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1、围手术期处理,南京医科大学第一附属医院 丁强,严于术前 慎于术中 善于术后,围手术期处理,手术外科治疗重要的手段创伤过程，心理和生理上的负担。围手术期处理保证病人安全、提高治疗效果术前准备全面检查，采取措施，尽可能使病人处于良好的生理状态，安全地耐受手术术后处理。尽快恢复生理功能状态，防治各种并发症，促使病人早日康复。,第一节 术前准备,手术分类,择期手术术前可以做充分准备胃大部切除术限期手术限定的时间内完成术前准备恶性肿瘤根治术已用碘剂做术前准备的甲状腺大部切除术急症手术病情危急，尽可能短的时间内做好必要、重点的准备肝、脾破裂，绞窄性肠梗阻,术前评估,确定疾病的病因和范围了解全身情况手术的耐
2、受力评估详细的病史、全面体格检查和实验室检查.重要器官的特殊检查,手术的耐受力,耐受力良好。术前只要进行一般性准备疾病对全身的影响较少，且易纠正病人全身情况较好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态耐受力不良。需作积极和细致的特殊准备疾病已对全身造成明显影响病人的全身情况欠佳重要器官器质性病变，功能失代偿,一般准备,心理准备生理准备适应性锻炼输血和补液,预防感染胃肠道准备热量、蛋白质和维生素其他,心理准备,术前讨论诊断、手术、可能的并发症及预防措施进行充分的研究讨论解释和沟通手术的必要性、手术效果、风险和可能的并发症、以及术后恢复过程和预后，取得信任和配合，并愉快地接受手术。签署手术和麻
3、醉同意书,适应性锻炼,适应术后在床上大小便的练习教会病人正确的咳嗽、咳痰方法，避免术后因切口疼痛而不愿咳嗽吸烟者术前2周必须戒烟,Pre-Operative EducationSplinting Abdomen while Coughing,输血和补液,血型鉴定和交叉配合试验，备好血制品。择期手术可在术前2周，抽取患者的血液存放血库备用。水电解质代谢、酸碱平衡失调和贫血者，均应予以纠正。,预防感染,提高病人体质严格掌握无菌原则术前不与有感染者接触手术操作轻柔、减少组织损伤,预防性使用抗生素,感染病灶或切口接近感染区域的手术需作肠道准备的手术操作时间长的手术创伤污染，清创时间长或难以彻底清创者癌
4、肿手术或血管手术替代物植入与器官移植,胃肠道准备：饮食,胃肠道手术，术前12日(结、直肠手术前3天起)开始进流食术前12小时禁食、术前4小时禁水麻醉或术中呕吐而引起窒息或吸人性肺炎必要时可行胃肠减压,胃肠道准备：灌肠,一般手术前一日作肥皂水灌肠结肠或直肠手术应行清洁灌肠，并于术前3天起口服肠道制菌药物肠道不需彻底清洗时，手术前夜口服泻药，可使直肠排空,热量、蛋白质和维生素,术前准备、手术创伤和饮食限制都会造成热量、蛋白质和维生素摄入或合成不足，影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染的能力。择期手术最好有一周左右经口服、注射或肠外营养，提供充分的热量、蛋白质和维生素。,其他,手术前夜应检查全部工作
5、。体温升高或月经来潮应延期手术。手术前夜可给镇静剂。进手术室前应排净尿液；估计手术时间长或是盆腔、直肠手术，还应留置导尿管。应取下活动义齿，以免麻醉、手术中脱落或被咽下。,特殊准备,营养不良和免疫功能异常脑血管高血压心脏病,呼吸功能不全肾病糖尿病凝血异常下肢V血栓预防,营养不良,营养不良者免疫功能低下，易并发脓毒性感染。血清蛋白30gL或转铁蛋白1.5mgL常伴血容量减少，对失血、休克耐受能力降低，影响伤口愈合。体重下降10、或预计术后恢复期长且难以经口进食者，术前应给营养支持,高血压,病人血压在160100mmHg以下，可不作特殊准备。血压过高者，麻醉诱导和手术应激可引起脑血管意外和充血性心
6、力衰竭术前应适当用药物控制血压，但并不要求降至正常。必要时延期手术,心脏病人,纠正水电解质失衡贫血矫正少量多次输血心律失常偶发室性期外收缩不需特别处理心率100次分、50次分，应控制必要时放置临时心脏起搏器。4.急性心梗6个月内不作择期手术6个月以上若无心绞痛，可在监测下手术心衰者在心衰控制34周后才手术,肺功能不全分级,肺功能不全的术前准备,停止吸烟2周练习深呼吸和咳嗽雾化吸入增加肺活量术前用抗生素体位引流经常哮喘者，地塞米松减轻支气管粘膜水肿麻醉前用药要避免呼吸抑制和咯痰困难,肝功能损害,肝功能轻度损害，一般不影响手术损害较严重或濒于失代偿者，须严格准备严重损害，表现营养不良、腹水、黄疸者
7、，一般不宜手术急性肝炎，除急症抢救外，多不宜手术。护肝治疗可改善肝功能葡萄糖、胰岛素和钾盐混合液10葡萄糖1000ml、10氯化钾20ml、胰岛素20U还可输清蛋白、小量多次新鲜血、维生素B、C、K有胸、腹水时，应限制钠盐，同时用利尿剂,肾功能损害,依据24h肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类轻、中度肾功能损害，经过适当的内科处理，一般能较好地耐受手术重度损害者只要在有效的透析疗法的保护下，可以相当安全地耐受手术手术前应最大限度地改善肾功能。,肾功能损害分级,糖尿病,适当控制血糖病人的血糖应稳定于轻度升高的状态 手术应在当日尽早施行，缩短术前禁食的时间术中补液术后检测血糖
8、,凝血异常,出血倾向：应相应治疗，予以控制静脉血栓形成的预防 必要时抗凝治疗,术后处理,一般处理体位、氧气、输液、引流、安静、保暖生命体征监护血压、脉搏、呼吸，每15-30分钟，直至平稳特殊病人监护室心电监护中心静脉压肺动脉压、肺动脉楔压监测气管插管者及时吸痰，必要的呼吸治疗体液平衡出入量引流量,卧位,全麻未清醒者平卧位，头转向一侧蛛网膜下腔麻醉平卧或头低卧位12小时，以防头痛不同手术后的体位颅脑术后如无休克或昏迷，可取1530头高脚低斜坡卧位颈胸手术后多采用高半坐卧位，以便于呼吸腹部术后，多采用低半坐卧位，以减少腹壁的张力脊柱或臀部手术后，可取仰卧或俯卧位休克病人取下肢抬高20、头部和躯干同
9、时抬高5左右的体位肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流,活动,早期床上活动，争取短期内下床活动改善全身血液循环、促进切口愈合，减少下肢静脉血栓形成有利于深呼吸及咳嗽，增加肺活量，减少肺部并发症有利于肠道和膀胱功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生可强病人对治疗效果的信心,饮食和输液,胸、腹部手术或危重病人应禁食至胃肠功能恢复正常（肛门排气）其他手术在完全苏醒、恶心呕吐反应消失后，可进液体食物禁食时间较长，需肠外营养支持，以节省内源性能量和蛋白质的消耗,引流的管理,作用促进肺扩张防止胃扩张及尿潴留观察引流量引流管位置合适无阻塞、扭曲和脱出严格无菌操作仔细观察记录引流量和引流液色泽的变化,引流的拔
10、除,表浅部位的乳胶片引流一般在术后12日拔出烟卷引流多用于渗液较多、引流液稠厚者引流时间较长，多需47日才能拔出放置过久易致感染引流时间需2周以上者应使用可更换的橡皮管,拆线时间,依切口部位、局部血液供应及病人年龄、营养状况而定头、面、颈部4-5天下腹部、会阴部67天胸部、上腹部、背部、臀部7-9天四肢1012天(关节处还需延长一些)减张缝线14天可一次拆除，也可先间断拆线，12天后再拆余下全部缝线青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良者则可延迟拆线,伤口分类,I 清洁切口指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除、疝修补术等可能污染的切口指手术时可能污染的切口，如胃大部切除术、胆囊切除术等皮肤
11、不易彻底消毒的、清创缝合的、缝合切口6小时内又再切开者污染切口指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如穿孔阑尾的切除术、肠梗阻肠坏死的手术等,伤口愈合分级,甲级愈合指愈合优良，没有不良反应的初期愈合乙级愈合指愈合处有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓丙级愈合是指切口化脓，需切开引流者,愈合情况的记录,按伤口分类和愈合分级作出记录甲如甲状腺大部切除术后愈合优良乙胃大部切除术后切口血肿甲阑尾穿孔切除术后切口愈合优良,术后不适的处理,1疼痛2恶心、呕吐,4腹胀5呃逆6尿潴留,疼痛,原因与手术时间、损伤程度、切口类型、术中反应，个体素质、情感及文化程度等有关特点24小时内最剧烈2-3日后疼
12、痛减轻影响腹部手术后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨胀受到影响，增加了肺部并发症的机会会阴和肛门部的手术后疼痛较为剧烈，可导致排尿困难。处理疼痛不剧者，可口服止痛片或可待因大手术常用哌替啶也可采用病人自控镇痛持续疼痛应注意检查,恶心、呕吐,麻醉反应在麻醉作用消失后即停止。其他原因：颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾或低钠血症等。腹部术后呕吐，多是胃动力障碍急性胃扩张或肠梗阻。处理需根据病因，在原因不明时，可对症治疗，有胃潴留时应予胃肠减压,腹胀,原因胃肠功能受抑制，肠腔内积气过多所致。肠功能恢复、肛门排气后可自行缓解持续腹胀应考虑腹膜炎或肠麻痹如伴阵发性绞痛，肠呜音亢进，气过水声，多是粘
13、连或其他原因的机械性肠梗阻影响严重腹胀可使膈肌升高，影响呼吸功能使下腔静脉受压，影响血液回流影响胃肠吻合口和腹壁切口的愈合处理持续胃肠减压、放置肛管以及用高渗盐水低压灌肠,呃逆,原因神经中枢或膈肌直接受刺激所致多为暂时性，但有时较顽固影响病人的休息切口的愈合治疗可用压迫眶上缘、短时间吸入二氧化碳、抽吸胃内积气积液、安眠镇静或解痉等处理。极个别病人需封闭膈神经后才能控制。腹部手术后顽固呃逆，应警惕吻合口瘘或十二指肠残端瘘所致膈下感染,尿潴留,原因骨盆、会阴部手术或脊椎麻醉，膀胱排空的正常神经机械功能受到干扰治疗无禁忌情况下可协助病人坐起或站立排尿下腹部热敷、止痛镇静药解除切口疼痛、或用氨甲酰胆碱
14、，促使自行排尿急性尿潴留可导致尿路感染，应在无菌操作下导尿,术后并发症处理,术后出血发热低体温切口裂开,切口感染肺不张尿路感染腹腔感染真菌感染,术后出血,原因术中止血不完善原痉挛的小动脉断端舒张诊断术后早期有失血性休克、尿量25ml/h、中心静脉压 5cmH20，足量补液后，休克和监测指标无好转，或好转后又恶化若腹部手术，特别是没有引流者，局部体征可不明显。要严密观察，必要时腹腔穿刺明确诊断若胸腔手术，引流血液持续超过l00mlh，就提示内出血。胸部平片可见胸腔积液,术后出血处理,以预防为主手术中应严密止血，重要血管应双重结扎，必要时予以缝扎关闭切口前要严格检查，保证没有任何出血点治疗急诊探查
15、，彻底止血,发热,术后可有不同程度发热(变化在1左右)，不用特殊处理，3天内可自行消退体温升高明显，持续较长，就应找原因，可能是感染、致热原、脱水等所致如发热持续不退，39且伤口没有明显感染征象，应考虑存在更严重的并发症，应作必要的检查胸部X线片、B超、CT创口分泌液的涂片和培养、血培养、尿液检查等,低体温,麻醉药阻断机体调节功能手术热量散失输血输液温度过低术中注意预防，术后监测、保暖,切口感染,定义清洁切口和可能污染的切口并发感染影响因素细菌毒力大小、伤口内血肿和异物、局部全身抵抗力的强弱症状手术后3-4日切口疼痛加重，伴体温升高、脉搏频速、白细胞计数升高，即提示切口可能感染。局部有红、肿、
16、热、痛典型表现，可撑开切口观察，同时作切口分泌物涂片和培养(包括需氧、厌氧菌培养)。,切口感染处理,预防严格无菌操作手术技术精细加强围手术期处理增进病人抗感染能力治疗早期感染征象时，应使用有效抗生素并作局部理疗，以促进炎症吸收脓肿已形成，则应充分引流,肺不张,常发生在胸腹部大手术后多见于老年人、长期吸烟和急、慢性呼吸道感染者。病人术后呼吸活动受到限制，肺底部、肺泡和支气管内易积聚分泌物，如不能很好地咯出，就会堵塞支气管，造成肺不张,肺不张表现,症状术后早期发热、呼吸和心率增快体检肺底部叩诊呈浊音或实音听诊有局限性湿性逻音，呼吸音减弱、消失或为管状呼吸音血气分析PaO2下降和PaCO2升高胸部X
17、线检查继发感染时体温明显升高，白细胞和中性粒细胞增加,预防肺不张,呼吸锻炼腹部手术，练习胸式呼吸胸部手术练习腹式呼吸术前禁烟2周术后避免限制呼吸的固定或绑扎协助排除支气管内的分泌物防止呕吐物的吸入,肺不张处理,深吸气、多翻身、练习咳嗽咳痰痰液粘稠蒸气吸入超声雾化口服药物痰量持续过多支气管镜吸痰气管切开抗生素治疗,尿路感染,基本原因尿潴留膀胱、肾盂炎和肾盂肾炎,临床表现,急性膀胱炎尿频、尿急、尿痛，有时有排尿困难一般无全身症状，尿化验有较多的红细胞和脓细胞急性肾盂肾炎多见于女病人全身发冷发热、肾区疼痛，白细胞计数增高尿内除红细胞外，严格无菌采集的中段尿可见大量白细胞和细菌尿培养 大多是G-的肠源
18、性细菌,尿路感染处理,及时处理尿潴留，保持排尿通畅尿潴留量超过500ml时，应留置导尿。置导尿管和冲洗膀胱时，严格无菌操作维持充分的尿量应用有效抗生素,切口裂开主要原因,营养不良、组织愈合能力差切口缝合技术有缺点缝线过细、打结不紧、腹膜撕裂腹腔内压力突然升高剧烈咳嗽或严重腹胀,切口裂开主要表现,术后1周左右在一次腹部突然用力后，自觉切口疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，出口处有大量淡红液体流出。完全裂开切口全层裂开部分裂开深层破裂而皮肤缝线完整,切口裂开预防,减张缝合营养不良或年老体弱者良好的麻醉，避免强行缝合及时处理腹胀咳嗽时，最好平卧减轻横膈突然下降产生的腹内压力适当的腹部加压包扎。,切口裂开处理,切口完全裂开立即用无菌敷料覆盖切口急诊用粗丝线或金属缝线作全层减张缝合此类患者常有术后肠麻痹，应行胃肠减压部分裂开的伤口视具体情况及时处理,谢 谢!,
