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1、综观单纯收缩期高血压(ISH),刘国仗北京阜外医院 2010-07,老年高血压主要为ISH,SBP而不是DBP随年龄增长持续升高,随着年龄的增长，SBP持续升高，而DBP呈降低趋势，SBP呈线性升高，DBP较平稳升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降,mmHg,y,主动脉弹性好的重要意义,弹性好主动脉易扩张、缓冲了心脏收缩时主动脉压力骤然升高把动能转为势能,储于血管壁,在心室舒张时释放,势能转为动能,使主动脉回缩、推动动脉内血流持续向前,ISH高血压发病机理,主动脉弹性减退+潜在的血管收缩,小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流,舒张期主动脉回缩力减退，血流量小,增加主动脉的容积和主动脉壁张力,收缩
2、压脉压,The American Journal of Medicine,Vol 121,No 3,March 2008,老化、内皮功能障碍、RAS 与SBP,ISH病理生理表现更严重,Drugs Aging 2008;25(1):1-8,ISH的临床特点,血压：昼夜节律：双峰双谷状波动范围大晨峰现象为盐敏感性高血压、常合并靶器官损害：心室肥厚、CHD、心力衰竭肾功能不全卒中,ISH是CHD、卒中和其他CV并发症重要危险因素,ISH的CV危险与降压获益,60岁后SBP成为CV风险的预测因素 SBP 20mmHg 心血管死亡率 2倍 SBP 2 mmHg 心肌缺血死亡 7 卒中风险 10,与DB
3、P相关性最强,与SBP正相关与DBP负相关,年龄,心血管预后与收缩压和舒张压的关系,过渡期,50y,60y,Odds Ratio for CV Mortalityexperimental/reference treatment,Difference in SBP,mmHg,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,0,5,10,15,20,25,HOPE,MIDAS/NICS/VHAS,UKPDS C vs A,INSIGHT,HOT L vs H,HOT M vs H,STOP ACEIs,STOP CCBs,CAPPP,UKPDS L vs H,MRC1,MRC2,SHE
4、P,HEP,EWPHE,RCT70-80,STOP-1,PART 2/SCAT,ATMH,5,Staessen JA,et al.Cardiovascular protection and blood pressure reduction:a meta-analysis.Lancet 2001;358:130515,STONE,Syst-Eur,NORDIL,Syst-China,降低收缩压，减少心血管死亡,脉压由心脏与血管因素共同决定,血管横断面结构异常（直径和血管成分）：中膜厚度与血管僵硬度、PWV;内膜成分不影响管壁机械特性，但影响其传导途径的重要介导。,脉压增大机制（1）,脉压由心脏与
5、血管因素共同决定,脉压增大机制（2）心脏和血管轴向因素 心脏射血产生压力波以恒定速度 传导、老年高血压患者血管僵硬度，PWV，致反射波于收缩期返回，反射波形、SBP DBP,脉 压(mmHg),Framingham心脏研究30年随访脉压与心血管事件风险增加呈正相关,35-64 岁,年龄校正后的事件发生率/1000患者,0,50,40,30,20,10,女性,男性,20-39,40-49,50-59,60-69,70,65-94 岁,20-39,40-49,50-59,60-69,70,60,Am J Cardiol 2000;85:251255,巴黎前瞻性研究平均随访17年,IPC队列研究平均
6、随访13.5年,校正后的心血管死亡相对风险,脉压大的心血管死亡风险高于SBP/DBP联合升高,SBP 正常 DBP,SBP DBP,SBP DBP 正常,SBP DBP,0.5,1,2,5,0.5,1,2,5,脉压大 ISH,J Am Coll Cardiol.2000;35:673-80.,校正了年龄、总胆固醇、吸烟、糖尿病和体重指数后,P0.05,P0.05,P0.05,P=n.s,P=n.s,P=n.s,P=n.s,P0.001,治疗ISH的关键，更多降低收缩压！,荟萃分析：降压有效减少ISH患者心脑血管事件,200,1000,800,600,400,卒中事件,冠心病事件,所有CV事件,
7、总死亡,非致死性事件,死亡,发生事件的患者数,8项大型试验，平均随访3.8年,Lancet.2000;355:865872,n=15,693,所有患者基线血压174/83与对照组相比，降压治疗使血压10.9/4.1 mmHg,387,244,373,392,HYVEY研究 The HYpertension in the Very Elderly Trial,N Engl J Med 2008;358.,多中心、随机双盲、安慰剂对照研究共纳入3 845名年龄超过80岁、来自欧洲、澳大利亚、亚非等国患者计划随诊 10 500 患者-年,Cardiovascular death,Double-bli
8、nd trials,All trials,Total mortality,Double-blind trials,All trials,Major CV events,Double-blind trials,All trials,Major coronary events,Double-blind trials,All trials,Heart failure,Double-blind trials,All trials,(n=5,RR=1.14,p=0.05),(n=5,RR=1.11,p=0.42),(n=7,RR=1.14,p=0.99),(n=4,RR=0.77,p=0.03),(n=
9、6,RR=0.78,p=0.01),(n=4,RR=0.85,p=0.45),(n=6,RR=0.78,p=0.21),(n=5,RR=1.14,p=0.05),Treatment better,Control better,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,老老年患者降压治疗的Meta-analysis,Gueyffier F et al:Lancet 1999,(n=6,RR=0.61,p=0.01),(n=4,RR=0.58,p=0.01),基线特征,Fall in SBP 20mmHg and/or fall in DBP 10mmHg
10、,0,2,0.5,0.2,0.1,ITT分析：积极降压组患者显著获益 积极降压组血压控制显著优于对照组（15 mmHg/6 mmHg）,N Engl J Med 2008;358.,对照组更优,积极降压组更优,结论及其局限性,积极降压可降低超高龄者卒中死亡率和总死亡率 在降低心衰和心血管事件联合终点方面有重大收益,对SBP160mmHg者，治疗益处需进一步研究靶血压是150/80 mmHg、降得更低有否益处还需进一步证实,局限性,结论,N Engl J Med 2008;358.,研究提前结束,中国高血压患者盐摄入量较高,中国人食盐摄入量较高中国高血压四大诱因：年龄增长、体重超标、过量饮酒和食
11、盐过量 我国一般人群中盐敏感者占15%-42%；在已确诊高血压患者中则高达60%,盐敏感性高血压特点,高血压发病与食盐过多有密切关系患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重更易引起LVH、HF、卒中、肾功能不全等多有ISR，常并发DM与血脂异常等代谢性疾病，最终促发AS和冠心病对排钠与利尿药物疗效较好,高盐摄入对肾脏的影响,Ritz E,et al.Journal of Renal Nutrition,2009,19(1):6162.,肾血管阻力,肾血浆流量,致血管内皮损伤、系膜增生、肥大、膜基质及大分子积沉、致肾小球硬化,盐负载,SNS,醛固酮（ALD）致心脑血管疾病机制,对国人高盐摄入的高血
12、压者合理干预,针对性干预,1.减少钠摄入量2.增加钠排泄,措施,盐与高血压.2009:1-3.Am J Med,1980,69(5):764-758.程祖亨 译,使用增加钠排泄的药物治疗,利尿剂（氢氯噻嗪）排尿利钠，减少钠在体内的潴留,常用降压药物,ARB（厄贝沙坦）,竞争性阻滞AT1受体，抑制血管紧张素的血管收缩和醛固酮的分泌,-受体阻断剂,阻断-受体，减缓心率、抑制心肌收缩力，减少心排出量,ACEI,竞争性抑制血管紧张素转换酶，并直接减少醛固酮分泌,CCB,增加钠排出！,与钙离子通道受体结合，舒张血管,ARB与ACEI对钠的排泄作用,ARB与ACEI可通过减少醛固酮分泌增加钠排泄,Lara
13、gh J.Am J Hypertens,2001,14(2):186-94.,收缩压控制率低,Lapuerta P,LItalien G.Am J Hypertens.1999;12:92A.,降压目标（1）,JNC7：140/90mmHg 高危患者130/80mmHg2007ESH/ESC：130/80 合并肾病125/75mmHg,从07到09：治疗方案的变更,2007年ESH/ESC高血压指南据危险分层来确定降压治疗时机高危者BP为130-139/85-89mmHg时应进行药物治疗，极高危者BP为120-129/80-84mmHg即开始药物治疗降压治疗的主要目标是最大限度 降低患者心血管
14、疾病的总体风险和死亡风险降压目标:所有患者140/90mmHg高危/极高危者130/80mmHg,2009年指南更新起始药物治疗时机：尽早 在靶器官发生或出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予降压药物治疗治疗目标 对于高危/极高危的高血压患者的血压目标值给出了最佳血压窗（130139/8085mmHg）,ISH降压目标（2）,控制SBP同时保持和升高DBP减少脉压,联合治疗是提高血压达标率关键。有效干预多种升压机制，增强降压效应、延长作用时间、抵销不良反应，保护靶器官,Simplified diagram for combination therapy,Diuretics,Angiote
15、nsin-converting enzyme(ACE)inhibitors,ACCOMPLISHPROGRESSADVANCEHYVET,vs placebo,Angiotensinreceptor blockers(ARBs),Calcium channelblockers(CCBs),LIFE,SCOPE,ASCOT,INVEST,ACCOMPLISH,?,FEVER,ELSAVALUE,盐敏感性高血压特点,高血压发病与食盐过多有密切关系患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重更易引起LVH、HF、卒中、肾功能不全等多有ISR，常并发DM与血脂异常等代谢性疾病，最终促发AS和冠心病对排钠与利
16、尿药物疗效较好,使用增加钠排泄的药物治疗,利尿剂（氢氯噻嗪）排尿利钠，减少钠在体内的潴留,常用降压药物,ARB（厄贝沙坦）,竞争性阻滞AT1受体，抑制血管紧张素的血管收缩和醛固酮的分泌,-受体阻断剂,阻断-受体，减缓心率、抑制心肌收缩力，减少心排出量,ACEI,竞争性抑制血管紧张素转换酶，并直接减少醛固酮分泌,CCB,增加钠排出！,与钙离子通道受体结合，舒张血管,ISH的药物治疗,利尿剂 SHEP等试验证实疗效确切CCBs在老年人群中应用广泛长效制剂可提高依从性RAAS I单药疗效不如CCBs或利尿剂，但联用可提高疗效有独立于降压外的获益较少发生低血压 blockers 不作为单药治疗的首选（
17、除非有特殊指证）在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效耐受性和安全性方面的考虑,利尿剂应用争议降压治疗一线地位是否适合？,对利尿剂争议始终未停止导致-B质疑的RCT中，利尿剂都参与其中利尿剂和-B对糖代谢均有不良影响与耐受性差利尿剂可有效降低所有CV事件的益处不容置疑最新荟萃分析提示小剂量利尿剂可实现获益，而非高剂量 8项RCT荟萃分析显示小剂量可降低CHD危险达28%11项RCT荟萃分析显示高剂量则增加冠心病危险达1%小剂量利尿剂或与RAS抑制剂联用提高其耐受性,Cochrane Database Syst Rev.2009 Jul 8;(3):CD001841.,脉压大治疗目标,控制SB
18、P同时，要保持或 DBP治疗机制涉及降低心室射血，改 善动脉僵硬度和波形反射、不改 变平均动脉压水平，但现有降压 药并非专门针对以上机制的,降压药对脉压影响,AGII刺激胶元成分与生长因子的生成 ALD水平和动脉僵硬度有关。ARB与 ACEI可改善动脉僵硬度 高钠饮食使动脉壁厚度和基质成分、动脉顺应性。用利尿剂或减钠可逆转上述改变，但不影响动脉弹性和内径,目前治疗存在问题（1）,SBP 140-159与DBP90mmHg 是危险的,但尚无对此水平的 患者治疗获益的证据?SBP 140-159与DBP90mmHg 的患者的靶血压水平?,目前治疗存在问题(2),对ISH的DBP低时降压治疗的影响即
19、 有无 J型曲线：过分降低DBP会增加 CVD危险?由于未与新型药物作对照,CCB与利 尿剂治疗ISH是否优于其它新型药物?,小结,老年高血压主要为ISH ISH 易出现靶器官损害 ISH多为盐敏感性高血压 应积极降压与尽早达标 长效CCB、利尿剂与 RASI最有效、,THANKS,盐敏感性高血压的影响因素,年龄随年龄增加性别女性多于男性BMI肥胖者对盐更敏感遗传A-adducin基因胰岛素受体亚单位基因钠泵基因等,贺桂顺.血压盐敏感性的人群流行病学研究.硕士学位论文,基线特征,Fall in SBP 20mmHg and/or fall in DBP 10mmHg,0,2,0.5,0.2,0
20、.1,ITT分析：积极降压组患者显著获益,N Engl J Med 2008;358.,对照组更优,积极降压组更优,积极降压组血压控制显著优于对照组,对照组,中位随访期 1.8 年,15 mmHg,6 mmHg,80,100,120,140,160,180,0,1,2,3,4,5,随访(年),血压(mmHg),积极降压组,N Engl J Med 2008;358.,Combination Therapy,Several two drug combinations are suitable:DIU+ACE-IDIU+ARBDIU+CCBACE-I/ARB+CCBThe Betablocker/diuretic combination favors the development of diabetes and should be avoided.in predisposed patients.2009 Document,单纯收缩期高血压的治疗(ISH),刘国仗北京阜外医院 2010-06,
