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1、腰 穿,脑脊液生理,脑脊液脉络丛分泌出来，大部分经脑突面的蛛网膜粒或蛛网膜绒毛状突起被吸收入静脉窦内，小部分经脊髓蛛网膜腔吸收入血管内。脑脊液约占颅腔总体积的10%，它的分布为脑室占30%，蛛网膜下腔及各脑池占70%。脑脊液压力：正常成人侧卧时，压力80-180mmH2O，儿童为40-95mmH2O，坐位时腰穿压力达350-400mmH2O,脑脊液循环,脉络丛生成侧脑室室间孔三脑室中脑导水管第四脑室第四脑室正中孔，外侧孔蛛网膜下腔蛛网膜颗粒被导入硬脑膜静脉窦内，部分经脊神经出口处流入脊神经鞘内的淋巴管或进入丰富的椎静脉丛,腰椎穿刺,腰穿是为临床诊断和治疗提供的一种手段;是除肌肉、血管、消化道和
2、呼吸道等之外的另一诊断和治疗途径;是诊断和治疗中枢神经系统疾病最易进行和创伤最小的手术,适应症,1.诊断性穿刺 检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎，脑炎等），出血性脑血管病，颅内肿瘤，寄生虫病、脱髓鞘性疾病等神经系统有重要性意义。测定颅内压力，了解有无颅内压升高或降低 检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否堵塞及其程度 开颅手术后，了解颅内压及有无出血或感染 注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查,2.治疗性穿刺 蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，引流有刺激性的脑脊液以缓解头痛等临床症状。治疗性药物:如抗癌化疗药物和抗炎等药物的鞘内注射.麻醉药物：用于腰椎麻醉 诊断性药物和空气:如影像学
3、应用增强造影剂和空气等以增强病变的显影和对比;放射性同位素可用于测定脑脊液向侧脑室反流和脑室内的穿室管膜吸收以及脑脊液清除缓慢,以助诊断正常压力脑积水;染料性药物如美兰注入诊断脑脊液漏等.减低颅内压:良性颅压高患者可反复腰穿放出脑脊液,旨在减低颅内压保护视力,禁忌症,1.腰穿部位组织的感染性病变和其他疾患:腰穿部位的皮肤、皮下组织、脊柱、和硬膜外有感染性病变的患者都应视为绝对禁忌症,以避免感染波及蛛网膜下腔造成脑膜炎.腰穿部位的其他局部组织病变,如严重的皮肤疾病或疤痕和腰椎先天或获得性疾患或畸型,勉强腰穿不但不会成功,反而会时原有病变加重或出现并发症.,2.颅内占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅
4、内压增高一般应视为绝对禁忌症.而视乳头水肿在某些情况下可视为腰穿的相对禁忌症,如临床表现和CT和/或MRI无颅内占位性病变或脑积水的证据,而又需腰穿检查协助诊断或排除脑膜炎症、脑膜恶性病变或良性颅压高等病变时,可审慎地进行腰穿.,3.出血倾向患者:原发性和继发性,包括药物性血小板减少和其他出血性疾病和素质者.血小板计数低于50000/mm3患者,只有在特别急需的情况下方可作诊断性腰穿;若血小板计数低于20000/mm3时,需于腰穿前静脉输给血小板后方可进行.接受肝素治疗中的患者,于腰穿前应给予鱼精蛋白;接受华法令治疗中的患者,于腰穿前应给予维生素K 或 新鲜冻血浆.,4.枕骨大孔区和椎管内的占
5、位病变:如肿瘤和先天性小脑延髓下疝(Arnold-Chiari畸型)等于腰穿后可造成病情恶化准备,若无手术准备时不宜腰穿.腰穿可视为相对禁忌症.,5.患者的全身情况不能或无法进行腰穿的患者:如处于休克或濒于休克和其他病情危重的患者;其他系统疾病的精神和躯体的症状和体征使不能或无法配合进行腰穿的患者 6.对麻醉药过敏者.,体位摆放,患者采取去枕侧卧位，屈颈,屈髋,屈膝,双手抱膝,尽量使腰椎呈弓形后突,旨在使椎间隙增宽;双肩与床面垂直,双腿和双膝平行对齐,检查床不宜过软,以保证脊柱正直,不弯曲.,确定穿刺点,联接双侧髂嵴最高处作一直线,其与脊柱中线的相交点为腰4的棘突标志点,其与尾端腰5棘突的中点
6、为腰4、5的椎间隙,可用手触及,此处为常规腰穿的穿刺点.,穿刺,术者或助手先使用 0.75%碘酊等消毒剂为腰穿局部皮肤消毒,必要时需先清洁局部皮肤.然后术者戴无菌手套,以穿刺点为中心铺上洞巾.于穿刺点行皮内和皮下局部浸润麻醉.再次核实穿刺点正确无误后,用非利手固定穿刺点的局部皮肤;利手取腰椎穿刺针,持穿刺针于穿刺点中心垂直刺入皮下，然后略向头部倾斜，继续缓慢深刺进针,当刺入韧带时可感到一定阻力,继续深刺,于一般正常体型和体重成年人,在进针总长度约4-5cm时，会有突破硬膜并随之出现的阻力突然降低的感觉，这提示穿刺针已进入蛛网膜下腔.这时拔出针芯，在助手协助下,立即接上压力表,可见脑脊液流入压力
7、表的联接管中.然后嘱患者放松，颈及下肢不再维持过度屈曲位，可恢复到舒适的位置,此时可见压力表上显示的压力值随呼吸有轻微波动,这表明腰穿成功.这时读取的压力值为腰穿的初始压.若压力不高时,可拔开压力表的连接管,按临床需要留取一定量的脑脊液.随后再接上压力表,测定腰穿的终末压.取掉压力表,插上针芯，拔出穿刺针.若压力过高时,应立即迅速将穿刺针和与之联接的压力表及连接管一起拔出,取残留于穿刺针和压力表连接管中的脑脊液送化验.拔出穿刺针后,用消毒棉球按压穿刺点，确定无出血后,用纱布覆盖和胶布固定,（三）操作前准备工作,操作者清洁洗手，衣帽整齐，戴口罩器械准备：腰椎穿刺包及测压管，无菌手套,治疗盘（络合
8、碘，棉签，胶布，2利多卡因）等,实际操作中完成必要的医疗谈话、签字程序实际操作中向患者说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张，穿刺前嘱其排空小便实际操作中对有药物过敏史患者，需先做麻醉药皮肤过敏试验实际操作中患者如有躁动不安不能配合者，术前应给予镇静剂,三、操作步骤,体位：将模型按穿刺所需位置放置于训练操作台上；临床实际操作中，患者以左侧卧于检查床上，背 部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手 抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形,体位：或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部，另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊 柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针,穿刺点：一般选择第45腰椎间隙为穿刺点，即两侧髂后
9、上棘连线与后正中线的交 会处，有时也可在L3/4、L5/S1椎间 隙进行,消毒：用络合碘常规消毒皮肤2-3遍，以穿 刺点为中心由内向外消毒，直经约 15厘米，且第二遍范围小于第一遍铺巾及麻醉：术者戴无菌手套，铺盖无菌洞 巾，以2%利多卡因自皮肤至 椎间韧带作局部浸润麻醉,穿刺：术者以左手食指、中指固定穿刺部位皮肤，以右手食指、中指和大拇指固定穿刺针前端从椎间隙之间，呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔时，可有落空感（成人进针深度约46cm，儿童24cm），缓慢拔出针芯，见无色透明液体流出表明穿刺成功,测压：当见到无色透明液体即将流出时，立即接上测压 管，
10、（临床实际操作中，嘱患者或由助手帮助 将患者双下肢缓慢伸直放松），测试并记录脑脊 液的压力，此为初压,脑脊液标本收集：用无菌试管留取脑脊液，根据需要做相应化验。通常第一管不用于脑脊液常规检查和细胞学检查。颅内压增高时放液速度宜慢且不宜过多，23ml即可,留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点络合碘消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定穿刺术后需向患者交待去枕平卧68小时，并嘱其多饮水以免引起头痛等不良反应,临床实际操作过程中需反复询问患者有无不适，观察患者反应术后避免打湿敷料，如有不适及时通知医师整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分门别类放于不同的污物桶内穿
11、刺物及时标记、送检、处理及时完善操作记录书写,四、注意事项,模拟训练所操作对象为模型，临床实践中给患者行腰椎穿刺时，应该特别注意以下几点：,严格无菌操作，避免蛛网膜下腔感染怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者，应备20%甘露醇于床旁；术中一旦发现颅内压增高者，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，再留取脑脊液标本进行相应检查，以防诱发脑疝,穿刺针进入椎间隙后，如遇到阻力不可强行进针，需将针尖退至皮下，再调整进针方向重新进针腰穿失败的主要原因通常是病人的体位没有摆好，病人最好以左膝胸位侧卧于硬板床上，以使椎间隙暴露充分,流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出血），
12、可用连续三支试管收集脑脊液，蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿刺损伤出血则各管颜色依次变淡 鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物，以注射器边推药边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，且注药过程需缓慢，通常在10分钟以上,压腹试验：如要检查穿刺针是否在脊髓蛛网膜下腔内，可采用压腹试验。令助手用手掌深压模拟人腹部，脑脊液压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内,压颈试验：如要检查椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（奎氏试验）。压颈试验前应先做压腹试验。令助手用手指压迫一侧颈静脉1015秒后放松，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉,压颈试验：如脑脊液压
13、力迅速上升100200 mmH2O以上，解除压颈后又迅速下降至初压水平，表示蛛网膜下腔通畅如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻），称为压颈试验阳性如压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧上升正常，提示梗阻侧的横窦闭塞如有颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤者，禁行压颈试验,并发症及其处理,头痛：最常见。多腰穿后颅内压降低所致。特点为平卧时头疼减轻或缓解，而站立或坐位时症状加重。鼓励病人多饮水，多食咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般5-7日可缓解。脑疝：最危险的并发症，多见于术前不清楚有颅内压增高或颅后窝占位病变者。其腰穿后可引起钩回疝或枕骨大孔疝，延髓受压危及生命。立即停止放液，使用大剂量脱水药。腰背痛或神经根痛：多为穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根引起。感染：未严格无菌操作引起。,术后护理,体位：嘱术后去枕平卧4-6小时，不可抬高头部，以防穿刺后反应如头痛，恶心，呕吐，眩晕等。病情观察：观察有无头痛，腰痛，有无脑疝及感染等穿刺后并发症。防感染：保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液及渗血。测同期指尖血糖、电解质。有特殊应立刻报告医生,谢谢,
