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1、子宫剖宫产瘢痕妊娠,北京大学第一医院 左文莉 2009年10月,子宫剖宫产瘢痕妊娠（CSP）概念,异位妊娠的一种少见形式子宫内的异位妊娠（子宫肌层妊娠的一种特殊形式）有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕,英文表达,（ectopic）pregnancy in a Caesarean section scar（ectopic）pregnancy within a Caesarean scar（Ectopic）pregnancy implanted in previous Caesarean scar Isthmic pregnancy located in a previous Caesarean s
2、ection scarintramural pregnancy in Caesarean section scarimplantation of a gestational sac in a Caesarean section scar,CSP发生率,曾经是极少见的异位妊娠，近几年有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。台湾Seow等2004年报告：有剖宫产（CS）史者再次妊娠发生CSP的机会为 0.13%（10/7980）；有CS并有异位妊娠史者则为5.05%（10/198）；占早孕门诊的1/2656。Jurkovic等2003年报告为1/1800妊娠。因发生例数少，不易做出明确统计,发病增加的原
3、因,剖宫产率上升（剖宫产切口瘢痕存在 裂隙）宫腔操作增加(人流、宫腔镜手术)阴道B超的应用：及早发现IVF-ET的广泛开展,患者一般资料,发病年龄：经产妇各年龄段，最小23岁，最大46岁孕周：早孕，67周为主，最早4周剖宫产史：大多为1次，最多4次其他病史：宫颈妊娠、前置胎盘、宫外孕、肌瘤挖除、人工流产等IVF/ET：单纯CSP或合并宫内孕与剖宫产间隔时间：5个月17年,临床表现与体征,有或无停经史有或无早孕反应阴道出血（多为无痛性）人流术时大出血，或术后持续出血药流大出血或持续出血，可突然大出血药流失败刮宫大出血子宫增大、软，峡部膨大或不明显；宫颈无异常或堵塞血块,血HCG测定,正常升高较正
4、常妊娠水平低接近非孕期水平,辅助检查措施,B超显像为确定诊断的主要方法CDFI三维超声MRI腹腔镜及宫腔镜检查 B超+CDFI最好,超声显像特点（1）,子宫增大或略增大，峡部增宽子宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线子宫峡部前壁肌层内见孕囊，无或有胎芽、胎心胎停育较多见或子宫峡部前壁肌层内未见孕囊而呈不规则、不均质、低回声团块严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸，宫颈似变短,超声显像特点（2）,瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱。宫颈管结构清楚，但有出血时则不清楚。CDFI显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加，阻力指数（RI）降低,鉴 别 诊 断,可以没有CS史
5、绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈内口上方处超声显像子宫峡部肌层正常形态妊娠可继续至中、晚期，但因前置胎盘出现一系列并发症,子宫峡部妊娠,宫颈妊娠,子宫多为葫芦状子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊孕囊在颈管内，颈管膨大内口多关闭子宫峡部与肌层正常结构无痛性不规则出血或突然大出血,滋养细胞疾患,近期有葡萄胎或流产、分娩史血HCG水平异常升高，可持续升高或不降很少在CS部位CDFI包块血流丰富有时不易鉴别,难免流产,子宫增大、宫内有孕囊，可能已变形、剥离至宫腔下部内口开张峡部肌层结构正常出血多，可能有血块，伴有明显腹痛。,不全流产,宫腔或颈管内有残留组织，不均 质峡部肌
6、层结构正常有排出孕囊史,子宫肌瘤变性,无停经史无早孕反应HCG正常多无不规则出血观察包块无变化CDFI包块周边多无血流,其它病变,子宫壁损伤（人流或清宫术后）阔韧带血肿（人流或清宫术后）功血：子宫形态正常，HCG正常输卵管妊娠：仔细观察超声显像不难区别,误诊的原因,未做B超检查 盲目做人流或药流 人流或药流后出血，盲目刮宫B超检查不仔细或不认识临床过分相信超声显像报告（错误的报告）对病史、HCG及超声显像检查综合分析不够,CSP并发症,自然流产子宫破裂子宫出血：失血性休克 失血性贫血早产前置胎盘胎盘植入,治疗,原则：去除病灶，保留子宫，保存 生育力决定治疗方案的依据：首先明确孕囊或包块的大小、
7、位置、与 子宫的关系 明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度 十分重要，特别是准备进行刮宫手术时 CDFI状况及血HCG水平,甲氨碟呤(MTX),适应症：各种类型的CSP全身应用1mg/kg、im或iv，单次或多次50mg/m2、im或iv，单次或多次0.4mg/kg.d，im多次10mg，bid，数天70mg、75mg、100mg、150mg，im或iv2025mg，bid，1周局部应用：5mg、20mg、25mg、50mg局部注射（囊内或mass）（1620g针），单次或多次,其它药物,KCl：5mg或0.10.2nmol孕囊内注射（更适合同时合并宫内孕，要求继续妊娠者）高张糖：囊内注射，1618
8、g 注射针天花粉：1.2mg，皮试阴性后im或宫颈注射（天花粉抗早孕效果92%）其它化疗药物：5Fu，更生霉素等,药物应用方法,单独应用联合应用多途径使用：MTX，im局部注射KCl局部注射 MTX，im天花粉局部注射 孕囊穿刺吸引后局部注射药物等,手 术,局部穿刺孕囊负压吸宫：仅在适宜病例有急救准备的情况 下采用腹腔镜或开腹：子宫瘢痕切开取囊术子宫次全切除或全子宫切除子宫动脉栓塞：术前MTX，术后刮宫髂内动脉结扎：术前MTX，术后刮宫子宫动脉上、下行支结扎（效果差）,紧急情况下的处理,纱布填塞、Foley氏管（18French）局部压迫（3090ml生理盐水，保留1224小时）单纯钳夹宫颈4
9、把钳子钳夹宫颈（3、6、9、12点），90度旋转宫颈各种止血药物开腹局部切除（选择适宜病例）髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞子宫次全或全切除,治疗监测,随访HCG对治疗方案的选择、调整、估计预后有很大指导意义。药物治疗期间或治疗后，只要妊娠部位仍存在包块，即使HCG已明显降低，甚至恢复正常，大出血的可能性依然存在，特别是包块较大者。随访应至血HCG正常及包块消失。HCG恢复正常的时间为数周至数月，而包块消失的时间可达1年以上。,结 论（1）,1978年Larsen and Solomen首次报告CSP。2000年Vial等提出CSP有两种不同类型。真正的CSP，妊娠不可能继续下去；另一种类型，妊娠可
10、能继续下去，但危险性 极大，并发症多：,结 论（2）,B超检查是诊断CSP的金标准CDFI有助于明确诊断早期诊断是关键，可降低治疗风险治疗应以去除病灶，保全子宫为目的 治疗方法的选择有很多种，应根据患者病情并与患者讨论后决定，并签署知情同意书。,结 论（3）,盲目吸/刮宫有大出血的危险，以致紧急情况下不得不切子宫药物保守治疗（选择适合病例）有效，方案不统一，治疗时间长，应有二手治疗准备子宫动脉栓塞非常有效、安全、花费高病灶局部切除治疗效果好，恢复快，但需选择适合病例如果可疑该病历而本院缺乏相关经验须及时转诊,预 防,瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，任何 生育年龄都有可能发生CSP 降低剖宫产率 提高子宫切口缝合技术 减少宫腔操作，如多次人流手术等,CSP的B超及模式图,宫颈,子宫壁,子宫壁,胚胎,卵黄囊,滋养层,孕7周CSP,孕6周CSP，胎停育,CSP胎停育局部出血混合包块,Human Reproduction;2004;19：285287,Bih-Chwen Hsieh et al,IVF/ET后双胎宫内孕合并CSP,
