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1、困难气道的处理,泸州医学院实习队,困难气道的定义,、困难气道，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。、困难气管插管，是经过正规训练的麻醉医师用喉镜插管时，操作在4次以上或需时10min以上者，为插管困难。、面罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和和（或）合适的通气。,困难气道的类型,根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难 根据是否存在通气困难分为：、急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发生在诱导后。、非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持
2、正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。根据术前估计分为、已经确定或者预料的困难气道。、未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。,困难气道的预测,（一）一般表现 病史，有无肥胖（体重）90%，有无颈粗短，下颌短小，门齿前突，其他病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等（二）张口度 上下门齿间的距离，正常值3.55.6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。（三）甲颏距离 头
3、部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离。成人通常大于6.5cm插管无困难，66.5cm插管可能有困难，小于6cm插管多不成功。,四）马兰帕蒂分级（Mallampati）根据患者张口伸舌后所看到的咽结构等分为4级：级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂；级：可见咽腭弓，软腭；级：只可见软腭；仅可见硬腭。约能预测50%插管困难。级和级不存在插管困难。、级可能存在插管困难。（五）寰枕关节伸展度 寰枕关节正常时，可伸展35，根据伸展度降低的程度分为4级：级伸展度无降低；级降低/；降低2/3；级完全降低；寰枕关节伸展度降低与困难插管有关。,根据寰枕关节伸展度的分级和马兰帕蒂分级，Bellhouse等提出一种预测气管
4、插管困难双因素分析表：,注：A：困难的可能性极小（可能为1%）；B：困难的可能性存在（5%）；C：困难的可能性显著（可能为20%）；D：困难的可能性较大（可能为50%）；E：困难的可能性极大（可能为95%）。,（六）喉头显著分级 级：可显露会厌和声门；级：可显露会厌和部分声门；级：仅能看见会厌；级：看不到会厌。级、级一般无插管困难；级：可能存在插管困难；级：非常困难。,三、困难气管插管的处理,（一）已知的困难气管插管的处理原则、术前充分准备，包括操作技术和仪器设备等。、避免用同一种方法长时间反复试插，以免加重损伤和并发症的产生。、在确保病人生命安全的前提下选择适当的插管方法；吸入麻醉诱导；清醒
5、气管插管，充分表麻适当镇静。、若插管失败（由于病人不合作；器械不合适以及操作者本身的原因），此时可选择：取消手术，重新准备；如果极不合作，面罩通气正常，可选择全麻诱导；手术必须完成，可选择局麻下手术或手术“建立气道”。,（二）未预料到的困难气道插管的处理原则,、首先应保持患者呼吸通畅，利用面罩维持正常通气，保持正常氧和水平，排除CO2。、根据喉镜显露情况判断插管程度。、叫人来帮忙。、如果有较好的情况下（即指相当有经验的麻醉医师操作，而肌松较好时）直接喉镜插管失败时，可采用两种处理方法：只要能维持病人正常通气，则改用其他方法；可以使病人清醒，转为清醒插管。,、注意事项：切忌惊慌失措，否则会延误处
6、理问题的时机，只要保持病人有效通气，便不会有生命危险。若没有其它插管的方法，最理想的办法是辅助病人呼吸，直到病人自主呼吸恢复后，再考虑清醒插管；插管操作应轻柔、准确、切忌使用暴力，同时避免长时间行气管插管。,（三）清醒插管技术,一般准备：病人的心理准备，术前用药，各种监测，ECG、BP、P、SPO2、吸引装置等。插管准备：对级喉头显露困难，导管选择同正常人，对于级和级者，导管选择应较正常患者细1号。准备合适的口咽或鼻咽通气道，不同型号的喉镜片。局部麻醉：表麻醉药：1%的丁卡因或4%利多卡因；镇静药：适当用镇静药，可以缓解病人的恐惧，提高痛阈，使病人耐受气管插管操作。但应用镇静药应保留病人的意识
7、状态能够配合操作，并能保留自主呼吸和呼吸道通畅。一般可给予氟哌啶0.04mg/kg，芬太尼11.5ug/kg。,（四）非清醒插管技术,、采用非清醒插管的原因 对清醒插管无法耐受，以至于病人拒绝治疗或放弃治疗；对开口受限，颈部僵直，头部前曲畸形等病理改变的病人；对14以下小儿，情绪紧张或神志不清又不合作的病人，从根本上拒绝或不能耐受清醒插管；,麻醉诱导后才发现气管插管有困难的病人；各种新技术在处理困难气道方面的广泛应用，如喉罩、联合导气管和经气管喷射通气等。困难插管病人，插管成功前让其丧失意识，主要顾虑是呼吸道梗阻和面罩给氧困难，只要能够维持呼吸道通畅和病人无缺氧之虑，非清醒插管能使病人更顺利和
8、舒适地度过麻醉插管。,、术前准备和麻醉用药原则,术前准备，一般准备同清醒插管，应准备纤维喉镜，应急气道如喉罩、联合导气管、经气管高频喷射通气装置等。麻醉用药原则 a、对于未完全掌握困难插管技巧 者主要采用全凭静脉和吸入麻醉,吞咽反射消失,自主呼吸不受明显影响 b、对于熟练 者可常规诱导插管。,（五）插管方法,、直接喉镜、可曲的纤维光导内窥镜，包括纤维支气管镜和纤维喉镜。、逆行性引导法。、喉罩引导法,六）面罩不能通气且气管插管困难病人的处理,、食道气道联合插管。、喉罩通气。、经气管喷射通气，用大口径静脉套管针（G14），专用环甲膜穿刺针，经环甲膜穿刺，高频喷射呼吸机，麻醉机的快速充氧按钮。、气管切开。,小结,困难插管的处理程序困难插管是麻醉科最富有挑战性的技术难关，气管管理的基本目的是保证通气氧和，防止缺氧，当气管插管困难时，不能只顾插管而忘记病人通气，应该牢记：病人只会死于通气和氧和失败，而不会死于插管失败。,
