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1、桥本氏甲状腺炎,一、疾病定义与概述二、临床诊断三、治疗措施四、中医认识五、最新进展,内容提要,Hashimotosdisease:A progressive disease of the thyroid gland characterized by the presence of antibodies directed against the thyroid and by infiltration of the thyroid gland by lymphocytes(white blood cells activated by the immune system).Hashimoto dis
2、ease is the most common cause of hypothyroidism in North America and Europe.In Hashimoto disease,the thyroid gland is usually enlarged(goiter)and has a decreased ability to make thyroid hormones.Hashimoto disease predominantly affects women,and it can be inherited.Also known as autoimmune thyroiditi
3、s and Hashimoto thyroiditis.,Definition：,桥本氏甲状腺炎概述：,自身免疫性甲状腺炎之一日本学者Hashimoto于1912年首先报道相关名称：桥本甲状腺炎 Hashimotos thyroiditis，HT 桥本氏病 Hashimotos disease,HD 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis,Dr.Hakaru Hashimoto,甲状腺炎概述：,指甲状腺组织发生变性、渗出、坏死、增生等炎性病理改变而导致的一系列临床病症,桥本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis,萎缩性甲状腺炎atro
4、phic thyroiditis,无痛性甲状腺炎painless thyroiditis,产后甲状腺炎postpartum thyroiditis,自身免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditis AITD,自身免疫性甲状腺炎：,桥本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis,萎缩性甲状腺炎atrophic thyroiditis,慢性淋巴细胞性甲状腺炎chronic lymphocytic thyroiditis,无痛性甲状腺炎painless thyroiditis,产后甲状腺炎postpartum thyroiditis,自身免疫性甲状腺炎autoimmune th
5、yroiditis AITD,自身免疫性甲状腺炎：,流行病学：,占甲状腺疾病的20-25%饮食富碘地区引发甲状腺肿性甲状腺功能减退的最常见原因引发儿童非地方性甲状腺肿的最主要病因多发于30-50岁中年女性，发病率，男：女为1:10流行率：0.4-1.5%（中国）发病率：0.15%（美国）0-0.5%（中国）近30年来发病率持续增高,Teng W,Shan Z,Teng X,et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China.N Engl J Med.2006,354(26):2783-93.,病因与发病机制：,遗传因素：目前肯定
6、的遗传易感基因包括人类白细胞抗原（HLA)和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4(CTLA-4)环境因素：高碘、硒缺乏、感染、应用胺碘酮、IFN-治疗,锂盐,吸烟等自身免疫因素,TgAb,TPO-Ab,TSB-Ab,Fas，ADCC（抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用）,TSH-R,TRAb,TSH,TSAb,TSBAb,T G I,HCG,TSH受体配体,TSBAb,桥本甲状腺炎,TSH受体与甲状腺功能：,病理作用,生理效应,End-stageHashimotothyroiditis*-Hypothyroidism*initially:goiter inflammation,Graves diseas
7、evvvHyperthyroidism,TSH,Autoimmune Thyroid Disease（AITD）,TPO,TPO-Ab,+,细胞毒 作用,NK细胞,ADCC,TPO-Ab损伤甲状腺滤泡,肉眼 甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g200g左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄。光镜 实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细。,病理 特征：,典型活检病理 特征：,The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos
8、 thyroiditis,including lymphoid follicles with germinal centers(G),small lymphocytes and plasma cells(P),thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia(H),and minimal colloid material(C).,G:淋巴滤泡生发中心P:小淋巴细胞和浆细胞H:甲状腺滤泡与何氏细胞化生C:胶体物质,Pearce EN,Farwell AP,Braverman LE.Thyroiditis.N Engl J Med 2003;348:264
9、6-2655.,典型桥本氏甲状腺炎病变组织样本(A),Diagnose,甲减伴甲状 腺萎缩,甲亢表现,甲状腺肿大,甲减表现,和或,和或,甲状腺功能TPoAb，TgAb,甲状腺超声或ECT,临床诊断HT,FNAB,确诊HT,临床表现典型，抗体升高,临床表现不典型，抗体显著升高,临床诊断AT,FNAB,确诊AT,流程：,临床表现：,桥本氏病初起没有独特的症状和体征。本病通常进展缓慢，数年的甲状腺损伤，才会导致血液中甲状腺激素水平异常。随着病情的发展及激素缺乏的严重程度加深，呈现主要是甲状腺功能减退的症状与体征。,甲状腺功能异常 图（左：甲减/右：甲亢）,enlarged thyroidWeight
10、 gainfatiguepaleness or puffiness of the facejoint and muscle painconstipationinability to get warm,joint and muscle painhair loss or thinning,brittle hairirregular or heavy menstrual periodsdepressionslowed heart ratedifficulty getting pregnant,Symptoms：,甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常自身抗体：Tpo-Ab，TgAb甲状腺超声：甲
11、状腺肿大呈弥漫性病变，回声减低、不均核素扫描：不作为诊断常规FNAB（细针穿刺抽吸活检）：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,背景较多淋巴细胞备注：2012年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南：凡直径1cm 的甲状腺结节，若无特殊，均可考虑FNAB检查。,实验室及其他检查：,甲状腺超声：,桥本氏病患者甲状腺超声成像（右叶纵向）,甲状腺核素扫描：,Late-stage Hashimoto thyroiditis in a 59-year-old woman Distant(left)and close-up(right)anterior images reveal nonuniform and rela
12、tively low thyroid activity compared with background activity.,a solitary cold nodule in a 34-year-old woman who com-plained of a palpable right-sided neck mass of 5 months duration.At physical examination,the nodule felt veryfirm.Thyroid function parameters were all in the normal range,and the 24-h
13、our RAIU was 22%.Photomicrograph(original magnification,150;H-E stain)demonstrates Hashimoto thyroiditis34岁，女性，主诉右颈部明显肿块5个月。体检触及坚硬结节。甲状腺功能指标均在正常范围内，24小时RAIU为22。组织活检示：桥本甲状腺炎,甲状腺活检：,Treatment,Solutions,治疗要点,处理继发的甲状腺功能异常和缩小显著肿大的甲状腺。无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者,可随诊观察。甲减者，采用TH替代治疗。对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，采用L-T4制剂治疗可减轻甲状
14、腺肿。一般不宜手术治疗，除非考虑恶性可能或解除压迫。,限碘限制碘摄入量在安全范围(尿碘100200g/L)阻止 甲状腺自身免疫破坏进展随诊观察(1)甲状腺功能正常者;(2)合并亚临床甲减，TSH10mU/L者甲状腺激素替代治疗(1)合并加减;(2)合并亚临床加减，TSH10mU/L者甲状腺激素替代治疗通常予L-T4 50100g/d,逐步增至200300g/d,直至腺体缩小,TSH降至正常,然后调整至维持量。糖皮质激素：甲状腺迅速增大、伴疼痛有压迫症状时使用。强的松30mg，qd,内科治疗,合并亚临床甲减：TSH在两倍以上需要治疗，TSH在两倍以内，评估危险因素 老年人 孕妇及不孕症者 生长发
15、育期的儿童 应接受治疗老年或有缺血性心脏病者，更小剂量用起始，增加剂量应缓慢每6周复查甲状腺功能（妊娠每4周）,JAMA2004 Jan 14;291(2):228-38.,内科治疗,甲状腺肿大,伴有明显压迫症状，或甲状腺重度重大影响工作与生活疼痛严重，药物治疗无效或不能耐受药物治疗的患者并发甲亢，反复发作或并发重度甲亢高度怀疑恶性病变,外科手术指征,病史较长、在弥漫型病变基础上出现单发结节,抑制治疗后结节不缩小;或在药物治疗过程中出现甲状腺单结节B 超或CT 检查证实为单发实性结节,核素扫描证实为冷结节临床或影像学检查发现颈部淋巴结肿大伴有声音嘶哑或Horners 综合征FNAB 提示或怀疑
16、甲状腺癌,积极的外科手术治疗,中医认识,病因病机：,感受外邪人生在天地间，正不胜邪，气血运行不顺，郁结颈前则发病。情志因素长时间忧思抑郁与恼怒气结，又伤脾之运化，凝而成痰壅结于颈前，气不行津，则成瘿病。久病血行受滞，瘿肿加甚，并可随情志消长，病久甚则损气伤阳发现肝郁气虚脾肾亏虚之象。,经典医案,胡某，女，44岁。1989年9月20日初诊，5年前起感神疲力乏，肢软无力，并在无意中发现颈前甲状腺肿大，曾作甲状腺机能测定：T3、T4明显下降，确诊为桥本氏甲状腺炎继发甲减。曾服甲状腺素片，但未见明显改善。刻下：仍感神疲肢软，上楼时下肢沉重酸软，常睑垂作盹，平素形寒怯冷，厚衣裹身，纳少便溏，经少而闭。视
17、之面庞虚浮，鬓稀苍黄，颈前瘿瘤状似鹅蛋，随吞咽上下，肌肤千燥。苔少，舌偏红，脉来濡软细迟，心率65次分。,证属脾肾两虚，兼有阴虚之兆。治以补益脾肾，兼顾滋养肾阴。处方：生地10克，山萸肉6克，菟丝子10克，苁蓉10克，黄精10克，附子10克，肉桂6克，鹿衔草10克，炙黄芪20克，太子参15克，扁豆10克，苡仁10克，鳖甲20克，煅龙牡各20克，浙贝母10克。,辨证论治,10月25日：药后精神转振，已能坚持工作，无打盹之情，食欲旺盛，大便渐趋正常。唯近日温课迎考，上楼又感两腿沉重，此乃药后脾隅见振，原法进治。原方去太子参、扁豆，加仙灵脾10克，巴戟天10克。,二诊,12月11日：天已转寒，但无畏
18、寒怯冷之感，身披两件毛衣即适，精神尚振，经事已行，经量正常，唯劳累久后微感头昏，瘿瘤缩小，已不明显。舌苔薄少，脉来濡软，脉率76次分。病情已有明显好转，重用滋养肾阴之剂，复肾元以善后。化验：TSH68MUml，T398mgdl，T43.9mgdl，FT3.1pmolL，FT421.5pmolL处方：熟地10克，山萸肉6克，黄精15克，菟丝子10克，苁蓉10克，附片6克，肉桂6克，仙灵脾10克，炙黄芪20克，党参10克，茯苓20克，鳖甲20克，白芍10克，枸杞10克，桑寄生10克，牛膝10克。,三诊,按语,患者系中年妇女，病经5年之久，桥本氏甲状腺炎继发甲减之诊断可以成立。中医论治：初诊一派肾阳
19、虚见证外，尚有纳减便溏，显系脾肾两虚，且其有肤干，苔少，舌偏红之象，是为肾阴不足，故用六味合四君化裁，纳菟丝子、苁蓉、黄精滋养肾阴。伍附子、肉桂助阳益气，佐鳖甲、龙牡、浙贝以消其瘿。,二诊时，脾阳虚证已不复见，药已奏效。然“劳则气耗”，故处方中删去健脾之剂而增温肾助阳之品。三诊之际，甲减之形寒力怯等阳虚症状已不明显，精神已振，能正常工作，化验T4、FT4、TSH已趋正常，治已显效，故重用滋养肾阴之品，以祈复其甲状腺萎缩之腺体,按语,针灸疗法辨证选择气舍、水突、太冲、肝俞、合谷、肾俞、脾俞、足三里、关元、命门、阴陵泉等穴位，温灸。耳针疗法选甲状腺、内分泌穴，毫针强刺激，留针30分钟，隔日1次。足
20、浴法附子30克、干姜、挂枝各15克，吴茱萸10克，水煎后温热浸足，每日20分钟，同时按摩涌泉穴。,中医其他疗法：,研究进展,使疾病分类诊断的精确率提高89.41%TPO和Tg抗原特异性CD8+T细胞,Caselli E,Zatelli M C,Rizzo R,et al.Virologic and Immunologic Evidence Supporting an Association between HHV-6 and Hashimotos ThyroiditisJ.PLoS pathogens,2012,8(10):e1002951.,研究进展：【病因】,病毒学和免疫学实验验证HHV-
21、6和桥本氏甲状腺炎相关,研究进展：【症状】,SCL-90-R测试：桥本氏甲状腺炎患者不适症状与甲状腺过氧化物酶抗体阳性相关,Mssig K,Knle A,Suberlich A L,et al.Thyroid peroxidase antibody positivity is associated with symptomatic distress in patients with Hashimotos thyroiditisJ.Brain,behavior,and immunity,2012,26(4):559-563.,研究进展：【治疗】,维生素D的缺乏与桥本氏甲状腺炎患者的病程持续时间、
22、甲状腺体积及抗体水平相关,Bozkurt N C,Karbek B,Ucan B,et al.The Association Between Severity of Vitamin D Deficiency and Hashimotos ThyroiditisJ.Endocrine Practice,2013:1-14.,Drutel A,Archambeaud F,Caron P.Selenium and the thyroid gland:More good news for cliniciansJ.Clinical endocrinology,2013,78(2):155-164.,研究进展：【治疗】,硒可以明显减轻自身免疫性甲状腺炎大鼠甲状腺组织的免疫反应和超微结构的免疫损伤,谢 谢,
