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1、疾 病 负 担,第一节 疾病负担的概念,疾病负担的定义(Burden of Disease)是指疾病（或伤害）、早死对患者、家庭、社会和国家所造成对健康和（或）经济、资源方面的损失程度。后果:是疾病的结局，即死亡、失能（暂时性失能和永久性失能及残废）和康复。同时，还包括疾病过程的损失，其中包括个人（健康）损失、家庭（经济）损失和国家（资源）损失。影响:是指疾病的经过所产生的生物、心理和社会危害。如：心理创伤、精神恐惧或忧郁 带给家人的不便，甚至影响家庭的维系 影响社会生产力和人口质量 累及社会经济的发展和政治上的安定,疾病负担 个人负担 家庭负担 社会负担,评价疾病负担 疾病综合负担指标 co
2、mprehensive burden of disease CBOD1.测量病人群体个人负担、家庭负担及疾病社会负担;2.通过专家咨询法获得各自在疾病综合负担中所占的权重系数;3.将各疾病负担指数与权重系数的乘积相加求得。,个人负担：包括疾病造成的病人躯体损伤、身心残疾和死亡，并引起就业、入学、社会交往等障碍。可以分为两部分，描述疾病对整个社会和人群的危害程度的指标；疾病的经济负担，包括直接经济负担、间接经济负担和无形成本。家庭负担：是指疾病对家庭成员（或照顾者）造成的困难、问题和不良影响。社会负担：疾病的社会负担是指疾病对于社会各方面所造成的负面影响，不仅包括疾病造成的病人群体社会功能的下降
3、，疾病对整个社会造成的经济压力，还包括疾病在社会人群心理、社会经济贸易和商业、政府形象、社会安定等方面造成的影响。,个人负担 分为两部分：一、描述疾病对整个社会和人群的危害程度的指标（狭义的疾病负担）二、疾病的经济负担,第二节 疾病负担的评价指标,第一阶段 1982年以前发病率、患病率、死亡率、死因位次,(一)发病率（incidence rate）1.定义 表示在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率。一定期间内某人群中某病新病例数发病率=K 同时期暴露人口数 应用 描述疾病的分布 比较不同人群的发病率从而分析病因,某时间内某病新旧病例数（二）患病率=常数 同期平均人口数患病率受两种因素影
4、响：1.发病率 2.病程 P=ID用途：患病率对于病程较长的慢性疾病，如结核病、血 吸虫病、消化性溃疡、心血管病和恶性肿瘤等的 流行病学研究价值较大。对于病程短的疾病价值不大。,（三）死亡率（mortality rate）1.定义 表示在一定期间内，在一定人群中，死于某病（或死于所有原因）的频率。是测量人群死亡危险最常用的指标。某期间内(因某病)死亡总数 死亡率=K 同期平均人口数 K=100%，1000，或 100000/10万2.应用：探讨病因和评价防治措施的效果。,某时期因某病死亡人数（四）病死率=100 同期某病患者数 病死率表示确诊疾病的死亡概率，它表示疾病的严重程度，也反映医疗水平
5、和诊断能力。通常多用于病程短的急性病，如急性传染病、脑卒中、肿瘤等，而较少用于慢性病。,标准化,表 1 甲乙两地某病死亡率的比较,表 2 甲乙两地死亡率的直接标准化法,甲地标准化死亡率95/100009.5乙地标准化死亡率125.5/1000012.6,（五）死因位次 死因顺位是将各类（或各种）死因按死因构成比大小排列顺位，可以反映主要死因及各类死因的重要性。,汉中市汉台区农村人口19972000年全死因分布 male female totalcause mortality rank mortality rank mortality rankinfectious diseases 31.1 7
6、 44.5 7 38.3 7 neoplasms 230.2 2 161.0 2 193.4 2Immunity Disorders 45.9 6 69.9 4 58.7 6Blood Diseases 11.7 11 5.5 12 8.4 11mental disorders 7.0 14 5.5 12 6.2 13Nervous System 16.3 10 11.0 10 13.5 10circulatory system diseases399.8 1 296.0 1 344.6 1respiratory diseases 86.3 4 59.0 5 71.8 4digestive d
7、iseases 82.5 5 47.3 6 63.8 5Genitourinary Diseases 19.5 9 20.6 9 20.0 9Complications of Pregnancy 2.7 16 Child Birth,1.6 13 3.4 14 2.6 14Subcutaneous TissueCongenital Abnormalities 1.6 13 3.4 14 2.6 14Certain Conditions Originating8.6 12 6.2 11 7.3 12in the Perinatal PeriodSymptoms,Signs and 31.1 9
8、26.0 8 28.4 8Ill-defined ConditionsInjury and Poisoning 173.5 3 103.5 3 136.2 3,传统指标优点：资料易掌握，计算简便，结果直观。缺点：1.不能反映伤残程度和持续时间.2.不能反映社会价值;,同一人群：肺结核 死亡率下降 20%肺癌不同：实际经济效益 社会效果,第二阶段 1982年 美国CDC提出:潜在寿命损失年（potential years of life lost,YPLL）这个指标是在1947年Dempsey 提出了“死亡发生于某年龄时与期望寿命之差值”的概念和次年Dickson提出“减寿年数”的确切定义和估算
9、方法的基础上提出来的。,1.定义 某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年 龄之差的总和称潜在减寿年数。赋予疾病负担新的定义：就是疾病造成死亡而引起的个体或人群寿命的减少。是在考虑死亡数量的基础上，以期望寿命为基准，进一步衡量死亡造成的寿命损失，强调了早卒对健康的损害。,e2.计算公式 PYLL=aidi i=0 式中e：预期寿命(岁)；i：年龄组(通常计算其年龄组中值)；aI：剩余年龄，ai=e-(i+0.5)，其意义为：当死亡发生于某年龄(组)时，至活到e岁时，还剩余的年龄。由于死亡年龄通常以上一个生日计算，所以尚应加上一个平均值0.5岁；dI：某年龄组的死亡人数。,YPLL考虑了死亡
10、年龄的影响，以期望寿命与死亡年龄之差对不同年龄的死亡赋予了权重。该指标突出了疾病造成“早死”的损失，定量的估计疾病造成早死的程度。,3.应用：可用于计算每个病因引起的寿命减少年数，并比较各种不同原因所致的寿命减少年数。该指标可用于将某一地区（县）和另一标准地区（或省）相比较；在卫生事业管理中，筛选确定重点卫生问题或重点疾病时的指标，同时也适用于防治措施效果的评价和卫生政策的分析。,YPLL派生指标潜在工作损失年 WYPLLWorking Years of Potential Life Lost价值寿命损失年 VYPLL Valued Years of Potential Life Lost,潜
11、在工作损失年：是从死亡造成工作寿命损失的年数来评价疾病造成的损失。公式：WYPLL=（RYXi）Di其中，RY：期望工作年龄，GBD统一标准，65岁 Xi：死亡年龄；Di：死亡人数,潜在价值寿命损失年：从死亡造成的社会贡献的损失评价疾病的危害。一个人的潜在价值寿命损失年公式：VPYLL=（P0-P1）-（I0-I1）-（C0-C1）其中：P0应贡献年数；P1已贡献年数；I0应投资年数；I1已投资年数；C0应消费年数；C1已消费年数。,原理：假设生命各阶段价值不同将人生分为三个阶段：投资阶段（020岁）生产阶段（2160岁）消费阶段（61岁至期望寿命）,潜在价值寿命损失年 IliVYPLL=di
12、 l(j)i=0 J=1,YPLL系列指标 测量疾病负担 直接指标 评价人群健康水平 重要指标 衡量某种死因 一定年龄组人群的危害程度多用于 综合估计导致某人群早死的各种死因的相对重要性，为确定不同年龄组重点疾病提供科学依据。,优点：较传统指标更趋于准确、合理 1.计算简便、结果直观、有可加性 2.注意到生存年数的损失 3.强调“早死”的危害性大于“晚死”，所以YPLL系列指标在衡量劳动力人口健康水平和评价各死因对劳动力人口的危害相对大小方面有很大优越性。,局限性：对于超过期望寿命的死亡难以评价负担；该指标应用的前提是相同年龄个体的社会、经 济价值是等同的；只考虑疾病负担的一种形式和结局（死亡
13、）。,第三阶段：为了更全面、准确的评价不同疾病的负担，客观的评价不同地区的卫生状况。在世界银行的支持下，由哈佛大学公共卫生学院和世界卫生组织的专家同全球100多名学者一起，用了五年多的时间，于1993年发展了新的疾病负担指标：伤残调整寿命年 DALY disability adjusted life year 又称：失能调整寿命年 失能调整的健康生命年,DALY定义：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年。包括因早死所致的寿命损失年(years of life lost,YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(years lived with disability,YLD)两部分。,赋予疾病
14、负担的定义：疾病负担就是疾病造成死亡而引起的人群寿命的减少和疾病造成残疾的程度。该指标综合考虑了死亡、发病、疾病的严重程度、年龄相对重要性以及贴现率等多种因素，可以定量地计算某个地区每种疾病对健康寿命所造成的损失，指明该地区危害健康严重的疾病和主要卫生问题，科学地对发病、失能、残疾和死亡进行综合分析。DALY是一个标化的指标，具有广泛的可比性，可以直接测量比较不同地区、不同疾病间的疾病负担。,DALY指标的设计思想健康生命年的损失包括早逝和残疾（暂时性失能和永久残疾）两个方面。在计算非致死性疾病的健康生命年损失时，根据不同的疾病严重程度给予相应的权重。不同性别、不同年龄的生命价值是不等价的，在
15、不同地区及不同人群，同一种疾病DALY损失的计算方法应相同，以增加可比性。健康生命年的现在损失与将来损失的社会价值也是不等价的，采用适当的贴现率调整。,DALY指标的构成1.计算公式TAB1B2CD式中 A:每千人口因某病早亡的减寿年数 B1:每千人口因某病死亡前伴有残疾者所致的减寿年数 B2：每千人口疾病死亡前因短暂残疾所致减寿年数 C:每千人口因疾病致永久性残疾所造成的减寿年数 D：每千人口因疾病急性发病时所致减寿年数,e 为根据某一理想标准估计的某一年龄组的期望寿命。D为残疾权重（从完全健康的0到死亡的1），为贴现率，为发病导致失能或死亡年龄，L为残疾期限或早逝的寿命损失，为年龄函数参数
16、，K为年龄权重调节因子，C是常数。,2.不同年龄组人群中健康生命存活一年的相对价值：在多数社会中，对中青年的生命每存活一年，较之对儿童及老年人存活一年更为重视，即不同年龄组的生命价值是不等价的。对某一特定年龄给予较高的权重并不意味着这一年龄的生命年对个人更为重要，而是因为这一段时间的社会价值可能更大。各个年龄组别中每一生命年的相对价值（即权重）可以用下列指数函数模型来表示：RV=Cxe-x 公式中，RV表示生命的相对价值，x为年龄，=0.04，C为选用的常数。该函数由出生时的0急速上升至25岁时的峰值，然后又逐渐下降为0（至死亡）。这样，社会投资多年的青年人的生命价值就大于儿童和老年人。例如一
17、个30岁的DALYs等于3个50岁的DALYs。,3.非致死性疾病的健康生命年损失：这是DALY指标的创新之处。为了测量非致死性疾病的健康生命年损失，并使之于早逝所致的生命年损失具有可比性，将不同的疾病根据其严重程度（致残程度、持续时间等）由专家组确定相对于早逝的残疾权重，残疾权重介于01之间，0代表健康，1代表死亡。,目前，2000年全球疾病负担研究（GBD）中YLD的估计的第二版中，仍然沿用1990年GBD的失能权重标准，各个国家和地区的专家组成团，运用世界银行的六级和七级标准进行失能的评估。例如对失明、精神忧郁症等22种失能的指示症状进行严重程度的评估，从完全健康的0到相当于死亡的1。,
18、每个专家被询问两种问题：a.时间交换法：你愿意以多少个在某一伤残状态下生存的生命年去交换一个完全健康的生命年；b.人数交换法：你愿意以多少个在某一伤残状态下生存的人去交换1000个完全健康的人？由8至12个专家组成的小组共同讨论决定。,表1 GBD中失能等级的七级标准残疾等级 等级权数 指示症状第一级 0.000.02 脸部瘢症，体重-身高比小于2个SD第二级 0.020.12 腹泻，严重咽喉疼痛，严重贫血第三级 0.120.24 胫骨骨折，不育，阴茎勃起障碍，风湿性关节炎，心绞痛第四级 0.240.36 膝下截肢，耳聋第五级 0.360.50 直肠阴道瘘，轻度智力迟钝，先天 愚型第六级 0.
19、500.70 精神忧郁症，失明，半身不遂第七级 0.701.00 精神分裂症，痴呆，严重心绞痛，四肢瘫痪,表2 GBD中失能等级的六级标准 描 述 失能一级 在下列领域内至少有一项活动受限：0.096 娱乐、教育、生育、就业二级 在下列领域内有一项大部分活动受限：0.220 娱乐、教育、生育、就业 三级 在下列领域内有两项或两项以上活动受限：0.400 娱乐、教育、生育、就业 四级 在下列领域内大部分活动受限：0.600 娱乐、教育、生育、就业 五级 日常活动如做饭、购物、做家务均需 0.810 借助工具的帮助 六级 日常生活如吃饭、个人卫生及大小便 0.920 需要别人帮助,4.贴现率：又称
20、时间偏好，是一个经济学概念，个体喜欢现在受益而不是将来。今天的商品或服务的价值大于1年以后的价值。,应用 通过比较不同疾病DALY损失，观察确定人群中主要卫生问题，从而指导制定预防控制疾病的重点，以使有限的卫生资源得到合理配置。对全球、一个国家或地区进行动态的监测与评价，观察DALY的长期变动趋势及影响因素。分析一个人群中具有不同特征亚群（如性别、年龄）的DALY，帮助确定高危人群，以制定有针对性的预防措施。进行成本效果分析。研究不同病种、不同干预措施挽回一个DALY所需的成本，以求采用最佳干预措施来防制重点疾病，使有限的资源发挥最大的挽回健康生命年的效果。,DALY指标的局限性：在DALY的
21、设计思想上，Murray把疾病负担定义为用年龄、性别和患病时间来衡量不健康所导致的功能限制和早死。在DALY指标的构成中，引入的贴现率、年龄权重、失能等级等指标只反映了研究者和世界银行专家的意见，不能反映所分析地区人群的意见。而且，这些指标本身也存在一定的局限性。DALY在运算中也存在问题。WHO的一些专家认为，评估DALY仅仅用了一个数学公式，这在某种意义上掩盖了许多复杂的信息。在DALY的构造框架中，没有涉及到多发，即一人患多种疾病，这样会导致高估疾病负担。,实际应用中的局限性,1 流行病学数据质量差在发展中国家，是否能获得高质量的疾病和人口资料是疾病负担研究所面临的最大挑战。用DALY测
22、量疾病负担可揭示现存卫生信息系统的强与弱。2 失能权重代表性的问题津巴布韦的一项研究证实GBD权重仅能代表该国职业阶层的价值。,以血吸虫病为例，在2001年日内瓦召开的“WHO血吸虫病与土源性线虫病专家委员会”的会议上，专家们普遍认为“血吸虫病的疾病负担被严重低估了，亟待修订”。主要表现为:失能权重被估得很低，仅为0.005/0.006；没有按种系分别进行评价(埃及血吸虫病与曼氏和日本血吸虫病的病理过程截然不同)；没有全面考虑不同临床阶段(急性、慢性、晚期血吸虫病等)的伤残后果。,DALY的提出，带动了全球疾病负担研究的热潮。最近，Hyder 等人提出了另一个试图将疾病的致死效果及致失能效果结
23、合在一起的指标健康寿命年(HeaLY)。HeaLY法，与DALY的设计思想基本一致，在总人数为P的人群中，由某种疾病导致的HeaLY可由下式计算：HeaLY=L1+L2 式中：L1为该人群中因患某种疾病死亡而损失的健康寿命年 L2为该人群中因患某种疾病失能而损失的健康寿命年,L1=PICFRE（A0）-（Af-A0）式中：I为该人群中某种疾病每年每千人口的发病率；CFR为该病的病死率；Af和 A0 分别为因该病死亡和发病时平均年龄；E（A0）为年龄为A0 时的期望寿命。L2=P I CDR De Dt 式中：I的意义同上；CDR为患此病人群因该病失能的比例；De为失能权重，它是HeaLY计算中
24、惟一的一个主观指标，它的意义与取值和DALY的计算相同。Dt为此病的平均病程。,HeaLY与DALY的设计思想基本上是一致的，从疾病的发病开始，根据疾病的自然史，考虑疾病引起死亡的情况以及不同年龄段死亡的影响，并更充分地考虑到发病期间失能对健康的影响，从而使疾病对健康影响的估计更接近实际，对于宏观地认识疾病有着重要的意义。与DALY相比，HeaLY只是在公式的设计上更简化一些，更易于理解。因此在实际应用中，可能会导致一些细小的差异。,DALE(disability-adjusted life expectancy,伤残调整期望寿命)在健康条件下的期望寿命，即假想的一代人在良好状态下的平均生存年
25、数。世界卫生组织发表的2000年世界卫生报告首次将DALE作为评价不同国家或地区居民生存质量和卫生系统绩效的综合指标。,计算DALE通常采用Sullivan法：在人口寿命表的基础上，利用某人群中各个年龄段在某一特定时间点上的伤残现患率，经过各种不同伤残状况的严重性权重调整后，将寿命表上各个年龄段的期望寿命分为两部分：相当于完全健康状况下的期望寿命（DALE）和相当于死亡状态而损失的期望寿命（DLE）。,Sullivan法调整后的生命表年龄组 尚存 平均生 平均预 伤残率 伤残损失 安全健康状况下 DELx DALEx 人数 存人年数 期寿命 的人年数 的生存人年数 x lx Lx ex Dx
26、YDx YWDx01|90+,第四阶段，疾病负担综合评价的提出。评价体系：多层次、多方面、多维度1以系统论的模式为基础 全面地分析疾病对个人、家庭和社区造成的生物、心理、社会负担。关于导致不健康的环境和个人的许多因素都需要考虑进去，比如，公共设施、个人收入、家庭和朋友等，不仅仅是年龄和性别。2强调疾病的心理社会负担3重视疾病的潜在危害,疾病的经济负担疾病经济负担是指由于疾病、失能（残疾）和过早死亡给患者、社会带来的经济损失以及为了防治疾病而消耗的卫生经济资源。1 用于治疗和预防疾病的直接经济负担；2 由疾病造成的间接经济负担；3 致残程度与生命质量降低的无形成本。,疾病的直接经济负担是指为防治
27、疾病的年总费用，包括社会和家庭用于疾病预防、诊断、治疗康复过程中直接消耗的各种费用。包括：卫生事业提供卫生服务的费用，如预防投资费、门诊诊治费、住院费、医药费、卫生技术劳务费、家庭病床治疗与护理费用等；病人在接受卫生服务过程中所支付的其他费用，如营养费、交通费、差旅费以及用来克服疾病损害而购置的各种康复器具等非处方费用。若因伤害死亡，则还有尸体处理费、丧葬费及其他费用等。,数据的收集一般可采用：1 从医疗保健机构的记录中收集有关的医疗保健费用资料。2 向服务对象，包括病人、家属、单位以及保险部门收集有关医疗保健费用的资料。,国内应用较多的是用Two-step Model推算疾病的年门诊总费用及
28、住院总费用：年门诊总费用=（次均就诊费用两周就诊率年龄组人口数26）年住院总费用=（次均住院费用年住院率年龄组人口数）年门诊交通费用=（次均就诊交通费用两周就诊率年龄组人口数26）年住院交通、营养、陪护费用=（次均住院交通、营养、陪护费用年住院率年龄组人口数）,疾病间接经济负担是指因患病、伤残和死亡而损失的劳动时间或降低劳动能力所引起的社会和家庭目前价值与将来价值的损失。疾病间接经济负担虽然不是社会和家庭直接的经济支出，却意味着劳动力有效工作时间的减少和工作能力的降低。包括生产力损失、收入损失、家务劳动损失、雇佣费用、培训费用、保险费用和管理费用等。,美国、瑞典、芬兰等一些西方国家都采用“人力
29、资本法”对间接经济负担进行估算 计算因疾病导致旷工的经济损失 计算疾病造成早退的经济损失 计算因早逝造成的经济损失,另一种估计方法：DALYs与人力资本法结合法间接经济负担=人均国民生产总值 DALYs 生产力权重各年龄组生产力不同，其权重亦不同，014岁年龄组未参加社会财富创造，其权数0.15；1544和4559岁创造财富多，分别为0.75、0.80；60岁以上又降为0.1，总体人口的生产力权重为0.5。用这种方法可以评价一个国家或地区各年龄组和总的疾病经济负担。,疾病的家庭负担 美国社会学家Clausen首先对家庭负担进行了研究，提出疾病的家庭负担是指疾病对家庭成员（或照顾者）造成的困难、
30、问题和不良影响。近年来，尽管对疾病家庭负担的研究已有了一些可贵的探索，但至今仍无统一的认识，在如何评价、测量整个家庭负担，以及对不同疾病给病人家庭整体带来负担的内容、特点、评价和测量等均缺乏统一的方法和指标。,社会负担：疾病的社会负担是指疾病对于社会各方面所造成的负面影响，不仅包括疾病造成的病人群体社会功能的下降，疾病对整个社会造成的经济压力，还包括疾病在社会人群心理、社会经济贸易和商业、政府形象、社会安定等方面造成的影响。,第三节 疾病负担的现状及优先卫生问题的确定,一、全球疾病负担的现状 全世界分为两大区域：一类为人口统计发展中地区，包括次撒哈拉非洲、印度、中国、其它亚洲国家和岛屿、拉丁美
31、洲和加勒比海国家以及中东地区）；另一类为人口统计成熟地区，包括已建立市场经济的国家和欧洲前社会主义国家。根据死因分类，世界卫生组织把死亡原因分为三大类：第一类包括传染性疾病、与围产期因素有关的疾病和与营养因素有关的疾病；第二类包括各种慢性非传染性疾病；第三类是指各种伤害。,二、疾病负担在临床流行病学研究中的意义(一)确定重点疾病1.原则 重点疾病：一是该病的发病频率高，其中包括发病率、患病率高。二是严重性高，即严重伤残及高死亡率的疾病。2.确定重点疾病的依据及方法可根据发病率、死亡率及其构成，确定重点疾病。其次可依据DALY及潜在减寿年数(PYLL)确定重点疾病,(二)确定高危人群1.年龄 儿童多发：青壮年多发：老年高发：2.性别 男性多见：女性多见：3.职业 4.民族 5.婚姻状况6.行为及风俗习惯,
