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1、神经电生理的临床应用,神经电生理诊断内容,同心圆针肌电图（EMG）神经传导速度(NCV)inching技术重复神经电刺激(RNS)各种反射(H反射、瞬目反射)皮肤交感反应（SSR）单纤维肌电图(SFEMG),神经电生理诊断目的,1.补充临床的定位诊断明确病变部位提高早期诊断阳性率和发现临床下病变鉴别中枢和周围神经病变判断病变累及范围,神经电生理诊断目的,2.为临床定性诊断提供线索NCV的测定提示病变部位是轴索损害为主，还是脱髓鞘为主缩小疾病诊断的范围判断病变处于急性期、恢复期或稳定期3.有助于判断病变的严重程度，客观评价治疗效果和判断预后,第一节 肌电图（EMG）,概念：研究肌肉静息和随意收缩
2、及周围神经受刺激时的各种电特性的科学。,EMG检查的禁忌症和注意事项,出血倾向（血友病、血小板计数20109/L、接受抗凝剂治疗，有凝血功能障碍）安装心脏起搏器、心脏搭桥术后、心脏支架及心脏疾患（安装人工心脏瓣膜）的患者晕针者EMG检测的24小时内血清肌酸激酶（CK）水平增高，48小时后可恢复正常,概念：运动单位是肌肉收缩的最小功能单位，由一 个前角细胞-运动神经元及其轴突、运动终板和轴突所支配的肌纤维。运动单位大小（神经支配比例）：与肌肉的精细活 动有关。,运动单位（MU）,EMG检查步骤和检测指标,肌肉安静状态下：自发电位（终板电位 和终板噪音）,肌肉轻度自主收缩时MUAPs,肌肉大力收缩
3、时募集电位,纤颤电位正锐波束颤和CRD等,正常MUAPMUAPs大MUAPs小,干扰相单纯相病理干扰相,复合重复放电：见于神经源性和肌源性损害,纤颤电位正锐波束颤和CRD等,运动单位小结：正常、神经源性损害和肌源性损害,测定指标：时限、波幅和多相波百分比,MUAPs大MUAPs小,神经源性损害时限增宽20%波幅增高70%以上多相波百分比增高,肌源性损害时限缩短20%波幅降低多相波百分比增高,正常：干扰相或混合相神经源性损害：单纯相 肌源性损害：病理干扰相,干扰相单纯相病理干扰相,肌电图报告单,神经传导速度测定,第二节神经传导速度（NCV）,1.MCV：波幅称为复合肌肉动作电位（CMAPs）,C
4、MAP波幅,NCV测定,MCVSCV,CMAP各参数的测定模式图,A=起始潜伏期L=起始至终末时限N=负相波波幅P=峰-峰值波幅,A,N,P,L,2.SCV：波幅称为 感觉神经动作电 位（SNAPs）,SNAP各参数的测定,A=起始潜伏期P=峰-峰值波幅L=起始至终末时限,A,P,神经传导阻滞,A1,A2,医学百事通移动医疗,记录.,1英寸距离.刺激与记录点之间,刺激.,潜伏期逐渐延长,传导阻滞近端波幅较远端下降30%-50%,微移技术,F波,是前角细胞逆向兴奋的回返放电。因最初检测时是从足部（Foot）固有肌 记录而得名。波潜伏期主要反映运动神经近端的传导功能，补充MCV的不足，有助于诊断运
5、动神经近端包括神经根病变。,正中神经F波的出现率为50%GBS病人早期,正常F波,F波的临床意义,GBS综合征糖尿病性周围神经病神经根或神经丛病变注：F波正常不能除外神经根性或神经丛性损害的存在。,H反射,电刺激诱发的脊髓单突触反射最初由Hoffmann所描述而命名是指次强刺激胫后神经，所诱发的小腿三头肌反射性反应,M,F,H反射的临床意义,多发性周围神经病的早期诊断神经根病变中枢神经系统损害不同类型的肌张力障碍,常见病变异常肌电图类型,急性神经源性损害（以轴索损害为主）,放松时 可出现自发电位轻收缩时 运动单位电位形态正常大力收缩 募集相减少,慢性神经源性损害（以轴索损害为主）,放松时 自发
6、电位明显减少或消失轻收缩时 运动单位电位时限宽波幅高大力收缩 募集相减少,神经源性损害（以脱髓鞘为主）,放松时 无自发电位轻收缩时 运动单位电位形态正常大力收缩 募集相减少（神经传导阻滞）,急性肌源性损害,放松时 可出现自发电位轻收缩时 运动单位电位时程短波幅小 多相电位增多大力收缩 早期募集现象,慢性肌源性损害,放松时 非常小的纤颤电位轻收缩时 短时程、低波幅 多相运动单位电位大力收缩 早期募集现象或正常募集相,轴索损害病程和神经电生理改变的关系,检测结果正常应注意的几种情况,受试者确实无神经肌肉疾病神经或肌肉疾病较轻，尚处于正常范围内测定项目选择不妥或病变较复杂测定时选择的解剖结构不当明确
7、的神经、肌肉疾病，但处于急性期、早期或稳定期,重复神经电刺激,是指以一定的频率超强重复刺激运动神经干，在其支配的肌肉记录运动反应即复合肌肉动 作电位，然后观察波幅的变化程度。诊断神经肌肉接头部位病变的特征性手段根据刺激频率分为低频（1-5Hz）和高频RNS(10-30Hz),重复神经电刺激,RNS结果分析,低频刺激：观察第4或5波与第1波的波幅下降的百分比波幅下降15%及其以上为波幅递减意义：诊断突触后膜病变,RNS结果分析,高频刺激：计算最后1个波较第1个波的波幅升高的百分比 波幅升高100%以上为波幅递增 波幅下降30%以上为波幅递减意义：诊断突触前膜病变,RNS测定的影响因素,温度胆碱酯
8、酶抑制剂刺激的强度记录电极的位置及固定常用的检测神经：面神经、腋神经、尺神经、副神经,RNS测定的临床意义,重症肌无力：（突触后膜病变）低频、高频刺激波幅均递减，前者更明显。Lambert-Eaton综合征：（突触前膜病变）低频刺激波幅递减，高频刺激波幅明显递增。,脑诱发电位,第二部分脑诱发电位,概念：是中枢神经系统在感受体内外各种特异性刺激所产生的生物电活动。内容：躯体感觉诱发电位（SSEP）脑干听觉诱发电位（BAEP）视觉诱发电位（VEP）磁刺激运动诱发电位（MEP）事件相关电位（P300）,向上-N波，向下-P波电位的命名 电位出现的顺序：BAEP的I-V波；极性+出现的顺序：P1、N1
9、、P2、N2；极性+平均潜伏期：N75、P100、N145、P14、N20等。,诱发电位的极性和命名,P,N,躯体感觉诱发电位（SEP）,躯体感觉诱发电位,概念 是指刺激肢体末端粗大感觉纤维，在躯体感觉上行通路不同部位记录的电位，主要反映周围神经、脊髓后束和有关神经核、脑干、丘脑、丘脑放射及皮层感觉区的功能。,上肢体感诱发电位,1.方法和波形辨认刺激：腕部正中神经记录：对侧顶点(C3或C4)、7、同侧Erbs点波形辨认：Erbs：9（臂丛电位）C7：11，12（颈髓后索，颈髓后角突触后电位）顶（头参考）：14,20,25,35,(Cz：Cz后2-2.5cm，C3：Cz旁开7cm),1.方法和波
10、形辨认刺激：踝部胫后神经记录：Cz、12、Glut、腘窝波形辨认腘窝：912：22Cz：P40，N45,下肢体感诱发电位,SEP异常的判断标准,潜伏期平均值+3SD波幅明显降低伴波形分化不良波形消失,SEP的影响因素,年龄性别温度身高,周围神经病脊髓后索病变脊髓监护：手术：发现临床下病灶脑死亡：较BAEP更有意义,SEP临床应用（感觉通路病变）,第二节听觉脑干诱发电位,概念 听觉脑干诱发电位（BAEP）是指经耳机传出的声音刺激听神经传导通路在头顶记录的电位。,第二节听觉脑干诱发电位,检测方法：刺激强度：主观听阈+70dB短声(click)；频率：1030c/s刺激方式：单耳，对侧白噪音掩盖；每
11、侧重复次记录电极：Cz，参考：乳突或耳垂,I：听神经的颅外段II：A.耳蜗核；B.听神经颅内段；C.III：上橄榄核IV：外侧丘系腹侧核群 V：与外丘系及下丘的中央核有关,各波的起源,各波潜伏期延长平均值+3SD波间期延长平均值+3SD波形消失波幅I/V值200%,BAEP异常判断标准,年龄性别注：BAEP不受麻醉镇静药、睡眠觉醒和注意力集中程度的影响。,BAEP的影响因素,客观评价听力桥脑小脑角肿瘤多发性硬化昏迷和脑死亡的判断：昏迷：通常BAEP是正常的，脑干结构破坏时BAEP才有变化 脑死亡：BAEP消失，早期可能有I波手术监护：桥脑小脑角肿瘤手术避免听神经不必要损害,BAEP临床应用,第
12、三节 视觉诱发电位（VEP）,概念 是经头皮记录的枕叶皮层对视觉刺激产生的电活动。检测方法 光线较暗条件下进行 粗测视力并矫正 常用方法：黑白棋盘格翻转刺激VEP、闪光刺激VEP 记录电极置于：O1、O2、Oz 参考电极：Cz,波形命名：极性+潜伏期（N75、P100、N145）波形辨认及正常值：由三相复合波组成异常：潜伏期MSD；波幅3V；波形分化不良或消失,VEP波形辨认及正常值,视力性别年龄,VEP影响因素,视通路的损害MS特别是视神经脊髓炎,VEP临床应用,瞬目反射是一种脑干反射，近似于角膜反射。刺激一侧三叉神经，同侧眼轮匝肌引出潜伏期短，波形简单的R1波，双侧引出潜伏期较长，波形相对
13、复杂的R2波。R1通路：三叉神经三叉神经主核面神经核面神经R2通路：三叉神经脑桥三叉神经脊束延髓同侧和 对侧的中间神经元同侧和对侧面神经核面神经,瞬目反射,异常判断标准：潜伏期延长、波幅下降、波形消失、侧间差临床意义：三叉神经、面神经、脑干的病变,瞬目反射,定位诊断的解剖学基础,（1）前角细胞病变：仅表现为相应节段支配的肌肉EMG异常和（或）运动传导异常。（2）感觉纤维的中枢传入部分受损后存在感觉障碍，但EMG和周围神经感觉传导速度正常。,脊髓病变,（1）前根受损：表现为节段性分布的运动功能障碍，EMG可见相应支配区肌肉神经源性损害和（或）运动神经传导异常。相应节段棘旁肌EMG也可以异常，与神
14、经丛病变不同。（2）后根损害：有根性分布的感觉障碍，但感觉神经传导速度测定一般正常。（3）神经根损害特点 一般为单侧，并以某一个或两个神经根为主。,神经根病变,神经丛：一般为单侧受累（1）相应神经所支配的肌群EMG异常（2）神经丛感觉纤维处于后根感觉神经节远端，因此病变时感觉传导异常，与根性病变不同。,神经丛病变,（1）多发性周围神经病（2）多发性单神经病（3）单神经病,周围神经病变,神经肌肉接头:病变时近端肌肉受累明显（1）突触后膜病变：RNS表现为低频刺激波幅递减。（2）突触前膜病变：RNS表现为高频刺激波幅递增。,神经肌肉接头病变,（1）近端受累为主（2）EMG检测结果为肌源性损害，而N
15、CV通常正常。（3）肌源性损害合并神经源性损害时应主要除外结缔组织病、包涵体肌炎、遗传代谢性疾病、副肿瘤综合征等。,肌肉病变,3,4,MCV,SCV,F,RNS,SEP,H,怎样进行肌电图检查？,A、周围神经卡压症必查：MCV、SCV、F波、EMGB、多发性周围神经病必查：MCV、SCV、F波、上下肢EMGC、运动神经元病必查：EMG（+胸段肌）、MCV、SCV、F波,检查项目的选择,D、脊髓变性病（视神经脊髓炎、特发性脊髓炎、蛛网膜下腔炎等）必查：常规肌电图、MCV、SCV、SEP下肢。E、多发性硬化必查：常规肌电图、MCV、SCV、SEP下肢、视觉、听觉诱发电位。,检查项目的选择,F、脑干
16、病变必查：面肌肌电图、面神经MCV、听觉诱发电位、SEP下肢、视觉诱发电位、瞬目反射。G、脑出血与脑梗塞必查：SEP上肢、SEP下肢、听觉诱发电位、视觉诱发电位。,检查项目的选择,H、重症肌无力必查：常规肌电图、重复电刺激、MCV、SCV。I、进行性肌营养不良必查：常规肌电图、MCV、SCV。,检查项目的选择,J、周期性麻痹必查：常规肌电图、MCV、SCV、重复电刺激。K、面瘫必查：面肌肌电图、面神经MCV、瞬目反射。,检查项目的选择,病例分析,病史,患者于一年前骑车时摔伤右肩，出现右手无力、肌肉萎缩，曾于外院就诊，经治疗症状无改善。颈部MRI示：C4/C6椎间盘突出，椎管狭窄。半年前，左手亦
17、觉无力，症状渐加重，且有时感四肢肌肉有自发性跳动。近3个月来自觉四肢无力、行走困难、语言含糊、吞咽困难。遂来我院就诊。,体格检查,神清，体格检查合作，言语含糊，伸舌居中，活动欠灵活，舌体萎缩，可见舌肌颤动。颈软，无抵抗。四肢远端肌肉萎缩，肌力3级，近端肌肉萎缩，肌力4级，肌张力增高，活动严重受限。四肢皮肤痛触觉无明显减退。四肢腱反射亢进，双上肢Hoffman征阳性。双下肢可引出踝阵挛。巴彬斯基征阳性。,肌电图结果,EMG:四肢所检肌及胸锁乳突肌、舌肌、胸椎旁肌均可见自发电活动。轻收缩时可见宽时限、高波幅的巨大运动单位电位，大力收缩时运动单位电位数目减少，募集差，呈单纯相，以四肢远端明显。MNCV:四肢部分所检神经MCV正常或轻度减慢，波幅降低。SNCV:四肢所检神经SCV正常、波幅均正常。F波：F波潜伏期延长、出现率下降。,结论,运动神经元病（肌萎缩侧索硬化可能）,小结,重视病变随时间演变的过程，必须动态分析不同阶段的电生理特点，对某些疾病要随诊检查。电生理结果的解释必须与临床结合，方能得出有价值的结论。每个患者临床各不相同，各有特点，检查应有针对性。,谢谢大家,
