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1、第28章作用于血液及造血器官的药物主要内容：抗凝血药 抗血小板药 纤维蛋白溶解药 促凝血药和止血药 抗贫血药 造血生长因子 血容量扩充剂,凝血过程：,内源性凝血系统 a a 外源性凝血系统 TPL a Ca2+PL Ca2+PL TPL a Ca2+PL 纤维蛋白原 a 纤维蛋白 a,纤溶系统,纤溶酶原血液激活物尿激酶链激酶 纤溶酶 凝血酶 降解产物 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物,第一节 抗凝血药（Anticoagulants）,肝素（heparin）肝素为直链粘多糖，带有大量负电核，呈强酸性；药用肝素是从猪小肠和牛肺中提取。抗凝血作用特点：快，强，体内、外均有抗凝作用，口服无效，避
2、免im，可皮下和静脉给药。抗凝作用点：强化或激活抗凝血酶(AT-)，肝素使 AT 灭活a、a、因子的作用千倍以上；抗血小板：大分子量肝素可减少血小板的粘附性和聚集性；小分子量肝素促进血管内皮释放纤溶酶原活化因子；降血脂：促使脂蛋白酶从组织释放。,凝血酶：AT-是2球蛋白，是血浆含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂，可结合并抑制a、a、a、a、a,临床用途,血栓栓塞性疾病,防止血栓形成和扩大：如深静脉血栓、肺栓塞、脑梗死、急性心肌梗塞等DIC：早期使用，可防止微血栓形成，改善重要脏器供血，避免凝血因子的耗竭而继发的出血其他用途：体外循环、器官移植、断肢再植、心血管手术、心导管检查、血液透析以及血液标本的抗凝
3、等,不良反应,自发性出血：粘膜出血、关节腔积血及伤口出血等 处理：停用肝素，缓慢iv鱼精蛋白(protamine，带大量阳性精氨酸残基，呈强碱性,1 mg可中和100u肝素)预防：测凝血时间，20min减量，30min停药过敏反应：偶可致皮疹、哮喘、发热等其他反应：短暂血小板减少症(血小板聚集所致)。久用可致骨质疏松症、自发性骨折：防碍骨骼修复所致；孕妇致早产和胎儿死亡。,禁忌症,肝肾功能不全出血倾向溃疡病血小板减少症严重高血压孕妇及产后等,香豆素类,药物有：双香豆素（dicoumarol）华法令(warfarin*，苄丙酮香豆素)醋硝香豆素（acenocoumarol新抗凝）抗凝血作用特点：
4、体内抗凝，体外不抗凝；可以口服，吸收完全；抗凝作用缓慢、温和、持久。,抗凝血作用点：对抗Vit K,临床用途,血栓栓塞性疾病：可防止血栓形成与发展，也可作为心肌梗死的辅助治疗优点：可口服、维时长缺点：奏效慢、作用过于持久预防术后血栓形成：关节固定术、人工换瓣术等术后应用可防止静脉血栓形成开始与肝素同用，1-3d后停用肝素,不良反应,自发性出血：过量时易发生处理：立即停药大量Vit K 对抗；必要时应输新鲜血浆或全血预防：监测凝血酶原时间，调整剂量使其维持在25-30秒(正常12秒)胎儿畸形：透过胎盘屏障，也可致致死性胎儿出血禁忌症同肝素,药物相互作用,加强本药作用：食物中VitK或应用广谱抗生
5、素体内VitK阿司匹林等抑制血小板竞争与血浆蛋白相结合：水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等抑制肝药酶；水扬酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等减弱本药作用：诱导肝药酶：巴比妥类、苯妥英钠口服避孕药：其促凝作用会本类药效,肝素与香豆素类的比较,有效,第二节 抗血小板药,血小板的功能：粘附、聚集与分泌功能血小板参与止血和凝血过程形成血栓，并与冠状动脉狭窄引起的急性心肌缺血有关；活化的血小板释放多种血管活性因子、细胞因子和生长因子。抗血小板药物影响血小板功能，产生作用。,乙酸水杨酸（Aspirin，阿司匹林）,作用点：抑制环加氧酶，减少TXA2,抑制血小板的聚集。应用：防治心、脑血栓及血栓栓塞性疾
6、病效果：应用3个月能使不稳定心绞痛发生急性心肌梗塞48%、死亡率51%用法：75 mg/d,双嘧达莫(dipyridamole,潘生丁),作用特点：抗血小板聚集血小板磷酸二酯酶，使cAMP降解血管内皮及RBC对腺苷的摄取，血浆腺苷浓度并激活腺苷环化酶，使cAMP 增强内源性前列环素活性轻度血小板PG合成酶，使TXA2生成扩张冠状动脉：腺苷是调节冠脉血流的重要物质，双嘧达莫具增强腺苷的作用，因而能扩冠、促进冠脉循环,临床用途,血栓栓塞性疾病：单用作用弱，与阿司匹林合用疗效较好；与华法林合用可防治心脏瓣膜置换术后血栓形成缺血性心脏病：长期应用可防止病情发展，但有产生冠脉“窃流”的可能 其它药物 噻
7、氯匹啶，前列环素等，（自学）,第三节 纤维蛋白溶解药,纤溶酶原血液激活物尿激酶链激酶 纤溶酶 凝血酶 降解产物 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物,链激酶（Streptokinase）尿激酶（Urokinase）,作用：促纤溶酶原纤溶酶溶解纤维蛋白应用：急性心肌梗塞、深静脉血栓、肺栓塞、腿底血管栓塞、6 h内应用效果最好,不良反应,出血（溶解生理性的纤维蛋白）链激酶可致过敏反应,禁忌症,有出血倾向，胃、十二指肠溃疡、分娩未满4周、严重溶血、癌症患者有出血倾向、胃、十二指肠溃疡、分娩未满4周、严重溶血、癌症患者,来源：内源性t-PA由血管内皮产生，已能用DNA重组技术制备特点：对循环中纤溶酶
8、原作用很弱，对与纤维蛋白结合的纤溶酶原作用则强数百倍。t1/2为3 min应用：急性心肌梗塞，iv drip不良反应：过量也引起出血,组织纤溶酶原激活因子（Tissue Plasminogen Actiator t-PA）,第四节 促凝血药,维生素K（VitK）天然：植物中存在的K1，脂溶肠道细菌合成、腐败鱼粉提取的K2，脂溶人工合成：K3、K4，水溶,作用点：作为羧化酶的辅酶，参与肝内凝血因子、的合成；促使上述因子的谷氨酸残基-羧化，这些因子只有被羧化后才具有凝血活性。临床适用于VitK缺乏者，如吸收：胆道梗阻、胆瘘来源：新生儿出血，长期用广谱抗生素竞争性拮抗剂双香豆素类、敌鼠钠过量胆道蛔虫
9、症（胆道解痉）,不良反应,胃肠反应：Vit K3、Vit K4刺激性强，引起恶心、呕吐溶血性贫血：较大剂量Vit K3、Vit K4可致新生儿、早产儿溶血性贫血、高胆红素血症及黄疸。G-6-PD缺乏者可诱发急性溶贫，肝功能不良者慎用其它：Vit K1静脉注射太快可致面部潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱，故宜肌注，如静注宜慢(5 mg/min),抗纤维蛋白溶解剂（Antifibrinolyin）,氨甲苯酸与氨甲环酸（P-aminomethylbenzoc Acid,PAMBA及Transamic Acid,AMCHA）作用：竞争性抑制纤溶酶激活因子，使纤溶酶原不能变成纤溶酶。高浓度，直接抑制纤溶酶活性
10、,临床用途,纤溶亢进所致的各种出血：如子宫、卵巢、肝、肾、肺、胰、肾上腺、甲状腺、前列腺等手术后出血链激酶、尿激酶过量所致出血：拮抗药 不良反应 过量可致血栓形成，诱发心肌梗死,第五节 抗贫血药,贫血：循环血液中RBC与Hb正常称为贫血分类：1.缺铁性贫血：补Fe2.巨幼红细胞性贫血：营养性：VitB12、叶酸 恶性贫血：VitB123.再障：骨髓造血功能抑制,铁剂,需要量：成人需铁1mg/d，一般饮食足够缺铁见于：急、慢性失血;需要量超过摄入量(妊娠,儿童等);胃肠道吸收功能不良常用补铁制剂：硫酸亚铁(ferrous sulfate)葡萄糖酸亚铁(ferrous gluconate)枸橼酸铁
11、胺:三价铁，吸收差，但可制成糖浆剂,影响铁剂吸收因素吸收部位：十二指肠和空肠吸收方式：Fe3+必须转为Fe2+吸收,作用及用途,铁为血红蛋白、肌红蛋白的主要组成成分，也是某些酶的组成成分铁剂用于各种原因引起的缺铁性贫血制剂选择口服：硫酸亚铁：最常用，吸收率高，价廉，不良反应少；枸橼酸铁胺：无刺激性，但不易吸收，适用于儿童或不能吞服片剂的病人注射：右旋糖酐铁、山梨醇铁等。但是：此种用法不良反应多且严重，必须严格掌握适应症,仅限于少数严重贫血又不能口服者,不良反应,胃肠反应：胃肠刺激症状，宜饭后服；便秘、黑便急性中毒：小儿误服1g以上可致坏死性胃肠炎、血性腹水、休克、呼吸困难。急救：磷酸盐或碳酸盐
12、溶液洗胃，并以特效解毒剂去铁胺(deferoxamine)注入胃内结合残存的铁。注意：勿让小儿误食中毒,叶酸(folic acid),药理作用 合成酶 还原酶叶酸-二氢叶酸-四氢叶酸四氢叶酸作为一碳单位传递体，传递一碳单位，参与多种生化代谢；叶酸缺乏，dTMP的合成受阻，DNA合成障碍，蛋白质合成也受影响，血细胞发育停滞，造成巨幼红细胞性贫血；其他增殖迅速的组织（消化道）细胞增生受抑制，出现舌炎、腹泻等症状,临床应用,巨幼细胞性贫血:营养不良或妊娠、婴儿期：叶酸为主，辅以Vit B12(促进四氢叶酸的循环利用)甲氨喋啶、乙胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶等叶酸拮抗药所致巨幼红贫血：甲酰四氢叶酸钙恶性贫血：
13、Vit B12缺乏所致的贫血，大剂量叶酸可改善血象，但不能改善神经症状预防神经管畸形：怀孕前后服用叶酸可预防脊柱裂和无脑儿等畸形的出现,维生素B12,一类含钴的维生素，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。人体本身不能合成，完全依赖食物，且B12必须与胃壁细胞分泌的内因子结合才能避免被破坏并促进吸收 Vit B12缺乏主要见于：肠道吸收不良：缺乏内因子、肠粘膜吸收功能障碍机体需要量增加,药理作用,为细胞成熟和维持神经组织髓鞘完整所必需 1.促进四氢叶酸的循环利用 甲基B12同型半胱氨酸-甲硫氨酸（5-甲基四氢叶酸-四氢叶酸）2.维持有鞘神经纤维功能 5-脱氧腺苷B12甲基丙二酰CoA-琥珀酰CoA
14、,临床用途,恶性贫血巨幼红细胞性贫血：与叶酸合用神经系统等疾病的辅助治疗：如多发性神经根炎、坐骨神经痛、神经萎缩等 不良反应少数患者可能发生过敏,第六章 造血生长因子,红细胞生成素（erythropoietin,EPO）1.由肾脏近曲小管管周细胞产生的一种糖蛋白，临床应用的是重组人红细胞生成素；2.与红系干细胞表面受体结合细胞内磷酸化及Ca2+红细胞增生和成熟，并促使网织细胞从骨髓中释出。3.静注或皮下注射，治疗慢性肾性贫血；化疗、艾滋病药物引起的贫血。4.不良反应：血压升高；血凝增强；局部皮肤反应及关节痛。,粒细胞集落刺激因子（G-CSF）,1.由血管内皮细胞、单核细胞和成纤维细胞合成的糖蛋
15、白；2.药用的是由大肠杆菌产生的重组人G-CSF非格司亭；3.刺激、促使中性粒细胞成熟，从骨髓释出，增强趋化和吞噬功能；对巨噬、巨核细胞影响小；4.用于粒细胞缺乏症，包括骨髓移植、化疗引起，及骨髓发育不良或骨髓损害引起；5.可产生轻、中度骨痛，及局部反应。,粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）,1.药用的是从酵母菌产生的重组人GM-CSF；2.刺激粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和巨核细胞集落形成和增生；对红细胞增生也有影响；3.用于骨髓移植、化疗、骨髓造血不良、再障或艾滋病有关粒细胞缺乏症；4.引起骨痛、流感样症状、发热、腹泻及呼吸困难等不良反应。,第七节 血容量扩张剂,右旋糖酐（Dext
16、ran）为葡萄糖聚合物，有中、低小分子量的制剂作用：1血容量：iv血浆胶体渗透压血容量2改善微循环，防止血栓形成：低分子、小分子制剂能抑制血小板、RBC聚集，血粘滞性，抑凝血因子3渗透性利尿,临床应用,防治低血容量性休克：失血、创伤、烧伤等所致防治血栓性疾病：治疗脑梗死、心肌梗死、心绞痛、血栓闭塞性脉管炎以及术后防血栓形成；右旋糖酐40、右旋糖酐10能改善微循环，增加组织灌注，防止DIC和血栓形成防治急性肾衰竭：防治休克后的尿量剧减或无尿，右旋糖酐40、右旋糖酐10,不良反应,过敏反应：偶见发热、寒战、胸闷、呼吸困难，严重者致过敏性休克皮试！iv drop应缓慢凝血障碍和出血：超过1000ml时少数患者可出现凝血障碍，可用抗纤维蛋白药对抗 禁忌症 血小板减少、出血性疾病；心功能不全，肝、肾病者慎用,思考题,比较肝素和华法林的药理作用机理、临床用途、不良反应及过量解救方面有何异同试述vit K的作用及临床用途。纤维蛋白溶解药主要有哪些？简述其机理及临床应用、不良反应。抗贫血药主要有哪些？影响铁剂吸收的因素有哪些？,
