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1、小脑幕硬膜下血肿Subdural Hematoma at Tentorium of Cerebellum,病例分析,23床，中年男性，“晕厥”样起病，是否跌伤头部不详。后出现进行性加重的顶部头痛。神经科查体可疑视乳头水肿。CT示右侧右侧小脑半球与颞骨岩部之间条形高密度影，边缘光滑，环池无高密度改变。初步诊断：蛛网膜下腔出血？横窦和乙状窦血栓形成？省人民医院神经外科诊断：小脑幕硬膜下血肿,病灶示意图（非该患者真实CT）,病灶,前言,硬膜下血肿是颅脑外伤中最常见的颅内血肿之一，大脑凸面的硬膜下血肿常见（见下图）。位于大脑镰、小脑幕等特殊部位硬膜下血肿相对较少，因解剖结构特殊，影像学表现也比较特殊，
2、易误诊。,大脑凸面各期硬膜下血肿,应用解剖,硬脑膜为一坚韧的双层膜，外层实际上是颅骨内面的骨膜，内层在一定部位折叠并向颅内延伸而形成大脑廉和小脑幕。,应用解剖,小脑幕呈帐篷状将小脑与大脑半球枕叶分开，三者结合紧密。,大脑镰,小脑幕,小脑幕切迹,应用解剖,大脑镰,小脑幕,帐篷状小脑幕呈将小脑与大脑半球枕叶分开,应用解剖,大 脑 镰,去除一侧小脑幕和小脑显示后颅凹,保留一侧小脑幕,小脑幕,横 窦,小脑幕上是枕叶、幕下是小脑,应用解剖,小脑幕后面附着于枕骨横沟，两侧附于颞骨岩部，上面正中与大脑镰相续，两侧前内缘形成弧状的小脑幕切迹围绕中脑。,枕骨横沟,横窦,颞骨岩部,小脑幕切迹,小脑幕切迹,中 脑,
3、应用解剖,去除小脑幕显示小脑,枕叶未去除,去除小脑幕显示小脑,未去除小脑幕,潜在的腔隙硬膜下腔（硬膜和蛛网膜之间）,皮肤,颅骨,大脑,硬膜,蛛网膜,软脑膜,小脑幕断层解剖,小脑幕断层解剖,小脑幕断层解剖,小脑幕断层解剖,小脑幕断层解剖,小脑幕断层解剖,发病机制,硬膜下血肿的形成，目前普遍认为是桥静脉与静脉窦连接部撕裂，血液进入硬膜下腔所致。还可能源于小脑皮质血管或静脉窦撕破所致。其受力方式可以是加速或减速运动的直接作用力，也可以是引起小脑幕严重移位的内在推力所致。当桥静脉破裂出血血肿向大脑凸面(颅盖部)的硬膜下腔伸延时，即形成常见的颅板内侧的硬膜下血肿；当桥静脉(升静脉或降静脉所属的桥静脉)破
4、裂出血血肿向大脑镰或小脑幕硬膜下腔伸延时，即形成较少见的大脑镰硬膜下血肿或小脑幕硬膜下血肿。,发病机制,大脑浅静脉主要收集大脑皮质及邻近髓质静脉血，形成软脑膜静脉丛，后由小静脉合并成几条大静脉，穿出软脑膜进入蛛网膜下腔，后穿过蛛网膜进入硬脑膜窦附近的硬膜下腔，此段称为硬膜下腔段。大脑浅静脉硬膜下腔段仿佛是架于蛛网膜和硬脑膜之间的“桥梁”，故称桥静脉。桥静脉游离性大，活动性大，可以保障脑在颅内有一定程度位移，而不至于从硬脑膜处将其撕裂。但脑位移超过一定限度仍可将其撕裂，造成硬膜下血肿。,发病机制,包绕脑组织的硬脑膜,硬脑膜内面,脑表面的蛛网膜,桥静脉,桥静脉进入静脉窦处破裂出血，血液进入硬脑膜和
5、蛛网膜之间，即形成硬膜下血肿,发病机制,硬膜,桥静脉,上矢状窦,静脉进入窦处,桥静脉,静脉入窦处,临床表现,多有颅脑外伤史，主要临床表现不具有特异性：头痛、头晕、恶心、呕吐。严重者烦燥、意识障碍。由于后颅窝容量较小，小脑幕包绕小脑顶部及四周，因此小脑幕硬膜下血肿，易引起枕骨大孔疝，另外血肿压迫四脑室，导致脑脊液循环受阻，颅内压升高，如果脑干受压则病情险恶，进展迅速。,正常小脑幕CT表现,高密度影的小脑幕呈斜形走行，不与横断层面平行，幕切迹缘依不同层面而形状不同。高于窦汇层面，小脑幕缘呈“V”形，与强化大脑镰相连则呈“Y”形。通过窦汇层面，小脑幕呈“M”。低于窦汇层面，小脑幕呈“八”形。,小脑幕
6、CT表现,高于窦汇层面，小脑幕缘呈“V”形，与强化大脑镰相连则呈“Y”形。,小脑幕CT表现,通过窦汇层面，小脑幕呈“M”。,小脑幕CT表现,低于窦汇层面，小脑幕呈“八”形。,正常小脑幕CT（强化）表现,V,Y,八,M,小脑幕硬膜下血肿CT表现,当发生硬膜下血肿时，其形态主要依轴位CT不同层面小脑幕缘的形态而定。小脑幕硬膜下血肿依小脑幕缘分布可呈现片状，新月形，小脑幕并有大脑镰硬膜下血肿时可呈“Y”字形高密度影，边缘规整。血肿贴小脑幕侧边缘清楚，而另一侧相对模糊。,小脑幕硬膜下血肿CT表现,额叶硬膜下血肿合并小脑幕硬膜下血肿，小脑幕硬膜下血肿依小脑幕缘分布而出现不同形状，勾勒出各层面小脑幕。,Y
7、,V,八,八,额叶硬膜下血肿,小脑幕硬膜下血肿CT表现,小脑幕硬膜下血肿四脑室消失,小脑幕硬膜下血肿,小脑幕硬膜下血肿环池消失，脑疝形成,小脑实质迟发性血肿,小脑幕硬膜下血肿CT表现,右侧小脑幕硬膜下血肿（镰刀状）,小脑幕硬膜下血肿CT表现,入院当时CT正常,发病后5h出现迟发性左侧小脑幕硬膜下血肿,小脑幕硬膜下血肿CT表现,小脑幕硬膜下血肿CT表现,左侧额颞叶硬膜下血肿合并小脑幕硬膜下血肿,小脑幕边缘,小脑幕硬膜下血肿CT表现,小脑幕硬膜下血肿矢状位观察,观察冠状位小脑幕硬膜下血肿,小脑幕硬膜下血肿CT表现,右侧小脑幕硬膜下血肿,T1轴位,T1冠状位,T2轴位,鉴别诊断,右侧横窦血栓形成,鉴别诊断,右侧横窦血栓形成,左侧小脑幕硬膜下血肿,二者部位、形状相似，均高密度改变,鉴别诊断,鉴别诊断,SAH发生于蛛网膜下腔，而非硬脑膜于蛛网膜之间。小脑幕蛛网膜下腔出血比较弥散，范围较大，密度较低，常引起邻近的四叠休池、环池、鞍池等的蛛网膜下腔出血，而小脑幕硬膜下血肿范围较较局限，密度较高。小脑幕硬膜下血肿可能与外伤性其他部位蛛血同时存在。,环池、桥前池蛛网膜下腔出血,
