使用期间及停药后至少3天，不可饮酒。4 妊娠早期（3个月内）避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳，需在停药3天后方可授乳。,（九）其他,磷霉素抗菌谱：广谱抗生素，对革兰阳性菌、阴性菌均有杀菌作用。可与其他抗生素联用治疗难治性感染，如MRSA和多重耐药的铜绿假单胞菌的感染。,作用机制：,可抑制细菌细胞壁的早期合成，其分子结构与磷酸烯醇丙酮酸相似，因此可与细菌竞争同一转移酶，使细菌细胞壁合成受到抑制而导致细菌死亡。可因破坏细菌外层结构改变联用药物进入菌体的途径，使药物在菌体内易于富集，从而出现良好的协同作用。,时
33、间差攻击疗法,联合用药的给药顺序和间隔对抗菌作用有重要影响，建议先用磷霉素，1h后再给予其他抗生素，杀菌效果最强。有报道，治疗难治性下呼吸道感染，用磷霉素和哌拉西林间隔1h与连续疗法组对比，有效率分别为92%和76%。,不良反应,1、静脉炎，常在快速及大剂量滴注时出现。2、常见轻度胃肠道反应，如恶心、纳差、轻度腹泻。3、偶见周围血象红细胞、血小板、白细胞降低。4、偶见血清氨基酸转移酶ALT、AST一过性升高。、偶可出现头晕、头痛等。6、每克磷霉素钠盐含0.32g钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本品时需加以注意。,内容提要,1、临床常见病原菌。2、围手术期预防用药。3、抗生
34、素各论。4、如何合理使用抗生素。,如何合理使用抗生素,1、根据症状、体征，血、尿常规等实验室检查以及胸片等相关检查确定是否为细菌感染者。正确的诊断是正确治疗的前提。2、尽早查明感染病原菌，做细菌及药敏试验，供选药时参考。,3、在药敏结果出来前可经验用药，根据感染的部位推断可能感染的病原菌，针对性选药。,评估病原体 评估耐药性,4 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类、及抗菌药物特点制订品种选择给药途径给药剂量给药次数,评估病情严重性,降阶梯治疗 序贯疗法,应考虑患者的特殊病理、生理状况。如老年，儿童，孕妇，肝、肾功能减退，中枢神经系统的感染等。,联合应用抗感染药需要有明确的指征,根据“抗
35、菌药物临床应用指导原则”：抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。仅在下列情况时有指征联合用药。病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。,单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或 败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。,如果用药后效果不佳，可在72 小时后调整给药方案，应考虑 改药或调整剂量。经验治疗 目标治疗,5、疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常，症状消退后72 96小时，特殊情况妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎，化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病，骨髓炎，溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,6 加强综合治疗处理感染灶控制基础疾病营养免疫支持微生态平衡,谢谢！,
