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1、儿科气道维护,中山大学附属第三医院秦秀群,小儿什么疾病门诊量最多？小儿什么疾病住院量最多？,儿科门诊：呼吸道感染占39%-65%儿科住院：肺炎占25-65%（首位）,目的,呼吸系统疾病是儿童特别是婴幼儿的主要死亡原因之一随着呼吸支持技术如CPAP、呼吸机等的应用，使得呼吸系统疾病抢救成功率明显提高，而气道管理对抢救的成败起着至关重要的作用,主要内容,儿童呼吸道解剖特点一般呼吸道疾病儿童气道护理NCPAP儿童气道护理人工气道儿童气道护理肺出血儿童气道护理,呼吸系统解剖,上呼吸道 鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉部；下呼吸道 气管、支气管、毛细支气 管、呼吸性毛细支气管、肺泡管和肺泡。,环状软骨为分
2、界,呼吸系统解剖-上呼吸道,上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌和喉,调温，加湿，清除异物。起到保护下呼吸道作用,呼吸系统解剖-下呼吸道,下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、肺泡管和肺泡,气管软骨：具有支架作用，具有弹性，使管腔保持开放状态，维持呼吸功能的正常进行。肺：主要起气体交换功能,呼吸系统解剖,儿童呼吸系统解剖特点,上呼吸道婴幼儿鼻腔比成人短、无鼻毛、粘膜柔嫩、毛细血管丰富，感染后充血水肿明显，鼻腔易堵塞而致呼吸、吸吮困难副鼻窦尚为完全发育：蝶窦初出时即存在，但3-5岁后才具生理功能，额窦2-3岁时出现，12-13岁才发育，由于鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口相对大，故急性鼻炎常累及鼻
3、窦，易发生鼻窦炎咽部狭窄,垂直,喉软骨发育差,喉部呈漏斗型,淋巴组织丰富。咽后壁组织疏松，当其淋巴组织感染后可致咽后壁脓肿，易发生窒息。咽鼓管宽、直、短，呈水平位，易患中耳炎喉：较成人窄，呈漏斗形，喉软骨柔软，粘膜柔嫩富于血管和淋巴组织，轻微炎症后易引起声音嘶哑和呼吸困难。,易患急性鼻窦炎或鼻塞易患中耳炎、鼓膜内陷影响听力、先天性喉喘鸣反复的上呼吸道感染并发下呼吸道感染鼻泪管阻塞、结膜充血,临 床 表现,下呼吸道,气管位置较高 右侧支气管短粗较直 分叉于第3胸椎水平 左侧支气管细长 气管、支气管相对狭窄 软骨柔软 呼吸肌发育差，缺乏弹力组织,临 床 表现,气道异物多发生于右侧 上呼吸道感染蔓延
4、至下呼吸道，发生间质性肺炎、肺气肿或 肺不张、肺下部坠积性肺炎；支气管肺炎时常发生缺氧征,胸廓短 桶状胸膈肌高 心脏横位呼吸肌不发达 肺通气换气功能差 易缺氧，CO2潴留纵膈相对大 胸腔疾病纵膈移位,其 他 特 点,小儿的胸膜对炎症的局限性能力差，易感染扩散并积液、粘连。支气管炎、肺炎、胸腔疾病等，易发生呼吸衰竭和心力衰竭,临 床 表 现,小儿呼吸功能的主要生理特点,肺活量 呼吸潜在力差 潮气量 年龄越小，潮气量越小 气道阻力 小儿气道阻力大 每分钟通气量 按体表面积计算与成人相似 功能残气量 肺体积与肺弹性回缩力有关 气体弥散量 小儿肺毛细血管总面积小，气体弥散量小,呼吸道免疫特点,纤毛运动
5、差咳嗽反射差免疫球蛋白含量低肺泡巨噬细胞功能不足,解剖特点,生理特点,免疫特点,呼吸道感染机会多一旦感染、病情较重,一般儿童气道维护,保持适宜的环境温度和湿度保持气道通畅 物理疗法：翻身拍背、体位引流、作业疗法合理吸痰体位,适宜的温湿度,低温空气吸入，呼吸道分泌物明显减少，痰液变为干稠。有人做过试验：如室温l0时，空气含水量仅为体温37时含水量的025，即机体吸入l0的空气时，其呼气的含水量为吸气含水量的4倍。过于干燥可致呼吸道分泌物干稠，粘膜炎症，分泌腺堵塞，气道粘膜纤毛功能受损。湿度过高，容易继发感染,环境温湿度的控制,确保气道通畅 1、手法与体位,确保气道通畅2、口咽管,确保气道通畅 3
6、、建立人工气道,对病人的影响 1、人工气道的建立削弱了正常的气道防 御微生物进入下呼吸道的机制 2、人工气道的存在使得咳嗽的效率下降 3、人工气道的存在影响了病人的交流能力,物理疗法,翻身拍背：采用空心手掌或叩击器（面罩）,物理疗法,作业疗法：震动原理，协助排痰（机械、人工）患儿先平卧位，将一手上提拉直至水平位，另一手掌中空置胸前震动，顺各肺叶的解剖位置（左二右三），用一公斤的力、60次/分的频率，向大气管方向震动，每个肺叶一分钟，共5分钟。俯卧位：臀部抬高30度，将枕头置髋部，震完后再用手轻拍，完成后予吸痰，并听诊肺部痰音情况。,合理吸痰,非人工气道时，采用吸痰管吸痰一般只能吸出口咽部的痰，
7、吸痰管插入长度不宜过深，避免过深引起迷走神经兴奋造成呼吸、心跳骤停。频繁吸痰可能还会引起气道粘膜损伤或感染，因此，如患儿痰液不多时，可采用吸球吸痰。,体位引流,手法：五指并拢、屈曲成勺状。扣击时采用腕关节运动。每天作体位引流4次(早、中、晚、睡前)，每次扣击5分钟。,体位：右肺：取右侧稍抬的左侧卧位，身体向头端下倾14度。左肺：同右肺，但作左侧稍抬的右侧卧位。,使用CPAP儿童的气道护理,使用CPAP儿童的气道护理,选择合适的鼻塞和婴儿帽,使用CPAP儿童的气道护理,体位保持各管道通畅湿化装置的调节,温度37湿度100 含水量44mg/L,吸入气湿化 正常的湿化机制,吸入气体湿化的重要性,何时
8、需要将吸入气体湿化 氧疗、无创通气、人工气道鼻插管、口插管、气管切开 吸入气体湿化不充分的后果,气道湿化的重要性,气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,痰（血）痂,湿化的实现,湿化器(加热 非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注,雾化,加热湿化器,将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。,非加热湿化器,雾化加湿,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入
9、气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。,热湿交换器(人工鼻),通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。,不适于痰多粘或气道有出血的病人,使用CPAP儿童的气道护理,鼻中膈的保护,人工气道儿童的气道维护,气管插管气管切开,体位,仰卧位，可于颈肩部垫一小枕，颈部适度仰伸，开放气道。人工气道时要经常改变体位，利于痰液的引流。研究发现，气管插管行机械通气的ARDS患者从仰卧位至侧卧位，可以提高PaO2达15-50mmHg。
10、,机械通气,保持气管插管在正确的位置,固定牢固观察患儿两侧胸廓运动和呼吸音是否对称，强弱是否相等，严格交接班气管插入深度烦躁患儿予适当约束,机械通气,保持各管道回路通畅,防止管道脱落、压迫、扭曲及时倾倒回路中积留的液体以免积液逆流入气道。,机械通气,适宜的气道湿化,湿化液：0.9氯化钠 0.45氯化钠,09氯化钠进入支气管内水分蒸发快，溶质沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，不利于气体交换,045氯化钠吸人后在气道再浓缩，使之接近等渗状态，对气道无刺激作用,问题：高渗盐水能否用于湿化？,适宜的气道湿化,湿化适度标准湿化不足：病儿咳嗽加剧、烦躁不安，缺氧加重，痰液粘稠，肺部出现于哕音
11、，眼结膜充血水肿。湿化过度：病儿呼吸急促，痰液稀薄且量多，则提示湿化过度。,气道湿化,传统方法 有学者建议：吸痰前禁止采用生理盐水或其他液体冲洗肺 部，可采用其他措施稀释痰液，如呼吸道加湿 及雾化器、采用化痰药物等。,吸痰前湿化液气道内滴入,吸痰前冲洗肺部会把气管内壁的生物膜(包括口腔分泌及细菌）冲进肺部,正确吸痰吸痰管,气管导管内径，选用合适的吸痰管，其外径不超过导管内径的12，一般选用5F、6F、8F一次性吸痰管，若吸痰管过粗，产生吸引负压过大，造成肺内负压，而使肺泡陷闭；过细则使吸痰不畅。,正确吸痰吸痰方法,传统方法有学者提出,遇到阻力后上提吸痰压力,动物实验证明,气管插管内带负压吸引插
12、入长度避免痰液下行引起感染,减轻气道损伤避免痰液下行,正确吸痰吸痰时机,根据患儿病情选择吸痰时机：听诊双肺痰鸣音、面色、SPO2、气道压力、有无烦躁避免机械重复的定时吸痰吸痰前给予物理疗法：物理疗法时保持气道通畅，头、颈、肩在同一条直线上。发现SPO2下降，面色改变，立即停止物理疗法。,正确吸痰吸痰前后给氧,在吸痰前给病人吸入高浓度氧12 min，增加病人体内的氧贮备，提高了机体对缺氧的耐受性，从而减轻了吸痰时病人的不适反应 吸痰完毕再予高浓度氧吸入23 min，以恢复病人在吸痰过程中氧的消耗，恢复体内的氧储备,正确吸痰密闭式吸痰,不需脱开呼吸机或停止机械通气 保持吸痰时的通气及吸氧浓度，最大
13、限度减少气道内压力的变化，避免和减少肺泡萎陷 动脉血氧影响较小，能有效预防吸痰引起的低氧血症降低呼吸道感染发生率,气囊护理,常规：4-6小时放气1次，每次5-10分钟,气囊压力与容积曲线,气囊测压表图片,建议：气管插管气囊压力应维持在20cmH2O以上，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。,气囊充放气护理,放气前要不要吸痰？,概念(Ventilator-associated pneumonia，VAP)国外报道VAP的发生率8%70%严纯雪等报道VAP发生率为40.56%(73/180)董力杰等报道VAP的发生率为71.1%（64/90），其中3天感染率为35.7%（10/28），3天为87%
14、（54/62）因此，机械通气的时间越长，发生VAP的机率就越大。,呼吸机相关性肺炎,VAP主要原因,儿童气道解剖特点儿童免疫力低下，自身防御能力差呼吸机管道、湿化罐、复苏器等消毒不严医护人员手交叉感染不规范吸痰抗生素的滥用导致菌群失调仰卧位易返流误吸,一般防护仪器防护操作防护其他防护,VAP防护,VAP防护一般防护,医护人员严格 洗手。在检查 患儿前及护理 操作前，必须 洗手或用快速 消毒液消毒。,VAP防护一般防护,病房严格消毒：空气消毒机、中央净化系统抬高床头：抬高床头30-45度。研究表明，抬高床头30-45度的患者确诊VAP的占5%，而床头平放患者确诊VAP的占23%（P=0.003)
15、。体位：定时（每2小时）翻身，可肺部增加引流，降低VAP的发生率。口腔护理：及时清除口腔内分泌物，减少分泌物淤积和微生物定植,VAP防护仪器防护,呼吸管道的消毒和更换,某院报道绿脓杆菌检出率：吸痰器50%、呼吸器管道25%、呼吸器湿化瓶液16.7%。并且检验分析这些菌株与机械通气患儿外源性感染菌株为相同克隆。,作者 诊断方法 病例数 肺炎发生率 P值 48 h更换 7 d更换 不更换Dreyfuss PSB 63 31.4%28.6%0.80Hess 临床 3423 9.6%8.6%0.51Kollef 临床 300 24.5%28.8%0.11 Long 临床 447 9.4%9.9%0.9
16、0,VAP防护呼吸机管道的更换,VAP防护仪器防护,凝聚液,提示高定植率的凝聚液是VAP的重要危险因素。因此，必须及时倾倒凝聚液，防止返流,研究证明：凝聚液形成速平均30ml/h，24h后细菌浓度达2105菌落形成单位/ml，病菌通常与痰培养的一致。,时间 定值率 2h 33%12h 64%24h 80%,VAP防护操作防护,无菌吸痰气管导管气囊周围分泌物的的淤积和下坠，使细菌极易进入支气管和肺内。推荐密闭式吸痰,缩短机械通气时间合理使用抗生素支持疗法,VAP防护其他防护,拔管时的气道维护,拔管前静脉用药，常用地塞米松，阿托品静脉推注，以减少喉头水肿和减少黏液分泌 吸净导管内分泌物和咽喉部的分
17、泌物后，一边吸引一边随同气管导管拔出 拔管后根据病情选择适当的吸氧方式，密切观察患儿的呼吸及面色情况,肺出血的气道护理,需根据患儿出血量的多少，做到及时有效地清理呼吸道 向气管内滴入110 000肾上腺素，滴入05-10 ml次，滴药前先吸引导管内的血液，滴药后接呼吸机通气，5-10 min后再吸引余液，保持气道通畅 出血量多时，需连续不断滴药吸引，以达到冲洗气道保持畅通的目的 出血量少时，根据患儿的病情，肺部啰音多少，血氧饱和度，病人面色情况，逐渐延长滴药间隔时间及吸引次数，以减少不适和损伤 肺出血时，不宜给患儿做翻身拍背，以免加重出血,总结,儿童呼吸道解剖特点一般呼吸道疾病儿童气道护理NCPAP儿童气道护理人工气道儿童气道护理呼吸机相关性肺炎,Thanks,问答题：,婴幼儿下呼吸道解剖特点及临床表现？人工气道患儿如何正确吸痰？,
