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1、第十章 围手术期处理 Perioperative Care 北京朝阳医院京西院区骨科 王 瑞,本 课 教学要求1 了解并掌握外科患者手术前准备的基本内容 2 了解并掌握外科患者手术后处理的基本内容 3 了解并掌握外科常见术后并发症的预防和处理,围手术期?手术是“双 刃 剑”术前准备采取各种措施，尽可能使病人接近生 理状态，以便更好地耐受手术。术后处理采取各种措施，尽快地恢复生理功能 防止各种并发症,促使早日恢复健康。,第一节 手术前准备 术前准备与疾病的轻重急缓、手术的大小关系 根据手术急缓程度不同分类：急症手术 限期手术 择期手术,提高手术耐受力!耐受力评判的两类四级法 全身情况 外科病变对
2、全身影响 重要生命器官病变一级 良好 局限、不或极少 无影响功能的病变二级 较好 一定影响、易正 早期病变、功能代偿三级 较差 明显影响 器质病变、功能濒于 失代偿或早期失代偿四级 很差 严重影响 器质病变、失代偿或 常需内科支持疗法,一类：耐受力良好（一、二级）：一般性准备可施行任何类型外科手术。二类：耐受力不良（三、四级）：积极细致特殊准备后，方可施行手术。,（一）一般准备：耐受力良好患者 1 心理准备：病人及家属方面：力求使病人和家属和 医务人员全面配合。医务人员方面：强烈责任感；集体主义、密切配合；术前讨论制定周密方案；,2 生理准备 适应手术和手术后变化的锻炼；输血和补液：纠正贫血和
3、低蛋白血症,查血型配同型血 备用,维持水电解质、酸碱平衡。预防感染：,下列情况可预防性用抗菌素：施行感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术准备；操作时间长的大手术；污染的创伤，清创时间长或难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管手术；需植入人工制品手术；脏器移植术；,热量、蛋白质和维生素补充；胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮；胃肠手术术前1-2日进流质饮食；结直肠手术前2-3天服肠道制菌药，清洁灌 肠等处理；幽门梗阻者需术前洗胃；多数腹部手术前需置胃管；,皮肤准备：其它：术前夜应全面检查准备工作；T 升高或月经来潮应推迟手术日期；术前晚给镇静安眠剂以保证睡眠；进手术室前排尽尿液；估计手
4、术时间长或盆腔手术需置保留尿管等；有活动性义齿应取出；,（二）特殊准备：耐手力不良患者 1 营养不良：常有低蛋白血症、贫血和低血容量，应纠正；血浆清蛋白30-35g/L,富有蛋白质饮食纠正；血浆清蛋白30g/L，应输血浆、白蛋白纠正；2 高血压：160/100mmHg(21.3/13.3kPa)不必作特殊处理；原有高血压者，用合适药物控制在一定水平；入手术室或术中血压骤升，应与麻醉师共同处 理；,心脏病：术前注意事项 纠正因长期使用低盐饮食和利尿药的水电解 质紊乱；纠正贫血，增加心肌供养；偶发室性期外收缩不作特别处理；心房纤颤伴心室率或冠心病伴心动过缓者;需有效内科治疗，控制心率在正常范围。急
5、性心肌梗塞发病半年内不宜择期手术，半年 后无心绞痛发作者，良好监护下手术；心衰者 在控制3-4周后手术；,4 呼吸功能不全：动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能关系 肺 功 能 正常 轻度不全 重度不全氧分压(kPa)9.3 8.0 6.6氧饱和度(%)90 90 84二氧化碳分压(kPa)5.2 6.4 7.1最大通气量(%)70 60-70 60-40,指标,术前准备要点：停止吸烟2周，深呼吸咳嗽以增加肺通气量排痰；阻塞性肺功不全可用安茶碱或异丙肾上腺素等雾 化吸入；哮喘者用地塞米松；痰粘稠可蒸汽吸入、祛痰剂；脓痰者术前3-5日用抗菌素；适量麻醉前给药以免抑制呼吸，增加痰粘稠度；重度肺功不全
6、并感染者需积极改善肺功，控制感 染后手术；急性呼吸系感染者需治愈后1-2周在行择期手术；,肾疾病：肾功能损害程度 测定法 轻度 中度 重度 24小时肌酐廓清率(ml/min)51-80 21-50 20 轻、中度：适当内科疗法能较好耐手术；重度：有效透析疗法后才能手术。,糖尿病：术前：应控制在轻度升高状态，血糖5.6-11.2mmol/L，尿糖+，这样不至因胰岛素过高或过低出现低血 糖或酸中毒；如用长效胰岛素或口服降糖药，术前改为皮下注射q4-6h,以达到上述指标；,手术当日：尽早手术，以缩短术前禁食时间，避免酮性酸中度;取血测空腹血糖后，静滴5%葡萄糖，取平常清晨 1/3-2/3胰岛素量皮下
7、注射；术中：按 5：1（葡萄糖：胰岛素）用；,术后：q6h 测血糖以确定胰岛素量 尿糖 胰岛素量+12U+8U+4U+不用 酮体阳性 增加胰岛素量,凝血障碍下肢深静脉血栓 形成的预防 抗血栓床,第二节 手术后处理生命体征监测 1 中小手术：情况平稳者，测生命体征1次/2-4h/当日；2 大手术或可能发生内出血、气管压迫者：测生命体征1次/30-60min1，直到发生并发症时间 过去，病情平稳；3 病情不稳定或特殊手术：入监护室监护直到病情稳定；,第二节 手术后处理体位 按麻醉类型置体位：1 全麻未清醒者：去枕平卧，头偏一侧，清醒后根据手术需要置体位;2 椎管内麻醉：平卧或头低卧位12小时后，根
8、据需要置体位;3 局麻：根据手术需要置体位,按手术类型置体位：颅脑手术：如无休克和昏迷，15-30度头高脚低斜 坡位；颈胸手术：高半坐卧位，便于呼吸；腹部手术：半坐卧位，减轻腹部张力；脊柱臀部手术：俯卧或仰卧位；休克病人：平仰卧位或休克体位（下肢抬高20 度，头躯干抬 高5度）；肥胖病人：侧卧位，有利呼吸和静脉回流；,各种不适的处理,疼痛 恶心、呕吐 腹胀 呃逆 尿潴留,活动和起床 强调早期起床活动，其好处在于：有利于增加肺活量，减少肺部并发症；有利于改善全身血循环，促进伤口愈合；有利于防止深静脉血栓形成；有利于胃肠功能和膀胱收缩功能恢复，减少腹胀 和尿潴留；一般术后2-3日试离床活动；休克、
9、出血、严重感染和心衰等例外。,饮食和输液 1 非腹部手术：小手术：术后即可进食；大手术：术后2-4日进食；局麻：无任何不良反应，术后即可进食；椎管内麻：术后3-6小时根据需要进食；全麻：清醒后无反应，方可进食；,饮食和输液2 腹部手术：48h内禁食；3-4日少量流质全量流质；5-6日半 流质；7-9日恢复普食；禁食期间：输液、电解质、营养；,拆线和切口愈合记录 拆线时间：头面颈部 4-5日；下腹会阴部 6-7日；胸、上腹、背、臀部 7-9日；四肢 10-12日；减张缝合 14日；青少年可缩短时间；老年、营养不良可延长时间,切口愈合分类：1 清洁切口（）；2 可能污染切口（）；3 污染切口（）；
10、切口愈合分级：甲级愈合优良，无不良反应的初期愈合；乙级愈合欠佳，如红肿、硬结、血肿、积液；丙级切口化脓；记录方法：甲状腺切口愈合优良/甲；胃大部切除切口血肿/乙；,八 引流物管理 引流物可置于切口、体腔和空腔脏器等；胃管、尿管等：保持固定通畅并记出入量；乳胶片、烟卷：一般1-2日拔出；管道引流：一般4-7日拔出；九 各种不适的处理 1 发热：原因：术后24小时内：多为代谢或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应；,术后3-6日发热：警惕感染存在，如静脉导管热；导管尿路感染；切口和肺部感染。术后持续发热：警惕腹腔内术后残余感染。处理：对症处理：药物和物理降温；病因处理：2 呃逆：原因：神经中枢或膈
11、肌直接受刺激所致。处理：暂时性呃逆：压眶上源；短时吸入Co2;,抽吸胃内气液；镇静解痉药物；顽固性呃逆：及时找出原因，对因处理，如胃肠 吻合口或十二指肠漏，膈下感染等。3 恶心呕吐：原因：常为麻醉反应；颅内压增高；糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾钠等；急性胃扩张或肠梗阻；处理：镇静镇吐；着重对因治疗；,第三节 术后并发症防治 出血 hemorrhage 原因：1 术后早期出血：一般发生在术后24h内.原发性出血术中止血不彻底或结扎线脱落而出 血者;反应性出血术中BP低，创面可无出血，术后BP 恢复正常或偏高,凝血块脱落而出血;,2 术后继发性出血：多发生在术后一周左右.术后感染、吻合口漏、大块组织结
12、扎坏死等 所致。3 凝血功能障碍出血：大量输血、肝功损害、使用抗凝剂、DIC等。,临床表现：外出血和内出血临床表现，特别注意内出血的 观察。预防：术中严格完善可靠止血，关闭切口前术野“干 燥”，无任何出血点。治疗：无论原来施行腹部还是胸腔手术，凡诊断术后大 出血均应再手 术探查止血。,术后并发症的防治（三）术 后 感 染伤口感染肺不张、肺炎腹腔脓肿和腹膜炎尿路感染真菌感染,体征：叩：局部浊音或实音。听：局限湿罗音，呼吸音弱、消失或管性 呼吸音。X线：相应部位阴影 化验：WBC升高，O2p、C02p 预防：术前：深呼吸锻炼，减少肺泡和枝气管分泌物；术前2周停吸烟，注意口腔卫生，雾化 吸入；,术后
13、感染 尿路感染：原因：尿潴留和反复导尿是基本原因;临床表现：急性膀胱炎症状体征；女病人因上行性感染可 有肾盂肾热炎；可作尿培养药敏。防治：根本措施是防止和及时处理尿潴留；抗菌素；尿量充分；500ml尿量需导尿并保留尿管1-2日 严格无菌技术 冲洗膀胱。,切口感染：清洁和可能污染切口并发感染称之.原因：切口污染、血肿、异物、局部和全身抵抗 力下降。临床表现：感染的局部和全身表现。防治：术时严格遵守无菌技术;操作精细、严密止血、不留死腔;提高病人抵抗力;早期感染迹象：应用抗菌素、理疗等;脓肿形成：敞开引流，可考虑二期缝合;,切口裂开 原因：营养不良，愈合能力差;术后腹压增高，如腹胀、剧烈咳嗽等;缝合技术缺陷;临床表现：多见腹部手术后一周左右，尤其50岁以上老年 人，在一次用力时，听到线结崩裂声，切口裂 开，腹内容物突出；有时无特殊感觉，伤口较多 淡红色液体渗出。,预防：术时减张缝合;及时处理腹胀;协助咳嗽，或咳嗽时平卧以减轻横膈大幅度下 降，腹内压骤增;上腹带保护切口;延长拆线时间;提高全身抵抗力;治疗：一旦切口裂开，及时再次手术缝合。,复习思考题:一 外科患者手术前准备的基本内容有那些？二 外科患者手术后处理的基本内容有那些？三 怎样预防和处理外科常见术后并发症？,
