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1、腰椎滑脱的手术治疗,蔡卫华,病理解剖学改变,放射影像学特征,不是所有的腰椎滑脱都需要治疗,手术治疗目的是防止腰椎进一步滑脱,神经根受压，症状加重。临床上,一部分腰椎峡部裂患者直到老年才出现腰痛症状,甚至一些轻度脊椎滑脱患者因无腰痛症状,终生未经治疗。,治疗原则,研究发现,获得性腰椎滑脱慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。中年人群中,X 线像诊断为轻度或中度的腰椎滑脱者其腰痛的发生率及严重程度与无腰椎滑脱者无不同。轻度腰椎滑脱不一定是腰痛的根源,对于无腰痛症者没有职业限制的必要,更不需要手术治疗。,伴腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术,对有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其疼痛的部位及性质,判
2、断其疼痛是否与滑脱有关,因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛,应针对其原因进行对症治疗,或进行试验性治疗,如制动、理疗。保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时,再考虑手术治疗。另外,对老年患者应慎重考虑下腰椎融合后可能带来的弊端。,治疗原则,2 根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式,腰椎滑脱有多种分类方法,常用的分为发育性滑脱和获得性滑脱,临床上以后者多见。多数骨科医生在描述滑脱程度时采用14 级，即Meyerding 分级,实际上Newman 系统可能更确切反映腰椎滑脱的状况。因它由两部分组成,第一部分与四级分类法相近,反映滑脱椎体后下角的水平移位,第二部分表明
3、滑脱椎体前下角向前旋转的程度。重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价,从而选择适当的手术方法,以期取得预想中的效果。,治疗原则,滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的,对腰椎滑脱患者来说,一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位、滑脱椎体与邻近椎体的融合。对伴有坐骨神经痛或间性跛行的患者,一侧或双侧神经根减压是必要的。但对轻度滑脱病人(33%),一般不需要进行复位,只要能使滑脱椎体融合并保持腰椎的正常生理前凸,就能达到较好的治疗效果。术者与其把精力和时间放在滑脱椎体的复位上,不如集中精力保证滑脱椎体的融合。目前市场上有多种滑脱复位固定器械,在
4、繁多的新产品面前,我们应根据病人实际情况选择我们所需要的固定器械,而不宜盲目追求新技术,忽略了腰椎滑脱的基本原则。,治疗原则,退行性腰椎滑脱为最常见的腰椎滑脱,多因出现并发症而就诊,一般可以通过保守治疗而缓解其症状。,并不是每一个腰椎滑脱和峡部崩裂的患者都需要治疗。在Colonna 的临床随访中发现,约1.25%腰背痛患者是腰椎滑脱引起的,而在X 线平片上证实有腰椎滑脱的患者,仅50%左右会出现症状,其中大多数可以通过保守治疗缓解,最终只有10%的患者接受手术治疗。,保守治疗包括:,(1)减少腰部旋转,蹲起等活动,以减小对不稳节段的剪切应力;(2)减轻体重,尤其是腹部堆积脂肪,减少使腰椎前凸的
5、拉力,并在指导下行腰背功能锻炼;(3)使用腰围制动,必要时可作石膏腰围,背侧以钢片加强,同时腹面石膏也相应加厚;(4)腰骶部疼痛明显时可用确炎舒松加利多卡因行小关节处局部封闭治疗。如果经正规保守治疗症状不缓解,患者无手术禁忌证,可施行手术治疗。,一般情况下,出现下列病情患者有手术指征:持续性腰背部疼痛,经保守治疗不缓解;伴发持续神经根压迫症状或椎管狭窄症状者;严重腰椎滑脱;X 线片证实滑脱进展。对不同类型的腰椎滑脱,有不同的治疗方法。,单纯椎管、神经根管减压术,适于节段性椎管狭窄,伴有或无椎间盘突出,无腰椎不稳的症状和体征,患者年龄在60 岁以上者。术前常规行腰椎管造影,观察硬膜囊、神经根袖的
6、充盈状况。据Renolds 报告,退行性腰椎滑脱患者中,40%有阳性发现,L45滑脱累及L5 而不是L4 神经根。术中常发现小关节突肥大、变形,使神经根管狭窄,应予部分或全部切除,松解神经根。但Wiltse 认为滑脱节段减压范围不要过宽,宜保留全部关节突,即“中线减压术”,随访表明,后者疗效优于广泛减压。单节段减压一般不影响其内在稳定性,不必行融合术。,减压融合术,适于多节段的椎管狭窄,症状严重,体位改变也不缓解,病人年纪较轻,退变不是很严重者。减压后对椎体后结构破坏较大,应同时加以脊柱融合术,限制滑脱进展。如小关节突大部保留,可行横突、小关节间植骨融合术,小关节若大部切除,横突植骨应取大块自
7、体髂骨。植骨后应适当应用内固定如哈氏棒加钢丝等,在Scott 的减压术中,保留棘上韧带、棘突,分别于两侧切除椎板,内侧至棘突基部,外侧自关节突峡部切断,保留下位椎体的上关节突。切除的椎板予修整,磨薄后放回原处,同时加以横突间植骨术,可避免术后疤痕压迫硬膜囊及神经根。,间接减压术,适用于轻中度椎管狭窄,在下蹲等体位改变时症状明显缓解,选用一些方法如潜行黄韧带切除,内固定撑开受累节段等扩大椎管容积。间接减压失败,可再行直接减压术。退行性腰椎滑脱一般小于30%,不需复位,但减压术后可使滑脱进展。,严重腰椎脱位的复位治疗,对于各种原因引起的严重腰椎滑脱(前向移位大于50%,滑脱角大于45)患者,在滑脱
8、变形的腰骶椎原位植骨,由于植骨块处于牵拉张力带中,不易愈合。即使愈合,植骨块也会被逐渐拉长,使滑脱进展,原位融合也难以缓解严重的腰腿痛。因此,应行复位手术,恢复腰椎生理弯曲,回复其正常生物力学性能,发挥内固定最佳作用,使植骨块处在压力下,以保证植骨融合;复位可矫正腰骶部后凸,同时改善腰椎的过度前凸,解除肌痉挛或劳损性疼痛,早期进行功能锻炼;复位可解除对马尾、神经根的压迫或牵拉;复位后使患者充分直立,改善外观。在前文中已描述了牵引石膏、侧后方植骨融合术后,此外还有前路复位,椎间植骨融合术以及近年来广泛开展的应用各种复位器械手术方法等。1983 年Huinenga 还报告了滑移椎体切除,缩短腰椎融
9、合的方法。对成人严重腰椎滑脱,有减压指征。骨质坚硬患者,可行前路手术复位或器械复位。,手术应注意以下几点:,并不是每个患者都能100%复位的,高度滑脱患者(70%),强力的完全复位会使神经和腰骶丛紧张,加重神经功能损害,平均复位50%以上即为满意;复位时滑脱椎体后缘增生骨赘和滑脱椎体间的纤维组织包括椎间盘必须切除,否则不仅复位困难,而且复位后会压迫马尾、神经根。如果复位仍困难,可部分切除骶骨上关节面,造成一平台样结构,有利于术后稳定脊柱;避免一次性粗暴复位,术前应行一段时间牵行复位再手术复位;无论应用哪一种复位,固定器械都应同时行椎间植骨融合术。一般行椎体间或横突间植骨融合术,否则会致复位失败
10、,滑脱复发。,前路椎间盘切除,滑脱椎体复位,椎间植骨融合术作为一种椎体融合术,曾被众多作者所采用,认为可解除椎间盘病变,骨性愈合时间短,腰部活动受限小,患者可早期活动,但前路手术位置深,暴露困难,手术易伤及大血管、神经、输尿管等重要脏器,尤其男性患者,可能并发阳萎;椎体后结构病变无法解除,不能减压;而且由于植骨块处于很大的压力和剪切应力下,容易形成假关节,使滑脱复发。故其更多地用于后路手术失败的补救措施。对滑脱的腰椎,可在直视下以特殊的器械撬拔、挤压使其复位。椎间植骨采用reebody 嵌入植骨块,并选用钢板螺丝钉内固定,术后满意率达90%以上。,自1969 年Harrington 始创哈氏棒
11、轴向撑开复位,植骨融合术后,许多复位固定器械先后问世,如Steffee 椎弓根螺丝钉,开槽钢板,Dick 万向节固定器,Luque 棒,CD 椎弓根螺丝钉器械,Schnollner 和长孔骶钢板,RF 系统,Knodt 器械等都曾尝试用于滑脱的复位治疗。由于腰椎生理弯曲的存在,临床病人多为50 岁以上,有骨质疏松且需行减压术者,撑开器械难以全部解决这些问题。椎弓根螺丝钉相比更符合生物力学要求,强度高,可同时行减压术,无失去附着处之虑,复位后可立即重建脊柱的稳定,有利于植骨融合。自20 世纪70 年代以来就广泛应用于脊柱滑脱,手术方法日新月异,疗效越来越好,假关节发生率大为降低。,手术注意以下几
12、点:,1)正确选择椎张根处的进针点。选择关节突下1mm 的骨嵴处(Bone crest),理论上讲是横突中部水平线与关节外缘线的交点理论上讲是横突中部水平线与关节外缘线的交点,后者在关节囊切除很容易辨认,Louis 定标为水平线经上关节突关节面下缘上方1mm,垂直线为如关节呈矢状则取其最外缘,如呈冠状则于关节外1/3 做垂线。其他作者也各有不同的定位方法,关键是术中能正确辨认小关节突、横突、骨嵴等解剖标志。,(2)螺丝钉进入方向对L2L4 椎体,螺丝钉只需垂直脊柱重心线旋入,而L5、S1 椎体本身是倾斜的。进入方向应分别向下10及3545偏移。同时S1 螺丝钉还应向外有3545偏斜,以进入髂骨
13、翼,腰椎椎弓是内聚的,故腰椎螺丝钉应向内偏斜1020。在实际操作中,常先进1 根导针,在C 形臂透视下判定位置,位置满意则循导针放入螺钉。,(3)椎弓根螺钉宜穿入椎体到对侧皮质,但应避免穿破皮质伤及血管,可通过导针估算长度。在螺丝钉放入过程中,至对侧皮质骨会有不同的手感。,(4)螺丝钉放入应一次完成,反复多次会使钉道加宽,骨把持力下降。,(5)USS、TSRH、CD、AF、RF、Roy2Camille、Steffee 开槽钢板等均可选用,如果融合腰骶椎,可选用Scholner 单孔骶钢板。根据各人不同的腰骶关节弯曲的情况制作,安装钢板后两侧交替或同时拧紧脱位椎弓根螺丝钉,即可牵拉脱位椎体向后复
14、位。脱位椎体与内固定物之间隙即为其脱位距离,拧至间隙消失,即可完全复位。各种内植物都有各自一套工具,在使用时务必熟悉,手术中方可游刃有余。,(6)必须同时行椎体间或横突间植骨术,如未行减压术,也可选用其他植骨方法。(7)采取积极措施减少术中出血。(8)术后卧床36 周后逐渐起床活动。并发症包括螺丝钉穿出椎弓或对侧皮质,损伤神经、大血管;螺丝钉偏斜、进入深度不足、多次重复安装等,致使骨把持力减弱以及植骨不愈合的可能,发生率低而且是可以预防的。,TLIF SG Instruments,Disc Removal&Disc Preparation InstrumentsNot Implant Spec
15、ific,TLIF SG Instruments,Disc Removal&Disc Preparation InstrumentsNot Implant Specific,TLIF SG Instruments,Tray 1,Tray 2,Tray 3,Osteotomes(8mm)StraightAngled,Create Access Window,Initial Distract ion,2-8 Dilator(PLIF SG)Spreaders(PLIF SG),Nerve Root Retraction,Disc RemovalCup Curettes(10 Up Angle),S
16、traightLeft&Right AngledStraight w/Teeth,Disc RemovalRing Curettes,Straight(10 Up Angle)Angled,Disc RemovalDown Biting Curettes,StraightOffset,Disc RemovalChondrotomes,Left&Right Angled,Disc RemovalRongeurs,Straight(4&6mm)Angled(4&6mm),Endplate Preparation,Straight&Angled Osteotomes,Bone GraftBone T
17、amps,StraightCurvedOffsetAngled,Trial and Implant Insertion,VG2,VG2,手术探查发现神经根嵌压有几种因素腰4神经根可被腰4椎体后下缘骨赘压迫腰5神经根可被腰5椎体后上、下缘及其 上关节突压迫有时可能累及骶1神经根,退变性滑脱症,退变性滑脱症,经椎弓根螺钉+后外侧植骨融合治疗腰椎滑脱症示意图,前路和前外侧入路椎间融合,峡部裂性椎体滑脱,峡部裂性椎体滑脱,L5双侧峡部裂行峡部修整植骨融合,峡部裂性椎体滑脱,峡部修整植骨+单椎体节段内固定,峡部裂性椎体滑脱,L5峡部裂伴滑脱患者行经椎弓根内固定+椎管减压+后外侧植骨融合,椎间融合+内固定+椎管减压,峡部裂性椎间不稳,360度融合（PLIF+后外侧融合）+椎弓根螺钉内固定,L5双侧峡部裂伴椎间不稳,
