《巧用常规化验》PPT课件.ppt

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1、巧用常规检查,欢迎下载,密码：abc123201203北医骨干,本讲来历,一、根据本人临床与查房心得。二、医疗纠纷病例。三、检验学的基础理论。四、查阅文献。,本讲要点,第一部分：血常规第二部分：尿常规第三部分：生化,第一部分：血常规,1.血细胞计数单位；2.RBC计数；Hb测定 3.红细胞比容测定 4.红细胞平均值计算 5.红细胞宽度（RDW）6.RBC与Hb关系 7.白细胞分类 8.血小板与感染性疾病；9.血沉，10.CRP,血常规全血细胞计数全血细胞分析,血液常规检验,血细胞计数及相关参数计算称为全血细胞计数（Complete blood count）或全血细胞分析（北京市医疗收费标准）习

2、惯上称血常规检验，,1.血细胞计数单位新旧对比,1 L=1000ml 1ml=1000mm31 L=106 mm3,脑脊液与体腔液,脑脊液成人正常：（0-8）106/L 化脑：1000 106/L 腹水 漏出液 500106/L,2.红细胞计数、,血红蛋白测定（略）,3.红细胞比容积,用红细胞占全血的百分数表示。受脱水与血液稀释影响。,红细胞比容积,1 L,0.40,1 L血液中红细胞体积,1000ml,400ml,某男性 48岁，因咽痛、恶心、呕吐来诊。Hb 183g/L,Hct 52%,又用氟美松，5%GS 错误：葡萄糖液；未纠正 Hct.2天后严重糖尿病酮症酸中毒，抢救无效死亡。尸检：胰

3、腺严重纤维化。呕吐 Hb 183g/L,Hct 52%脱水,教训,常规检查不重视未查尿糖、酮体；未注意Hct（脱水）呕吐：是一个急症；必须纠正到能进食 必查血尿常规；尿糖，酮体 必纠：脱水，酮体,其他疾病,肺心病 Hct 升高；应酌情抗凝,3.红细胞平均值,MCV,MCH,HCTRBCHb,HCT(L/L)RBC数,Hb RBC数,MCHC,150g/L0.4L/L,Hb Hct=MCHC150g 0.4150 400/1000150 1000/400150 2.5=375,1/0.4=2.5,4.红细胞平均值计算,MCV（fl）平均每个红细胞V Hct（L/L）RBC（个/L）;80-100

4、(90)fl;MCH（pg)平均每个红细胞的Hb量 Hb（g/L）RBC（个/L）;27-34(30)pg；MCHC（g/L）平均每升红细胞的Hb量 Hb（g/L）Hct（L/L）;310-360(330)g/L；,MCV,MCV=Hct（L/L）RBC（个/L）=0.42（L/L）5.01012/L=0.42（L）5.01012=0.42 1015）5.01012=4201012 5.01012=4205.0=84（fl）1L=1015fl,MCV简化公式：,MCV=Hct1000RBC(百万）（fl）=0.4210005.0=4205=84（fl）1L=1015fl 1012,MCH,MC

5、H（pg）=Hb（g/L）RBC（个/L）=150g/L5.01012/L=150g5.01012=15010125.01012=1505.0=30（pg）（27-34）,MCHC,MCHC（g/L）=Hb（g/L）Hct（L/L）=150g/L0.42（L/L）=150g0.42（L）=357g/L,5、RBC与Hb相关性,因5.01012/LRBC；相应150g/L Hb故1.01012/LRBC 相当于30g/L Hb急性溶血时，此比例破坏；某患者，使用头孢三嗪。出现血尿（Hb尿）125g/L 84g/L RBC 0.881012/L,男性 73岁,入院诊断：矽肺伴感染；左侧肺切除；肺气

6、肿；冠心病；Hb:134g/L;肌酐 133mol/L,5%GS 100+头孢曲松 4.0 40滴；8天；黄芪 40ml qd 1天。第8天上午10时。输液上肢皮肤花斑，粉红色尿，考虑头孢曲松过敏。,处理：停输原液；吸氧；5%GS 250+氟美松 10mg+VC2.5g，10分钟花斑消失；尿常规：肉眼血尿；潜血；蛋白，糖。拟查肾功、电解质；输160ml拔液；家属要求转院。诊断：血尿待查。,1400到中心医院急诊室作肝胆胰脾B超；立位腹平片未见异常。1530收住院，36.1 88 22 160/80；二级护理。白细胞 20.80109/L；血红蛋白 83.3/L，红细胞 0.881012/L。,

7、20点10分病情变化，21点7分死亡。病程中最后出现黄疸。记载：血尿、黄疸、贫血不能排除溶血.,经验教训常规检查不熟悉,血尿与血红蛋白尿；红细胞与血红蛋白关系血气；肌酐（133）与用药,6.红细胞体积分布宽度,1983年 bessman 提出Red blood cell volume distributionWidth（RDW）临床意义：正常：红细胞均一性 增高：红细胞大小不等,实例,女 42岁 指甲苍白贫血Hb 90g/L;MCV 62(fl);RWD 增大结合月经增多。缺铁性贫血。补铁 Hb 120g/L 余正常。,7.白细胞分类,女 18岁 晚期急性淋巴细胞性白血病死亡前：淋巴细胞 95

8、%根据病情原始淋巴细胞原因：血细胞分析仪不敏感,血细胞分析仪,国际血液学标准化委员会；原理：体积、电传导、光散射（VCS）,根据血细胞通过微孔时的电阻变化产生脉冲电流而计数,也就是说根据细胞的大小筛选后将其归为淋巴细胞群、中间细胞膜群、粒细胞膜群。不能准确地分为某种细胞,不能将变异的一些细胞比较准确地归类,表现出此类仪器的局限性。不能完全代替血涂片染色用油镜人工分类,白细胞分类,淋巴细胞值很高 70%90%淋巴单核中性 应做手工分类,结果推断,成熟淋巴细胞慢淋异形淋巴细胞传单幼稚细胞 白血病,例1,男 29岁，发热2周，白细胞分类：中性 23%淋巴 60%单核 17%手工涂片：有幼稚细胞；诊断

9、：急性白血病,例2,女 21 甲院：淋巴细胞 90%乙院：传染性单核细胞增多症我院：急性淋巴细胞性白血病,例3,男 24岁 发热18天来我院血液病门诊，末梢血涂片分类：确诊急性白血病。首次淋巴细胞 70%。,文献报告一,金长碧等报告：5840例门诊病人，经手工分类 白细胞10例；传染性单核细胞增多症 5 例金长碧等，镜检法白细胞分类在门诊的重要性。临床与实验室医学杂志 2006，5（8）：1196,文献报告二,梁淑连等，仪器法白细胞分类不能完全代替手工法涂片镜检，实用医技杂志，2006，13（2）：324,例1,女,28岁。因全身有出血点而就诊,怀疑血小板减少性紫癜(ITP)。血细胞分析仪检查

10、显示,Hb 68 g/L,PLT 30109/L,WBC 8.2109/L,LY 0.88,MO 0.01,GR0.11。染色镜检显示,原幼0.40,原单0.07,骨穿显示粒一单白血病。,例2,男,13岁。因咳嗽、发热,曾怀疑是上呼吸道感染。分析仪测定,Hb126 g/L,PLT 130109/L,WBC 11.6109/L,LY 0.52,MO 0.08,GR 0.40。涂片检查,嗜酸性粒细胞0.31,最后诊断为嗜酸性细胞增多症。,例3,男,26岁。因头晕严重、面色苍黄而就诊。分析仪检查显示,Hb 60 g/L,PLT 130109/L,WBC3.9109/L,LY 0.42,MO 0.06

11、,GR 0.52。涂片检查,幼稚WBC 0.06,骨穿诊断为急淋。,手工分类指征,1.有血液病的症状与体征：贫血、出血、淋巴结肿大等。2.有Hb、WBC、PLT计数异常。3.有白细胞分类异常4.报告单，未计数或分类5.检测结果带有报警信号。,有人报告：,仪器粒细胞结果：偏低10%,8.血小板与感染,哈氏内科学原理：严重脓毒症：血小板80.0109/L 或 比 3 天内最高值低于50%,实例,女 60岁。腰痛5天，发热3天，40碎石。血小板31109/L一过性血压 80/600930-1530 急诊观察1530-1755 泌尿病房1755 转ICU途中呼吸停止,马兴龙等，老年人肺部感染与血小板关

12、系的探讨(附76例报告)贵州医学 2009，33（2）159,血小板减少独立风险标志,脓毒症患者普遍存在凝血系统紊乱,具体表现为外周血中出现有形成分异常,如白细胞增高、血小板减少,严重时出现全血细胞下降,而又以血小板降低最为常见。由于血小板对细菌毒素较为敏感,即在感染早期就有所表现,故目前认为血小板减少是ICU患者独立的风险标志之一。脓毒症常伴有血小板减少,并与病情的发展和预后有一定关系。,9.血沉,RBC表面唾液酸（-）纤维蛋白原、；其次、免疫复合物（+）胆固醇、甘油三脂（+）血沉100:结核、免疫、肿瘤,10.CRP,CRP：感染较敏感 结核均，免疫，血沉CRP,96例下肺部感染,CRP

13、84.4%WBC 26%N 52.1%ERS 51%T37 33%,急性胰腺炎,淀粉酶 检出率 82.4%CRP 91.1%二者 97.1%最早 2小时大于120mg/L 重症胰腺炎,第二部分 尿常规,应做三次少尿；心衰补液；比重；pH;酮体颜色：红色（血尿、Hb尿、肌红蛋白）白色 黄色亚硝酸盐,1.每个住院病人应查三次,实例。感染性心内膜炎。老年前列腺炎。,男 79,2.尿量,第6生命指征;补液的依据；少尿 400ml/24h;无尿 100 ml/24h正常尿量：1000-2500ml/24h（1500）早期危重：200ml/8小时晚期危重：200ml/24小时,少尿是相对的,基本尿量是能排

14、出机体的代谢产物。决定于肾浓缩功能如体内溶质为600mmol/L 尿能浓缩到1200mmol/L则只需要500ml 尿液,3.心衰病人如何补液,容量不足必须补液方法：静脉 20-30滴，持续滴入 观察心率 皮下补液,4.比重肾小球滤过作用,原尿 1.010超滤液180升/24h,1-2L/24h,1.003-1.005,固定比重,1.010 说明肾小管无重吸收功能,5.pH,持续6.0以上 肾小管性酸中毒 远曲小管泌氢，氨生成不足 近曲小管重吸收碳酸氢盐障碍病因：先天 后天（慢性肾盂肾炎、其他肾小管病,6.酮体,丙酮（2%）可检乙酰乙酸（20%）可检 敏感 新鲜尿羟丁酸（78%）不,酮症经治疗

15、，酮体增多，不代表病情恶化 羟丁酸乙酰乙酸,7.尿色,红色血尿血红蛋白尿肌红蛋白尿,实例,男 73 矽肺伴感染；左侧肺切除；肺气肿；冠心病；头孢曲松 4.0 qd 40滴；8天；黄芪 40ml qd 1天。第8天（24日）,输液上肢皮肤花斑；粉红色尿,考虑头孢曲松过敏。尿常规：肉眼血尿；潜血；蛋白；糖。Hb 134g/L血尿原因待查；家属要求转上级医院,中心医院病程,红色和酱油尿的原因及镜下特征,引起红色或褐色尿的食物与药物,黑色胃液,黑色胃液，潜血，不是出血。,血红蛋白尿,尿液含有游离血红蛋白；血管内溶血，尿液呈暗红色或酱油样尿，镜检无或仅少许红细胞，潜血试验强阳性。见于血型不配的输血反应阵

16、发性睡眠性血红蛋白尿 典型病例少见。弥漫性血管内凝血 可见产科DIC,肌红蛋白尿,肌肉组织变性、炎症、广泛损伤及代谢紊乱，致肌红蛋白自肌肉组织中渗出，因其分子量小易从肾脏排出而发生肌红蛋白尿，尿液呈暗红色，,肉眼难与血红蛋白尿鉴别，需要实验室检查确定。但本症有肌肉疼痛、无力或有严重肌肉损伤的临床表现，故结合临床可初步作出判断。见于 横纹肌溶解综合症。挤压综合症 严重烧伤、电烧伤,血红蛋白尿与肌红蛋白尿鉴别,肌红蛋白 血红蛋白 小分子 大分子 迅速排出 不能 血清清亮 红色,7b.白色尿,乳糜尿磷酸盐尿,7c.黄疸,泡沫黄,8.如何利用尿常规鉴别黄疸,胆红素与尿胆元,胆红素 间接胆红素白蛋白（不

17、能滤过肾小球）直接胆红素（能滤过肾小球）胆红素（肠道）尿胆元（素）胆道阻塞肠道无尿胆元（素）,间接,直接,尿,尿,尿,尿,血液,+白蛋白,肠,9.亚硝酸盐试验,本法是泌尿道感染的过筛试验，阳性提示泌尿道感染，阴性不能排除感染。,原理,细菌硝酸盐 亚硝酸盐（紫红色为阳性）敏感性为92%特异性为95%,临床意义,影响因素,一、细菌还原强度不同（细菌种类与数量）最强：革兰阴性杆菌，大肠埃希氏菌属 变形杆菌较弱：铜绿假单胞菌属；无效：球菌；真菌；,二、膀胱内足够贮存时间（3小时）；三、尿液中有足够硝酸盐；食物亚硝酸盐影响结果。（见后）四、标本留置过久（2小时）可呈假阳性。五、细菌量过小（105/ml）

18、呈假阴性。,利用尿常规检查亚硝酸盐中毒,尿亚硝酸盐阳性确诊 阴性排除 简便、迅速紫绀，美兰治疗无效，应考虑硫化血红蛋白,六、其他 前3天停用抗生素 容器干净 多次送检,尹报告：840泌感，培养阳性251例（30.8%）,结论,一、敏感性 39%；特异性 90.7%二、快捷、简便、经济、特异过筛方法三、污染27例，阳性10例，阴性17例。,假阴性与假阳性,敏感性与特异性,敏感性=a/a+b=23/30=76%特异性=d/c=d=29/30=96%阳性预检值=a/a+c=23/24=96%阴性预检值=d/b+d=29/36=80%,敏感性与特异性,敏感性（76%）：试验组真阳性率。特异性（96%）

19、：对照组真阴性率。阳性预检值（96%）：总阳性中的真阳性率。阴性预检值（80%）：总阴性的真阴性率。,心梗ST段的意义,敏感性：48%特异性：97%阳性预检值：94%阴性预检值：65%,第三部分 生化,肌酐CO2cp急性呼酸,一、肌酐,不要以正常值为标准100 mol/L,已经减退50%,肌酐肾小球滤过率,肌酐清除率（Ccr）=（140-年龄）体重（kg）肌酐（mg/dL）72女性 乘0.85正常成人：9010ml/min,肌酐100mol/L；60公斤,二、CO2结合率相当于HCO3,CO2cp=PaCO20.03+HCO3 400.03=1.2假定CO2cp=11.2mmol/LHCO3=10mmol/L CO2cp近似HCO3,CO2结合率临床意义,三、血气与急救,急性呼酸：呼吸抑制；气道阻塞PaCO2 升高；HCO3 不变,某老人，突然昏迷PaCO2 111mmHg；HCO3 24mmol/L声带息肉；治愈,Pa(A-a)O2,=150-PaO2+(PaCO2/0.8)正常值=2.5+0.21（年龄）=年龄/4+4（760-47）0.21=149.73,非累肝病毒感染,AST LDH 碱性磷酸酶 本讲结束 请提意见,