水、电解质代谢和酸碱.ppt

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1、个人简介卿三华，上海第二医科大学毕业，医学博士普外科教授、主任医师博士生导师美国克利夫兰佛罗里达临床中心留学，该中心结直肠外科研究学者研究方向:胃肠恶性肿瘤的诊断和外科治疗,水、电解质代谢和酸碱平衡失调Disorders of Fluid、Electrolyte and Acid-Base Balance,南方医科大学南方医院普外科 卿三华,主要学习内容1 水电解质代谢和酸硷平衡失调的防治原则是什么?2 高张低张和等张脱水的病因临床表现和治疗原则 是什么?3 钾代谢异常的临床表现和治疗怎样?4 各种酸硷平衡失调的病因临床表现和怎样治疗?,第一节 概述【不同年龄组体液量】,【体液的量、分布及组成

2、】60Kg男性%体重 3000ml 5%20%细胞外液 9000ml 15%(功能性、非功能性）24000ml 40%细胞内液 总计 36000ml 总体重60%,【体液中的化学组成】,154mEq/L 154mEq/L 153mEq/L 153mEq/L 200 mEq/L 200mEq/L 血 浆 组织间液 细胞内液,【体液平衡的调节】,神经调节 维持正常渗透压 缺水或输盐过多 渗透压 下丘脑渗透压感受器 口渴、饮水 维持正常渗透压 内分泌调节 下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统 失水 渗透压 下丘脑垂体后叶抗利尿激素 远曲小管水再吸收 维持正常渗透压,【体液平衡的调节】,肾素、血管紧张素、

3、醛固酮系统 维持正常血容量 血容量减少、血压下降刺激肾小球 远曲小管致密斑 交感神经兴奋压力感受器 Na感受器 肾小球旁细胞肾素增加 血管紧张素原 维持正常血容量和血压 血管紧张素 血管紧张素 小动脉收缩 肾上腺皮质网状带、醛固酮分泌增加 远曲小管排K+H+保Na+NaCl、水再吸收,【酸碱平衡的维持】,血液的缓冲系统 缓冲酸 缓冲碱 H2CO3 HCO3-+H+H2PO4-HPO4-+H+HHb Hb-+H+HHbO2 HbO2-+H+HPr Pr-+H+HCO3-HCO3-24 24 20=H2CO3 0.03PCO2 0.0340 1.2 1,pH 7.35-7.45,肺的呼出作用 pH

4、 H2CO3 呼吸中枢兴奋 呼吸加深加快 CO2排出（pH H2CO3 则相反）肾脏的调节作用：最主要的酸碱平衡调节系统，排出固定酸和过多碱。（图示见下页）,【酸碱平衡的维持】,第二节 体液代谢失调,分 类容量失调 细胞外液缺乏缺水 细胞外液过多水过多浓度失调 低钠血症 高钠血症成分失调 酸-碱中毒；低-高镁血症 低-高钾血症；低-高钙血症,一 水和钠代谢紊乱,三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水 等渗性缺水 低渗性缺水（原发性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或继发性缺水）常 摄入不够：体液急性丢失 长期慢性丢失见 食管癌 补充不足 单补给水原 丧失过多：大面积烧伤 慢性肠梗阻因 高热等 腹膜

5、炎 大面积渗液等 急性肠梗阻 肾排过多,一 水和钠代谢紊乱,三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水 等渗性缺水 低渗性缺水（原发性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或继发性缺水）病 水丢失钠 水和钠等量丢失 钠丢失水生 细胞内液 细胞内外液 细胞外液基 减少为主 都明显减少 减少为主础 血容量正常 血容量减少 血容量减少 晚期下降,一 水和钠代谢紊乱,三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水 等渗性缺水 低渗性缺水（原发性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或继发性缺水）缺水症状为主 缺水缺钠症状 缺钠症状为主临 严重口渴 不口渴 口渴不明显床 无恶心呕吐 恶心呕吐 恶心呕吐明显表 痉挛性肌痛 偶有肌肉痉

6、挛 乏力现 直立晕厥不 性抽痛 肌肉痉挛性痛 明显 直立可晕厥 直立易晕厥 血压晚期下降 血压极易下降 血压不稳或下降,一 水和钠代谢紊乱,三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水 等渗性缺水 低渗性缺水（原发性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或继发性缺水）化 尿很少比重高 尿少比重正常 尿量正常比重低验 尿Cl正常 尿Cl减少不明显 尿Cl很少或无检 血钠稍高 血钠正常 血钠减少查 轻度血浓缩 血浓缩明显 血浓缩明显 晚期明显,一 水和钠代谢紊乱,三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水 等渗性缺水 低渗性缺水（原发性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或继发性缺水）治疗 5%葡萄糖液 等渗盐水 5%的

7、高渗盐水原则 或0.45%盐水 或平衡液,（一）高渗性缺水 Hypernatremia 临床表现 1 轻度：缺水量为体重的2-4%；2 中度：缺水量为体重的4-6%；3 重度：缺水量为体重的6%,脑功能障碍。,治疗1 去除病因2 体液疗法：每丧失体重1%，补液400-500ml 按血钠浓度计算补水量(ml)=血钠测定值（mmol）血钠正常值（mmol）体重（kg）4例：体重60kg男性患者，血钠152mmol 补水量=（152-142）60 4=2400ml*分两日各半补给，适量补钠、钾和纠酸,（二）等渗性缺水 Volume Deficit临床表现 短期体液丧失体重5%即细胞外液20%时出现

8、休克症状；6-7%即细胞外液的24-28%时出现 严重休克症状，常伴代酸。治疗1 去除病因2 体液疗法：血容量不足：有休克时平衡液3000ml（体重 60kg计算）快速静滴以恢复血容量,血容量足：上述1/2-2/3量快速静滴补等渗水量（ml）=（RBC压积上升值/正常值 体重（kg)0.25例：体重60kg男性患者，RBC压积测定值为54%补等渗液量为（54-48）/48 600.25=1875ml*平衡液：1.86%乳酸钠和林格氏液 1：2 1.25%碳酸氢钠和等渗盐水 1：2,(三）低渗性缺水临床表现1 轻度缺钠 血钠135mmol/L 0.5gNaCl/kg2 中度缺钠 血钠130mmo

9、l/L 0.5-0.75gNaCl/kg 休克症状3 重度缺钠 血钠120mmol/L 0.75-1.25gNaCl/kg 休克精神症状,治疗 1 去除病因 2 液体疗法：轻-中度缺钠 例：体重60kg男性患者，测得血钠135mmol/L，失0.5gNaCl/kg，共30克，用5%葡萄糖盐水 分两日补给，每日各半。重度缺钠 补足血容量 晶胶液体比例为 2-3：1,补高渗盐水 5%NaCl200-300ml，尽快纠正 低血钠，恢复细胞外液量和渗透压 视病情输钠 补钠公式 补钠量(mmol)=血钠正常值(mmol)-血钠测 定值(mmol)体重(kg)0.60(女性0.50)例：体重55kg女性患

10、者，血钠118mmol/L补钠量（mmol)=(142-118)550.50=660 mmol 17mmolNa=1gNaCl;660 mmol约39g NaCl,当天补一半；其中2/3量以5%NaCl补给，可5%NaCl300ml，等渗盐水1000ml，以 后根据血电解质浓度和血气分析作进一 步治疗参考。缺钠伴酸中毒（血气分析）静滴1.25%碳酸氢钠100-200ml或平衡液 200ml纠正。,*,二 钾的异常（一）低钾血症（常见）血清钾低于3.5mmol/L 病因 钾摄入不足：如术后长期禁食、未补钾或补 钾不足等 钾丧失过多：如呕吐、胃肠减压、肠漏、利 尿等 钾在体内分布异常：如TPN溶液

11、中钾盐不足、碱中毒等,临床表现 神经肌肉系统：应激性下降，无力、软瘫、甚 至呼吸困难等 胃肠系统：恶心呕吐、腹胀、肠麻痹等 心血管系统：心脏传导节律异常，早期T波 降低变宽、双相或倒置，后现 S-T段降低、QT间期延长和U波 碱中毒，反常性酸性尿（细胞外K+、H+、Na+交换，肾排H+保K+）多尿（缺K严重时有发生，因缺K+能阻碍抗 利尿激素作用）,诊断 病史和临床表现确立诊断 心电图检查 血清K+测定 治疗 1 去除病因 2 补K+疗法：血清K+3mmol/L需补K+200-400mmol可提高血清K+1mmol/L；血清K+3-4.5mmol/L需补K+100-200mmol可提高血清K+

12、1mmol/L,*补钾注意事项：速度不超过20mmol/小时（5%葡萄糖500ml加 K+Cll-1.5g,40ml/小时或1000ml/日，方可补K+补钾过程中，心跳和脉律减慢是血K+升高的 标志,第三节 酸碱平衡失调,代谢性酸中毒 减少 增多 代谢性碱中毒（HCO3-)（H2CO3)呼吸性酸中毒 增多 减少 呼吸性碱中毒,一 代谢性酸中毒（HCO3-)病因 1 硷性物质丢失过多 2 酸性物质产生过多 3 肾功能不全 泌H+功能障碍（远曲小管性酸中毒）HCO3再吸收障碍（近曲小管性酸中毒）,病理生理基础 肺呼出作用：HCO3-H2CO3相应 离解CO2、PCO2 刺激呼吸中枢、加速呼出CO2

13、 PCO2 HCO3-/H2CO3重新接近20/1 维持pH值正常范围 代偿性代谢性酸中毒 肾脏的调节作用：肾小管生成H+和 NH3 H+与Na+交换和H+与 NH3形成NH4 H+排除、NaHCO3再吸收,临床表现1 神经系统:疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安、神志不清甚至昏迷、对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。2 呼吸系统：呼吸深快，带有酮味。3 心血管系统：面潮红、心率加快、血压常偏低4 其他：常伴严重缺水症状，并可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感度，易发生心率不齐、急性肾功能衰竭和休克。尿呈酸性。,诊断1 病史+典型临床表现2 血气分析 部分代偿时：pH、HCO3-、PC

14、O2降低(一 定程度）失代偿时：pH HCO3-降低明显，PCO2正常CO2-CP测定：症状明显时30%容积（无条 件血气分析）4 血Na+、K+、Cl-测定有助于诊断,治疗1 轻度酸中毒：HCO3-16-18mmol/L 消除病因、肺肾调节、纠正脱水后酸中毒自行纠正，不用碱剂。2 重度酸中毒：HCO3-10mmol/L HCO3-量（mmol）=HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-测得值（mmol/L）体重（kg）0.4 5%NaHCO3 稀释成1.25%应用,*,*2-4小时内输一半，以后酌情补给*纠酸时注意补钾 酸中毒时离子化Ca+升高，纠酸后 下降，注意补Ca+以防手足抽搐。,

15、*,二 代谢性碱中毒（HCO3-)Melabolic Alkalosis 病因1 酸性胃液丧失过多:失H+、Na+Cl-和细胞外液，HCO3-重吸收增多；肾小管K+和Na+交换及H+和Na+交换，H+K+丧失过多，碱中毒和低钾血症。2 碱摄入过多：如长期服NaHCO3治疗消化性溃疡,3 缺钾：细胞内外K+和Na+、H+交换，细胞内酸中 毒，细胞外碱中毒；远曲小管细胞排H+过多，HCO3-重吸收增多 反常酸性尿；4 利尿药作用：如速尿和利尿酸使尿排Cl-比Na+多，Na+和 HCO3-重吸收增多，低Cl-碱中毒。,病理生理基础1 肺呼出作用：呼吸变浅慢 CO2排出 PCO2 HCO3-/H2CO

16、3重新接近20/1，维持pH正常范围。2 肾脏的调节作用 肾小管生成H+和NH3 NaHCO3再吸收 HCO3-尿排出3 碱中毒时，氧合血红蛋白离解曲线左移，不易 释出氧，血氧含量和氧饱和度虽正常，但组织 仍缺氧。,临床表现 一般无明显症状 呼吸系统：时有呼吸变浅慢；神经系统：谵妄、精神错乱、嗜睡等精神方 面异常，严重者昏迷；诊断 血气分析可确立诊断及严重程度 部分代偿时：血pH值、HCO3-、PCO2均有 一定程度升高 失代偿时：血pH值、HCO3-明显增高，PCO2正常,治疗1 去除病因：如丧失胃液所致可输等渗盐水，纠正低Cl-碱中毒.补K+纠低K+血症。严重碱中毒：血HCO3-40-50

17、mmol/L,pH7.65时，盐酸纠碱 补酸公式 补酸量(mmol)=测得HCO3-(mmol/L)希望达到HCO3-(mmol/L)体重(kg)0.4,补盐酸量=Cl-正常值(mmol/L)Cl-测得值(mmol/L)总液体量（体重的60%）0.2*第一24小时补半量，纠碱不宜过于迅速，检测尿内多量Cl-示已补足Cl-等渗盐酸配置方法：12mmol盐酸20ml,加蒸馏水至1200ml稀释成0.2mol浓度，过滤后加等量10%的葡萄糖，制成0.1mmol浓度等渗盐酸溶液，中心静脉输注。,三 呼吸性酸中毒 Respiratory Acidosis 肺泡通气功能减弱，不能充分排除体内生成的CO2，

18、血PCO2升高所致高碳酸血症。病因 肺通气不足：全麻过深、镇静剂过量、心博骤停、气胸、气管痉挛、呼吸机使用不当等 肺部本身疾病，肺换气功能不足：肺纤维化、肺气肿等,病理生理基础1 血液缓冲作用：PCO2 H2CO3 血中H2CO3与Na2PO4结合形成NaHPO3和 NaH2PO4，后者尿中排出，使H2CO3 HCO3-2 肾脏的调节作用：肾小管上皮细胞生成H+和NH+3 H+、Na+交换和H+与NH+3形成NH+4 H+排出 和NaHCO3再吸收使HCO3-/H2CO3重新接近20/1，维持pH值正常范围。3 酸中毒时，细胞内外K+和Na+H+交换也对改善酸中毒有一定作用,临床表现 可呼吸困

19、难、换气不足、全身乏力；气促紫绀、头痛胸闷；重者血压下降、谵妄昏迷；诊断 病史、临床表现、血气分析 急性呼酸：血pH值明显下降、PCO2升高、血浆HCO3-正常 慢性呼酸：血pH值下降不明显、PCO2升高、血 浆HCO3-有增加,治疗 根本办法：迅速解除呼吸道梗阻，改善肺换 气功能，使蓄积的CO2从体内排 出去。1 解除呼吸道梗阻：如气管插管、呼吸机辅助呼吸、气管切开等 2 肺不张者：鼓励深吸气、使肺膨胀，改善换气功能；抗感染；,3 呼吸抑制者：人工呼吸、呼吸中枢兴奋剂4 呼酸重者：可给少量碳酸氢钠5 给氧问题：呼酸时，重要的是改善换气功能，而不是 单纯给高浓度氧，否则可使呼吸中枢感受 器对缺

20、氧刺激反射消失，呼吸更受抑制。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则,预防基本日需要量：5-10%的葡萄糖1500ml；5%葡萄糖盐水500ml；10%KCl30-40ml(水2000-2500ml 葡萄糖100-150g NaCl4-5g KCl3-4g)2 发热：T升高1度，从皮肤丧失低渗液3-5ml/kg 出汗：中度出汗丧失体液约500-1000ml(NaCl3-4g)大量出汗 丧失体液约1000-1500ml 气管切开：呼出蒸发水分比正常人多2-3倍，约800-1200ml,治疗正确估计水电解质代谢失衡情况 是否有水电解质代谢失衡？是否有缺水？高渗性还是低渗性缺水？是否有酸碱平衡失调？是否有K、Ca等缺失？,正确估计补液量和种类 补充当日需要量 补充前日额外丧失量（胃肠道等额外丧失、内在性失液、显性出汗等）胃液：2:1（5%葡萄糖:5%葡萄糖盐）小肠液：7:2:1（5%葡萄糖盐:5%葡萄糖:1.25碳酸氢钠)合并胆胰液：2:1（5%葡萄糖盐:1.25碳酸氢钠）胰液：1:1(5%葡萄糖盐:1.25碳酸氢钠）*丧失1000ml胃肠液，应补充KCl 1-2g,补充已丧失量：当日补充一半，其余在第二、三日内酌情补给 水、电解质正常标准 尿量40-50 ml/h 比重1010-1020 氯化物总量4g/24h,谢 谢,