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1、颅脑损伤昏迷患者苏醒的影响因素分析 2015年5月 日,目 录,一.背景及目的 二.对象及方法 三.结果 四.讨论 五.结论 六.致谢,1,一.研究背景及目的,2,1.研究背景,3,颅脑损伤(brain injury)是神经外科急危重症之一，预后差，致残率、致死率高，对人类健康和生命造成严重危害。,1.研究背景,导致颅脑损伤患者出现昏迷的原因为：大脑皮层、脑干及各种感觉传导纤维等与觉醒有关的解剖结构及其功能的损害；觉醒调节系统受损，导致大脑皮层的兴奋性不能维持。颅脑损伤昏迷患者能否苏醒的预测和评估，对重型颅脑损伤患者临床治疗方案的制定有着重要的意义,4,1.研究背景,颅脑损伤昏迷患者苏醒影响因
2、素的研究显示：包括瞳孔改变、GCS评分在内的神经系统检查情况、生命体征变化情况、包括头颅CT、MRI在内的神经影像学检查指标、包括脑电图、诱发电位在内的神经电生理学检查及包括血糖、血钠、脑脊液SBl00等在内的生化学指标。,5,2.目的,通过分析颅脑损伤后昏迷患者能否苏醒的影响因素，建立能够有效预测颅脑损伤后昏迷患者苏醒率的模型，为临床工作中对颅脑损伤昏迷患者能否苏醒的预测提供有效且简便的方法，为此类患者临床治疗方案的制定提供可靠的依据，合理分配医疗卫生资源。,6,二.研究对象及方法,7,1.材料,收集材料时间：2009年2月2014年2月收集材料地点：安阳地区医院神经外科收集对象：颅脑损伤昏
3、迷患者380例（其中男294例，女86例）年龄6岁-83岁，平均38.9518.75岁,8,9,治疗,患者入院后进行系统的病情评估，有手术指证的给予急诊手术治疗，无手术指证的给予保守治疗，同时严密观察病情变化，病情变化出现手术指证及时行手术治疗。,2.方法,2.1 收集患者19项可能影响因素包括：性别、年龄、瞳孔大小、瞳孔对光反应变化、入院时GCS评分情况、呼吸异常、复合伤、血压、心率、中线移位情况、颅内血肿量、环池及脑干形态变化、脑干听觉诱发电位变化，是否有消化道出血、血糖值、是否合并高钠血症、是否合并颅内感染、是否合并肺部感染、是否合并脑积水。,10,2.方法,2.3 统计学方法 采用SP
4、SS 19.0统计软件对数据进行处理。单因素分析：定量资料采用两独立样本t检验；多分类等级变量资料采用两独立样本非参数检验，二分类变量采用四格表资料x2检验。多因素分析采用Logistic回归分析，确定影响患者苏醒率的因素，并且建立回归方程。以=0.05作为检验水准。,12,三.研究结果,13,14,本研究共入组380例患者,15,3.,16,不是颅脑损伤昏迷患者是否苏醒的影响因素有年龄、性别、心率异常、颅内血肿量等4项；颅脑损伤昏迷患者是否苏醒的影响因素有：是否出现呼吸异常、低血压、是否合并其他部位损伤、是否出现瞳孔对光反射消失、是否出现瞳孔散大、中线移位的程度、GCS评分高低、中脑周围池变
5、化的程度、是否出现脑干听觉诱发电位异常、高钠血症、消化道出血、肺部感染、颅内感染、脑积水、血糖值等15项。,对单因素分析中的15个对颅脑损伤昏迷患者是否苏醒有影响的因素进行Logistic回归分析（见表3），呼吸异常、环池及脑干形态变化分级、脑干听觉诱发电位异常、GCS分组、脑积水、颅内感染与颅脑损伤昏迷患者苏醒率之间存在显著相关性(P0.05)。,2.3.2 建立影响颅脑损伤昏迷患者苏醒的多因素回归方程2.3.2.1协变量与应变量 以呼吸异常、GCS、环池及脑干形态变化分级、脑干听觉诱发电位异常、脑积水、颅内感染为协变量，分别以XlX6表示，其中X3是有6个水平的多分类变量，分别用X3.0、
6、X3.1、X3.2、X3.3、X3.4、X3.5，患者的苏醒情况设为应变量Y。设颅脑损伤昏迷患者苏醒的概率为P。本研究所建立的回归模型的Nagelkerke决定系数R2为0.850。Logistic(P)=19.135+2.872X1+2.341X2-25.516X3.1-23.021X3.2-20.844X3.3-19.554X3.4+0.996X3.5+3.612X4+2.487X5+2.521X6。,2.3.2.2回归模型检验 模型检验结果显示P=0.000(见表4），回归方程有统计学意义。2.3.2.3回归模型的判别效果 采用本研究建立的回归模型，对临床颅脑损伤昏迷患者的苏醒率进行预测
7、分析，以0.5作为预测概率判别的分界点，总的预测准确率为92.6(见表5)。,四.讨 论,20,1.一般情况,影响此类患者能否苏醒的因素很多，本研究所选取的19项因素均易于观察，资料比较容易获得。,21,2.颅脑损伤导致昏迷的机制,22,昏迷主要是由于大脑皮质、脑干网状激活系统及各种感觉传导纤维等与觉醒有关的解剖结构或功能发生异常，使觉醒激活系统受损，不能维持大脑皮质的正常兴奋状态。其中，在昏迷的发生机制中占有重要的地位的是大脑皮层神经元广泛受损和脑干网状上行激活系统。因此，颅脑损伤导致昏迷的原因，我们认为有以下两种：原发性颅脑损伤直接导致脑干、基底节、丘脑等脑的重要功能区损伤；继发性颅脑损伤
8、如颅内出血、脑水肿、脑积水等，导致上行网状激活系统损伤所致。,2.性别、年龄与颅脑损伤昏迷患者能否苏醒的关系,23,本组380例患者中男286例，女94例。女性比例明显低于男性，尽管本组资料中男女比例存在较大的差异，但不同性别组苏醒率的差异并无统计学意义(P0.05)。,研究显示不同年龄段颅脑损伤患者的苏醒率之间不存在显著性差异，提示年龄并不是患者苏醒率的独立影响因素，考虑造成这种情况的原因为我们不是选取所有的颅脑损伤后出现昏迷的患者，而是仅选取了颅脑损伤入院时处于昏迷状态的患者。,3.2.2 复合伤、生命体征改变与颅脑损伤昏迷患者能否苏醒的关系,心率改变吸功能异常低血压胸部损伤腹腔内空腔脏器
9、损伤,神经系统的检查与颅脑损伤昏迷患者能否苏醒之间的关系,瞳孔改变及GCS评分,影像学的检查与颅脑损伤昏迷患者能否苏醒之间的关系,影像学的检查与颅脑损伤昏迷患者能否苏醒之间的关系颅内血肿量、环池及脑干形态变化程度、中线移位程度,高钠血症、高血糖与颅脑损伤昏迷患者能否苏醒之间的关系,高血糖会进一步加重缺血、缺氧脑组织的损伤程度。原因为葡萄糖在缺血、缺氧的环境下进行厌氧代谢，产生大量氢离子和乳酸并积聚，脑组织广泛的细胞内酸中毒，从而导致谷氨酸类物质和细胞毒性脂肪酸的大量释放，钙离子内流，使缺血缺氧的脑细胞受到进一步损伤。高钠血症时患者的血浆渗透压增高、导致脑细胞内水分转移到细胞外，造成脑细胞内失水
10、，使脑细胞的代谢出现异常，加重颅脑损伤脑细胞的损害，同时由于脑细胞内水分减少体积缩小造成的脑组织萎缩，脑血管受到机械性牵拉，导致继发性脑血管损伤,并发症与颅脑损伤昏迷患者能否苏醒之间的关系,消化道出血肺部感染的原因为：,合并症与颅脑损伤昏迷患者能否苏醒之间的关系,脑积水：脑组织缺血缺氧，脑水肿加重，进一步压迫脑脊液循环路径加重梗阻性脑积水，最终导致恶性循环的形成，使患者的预后受到严重影响。,五.结 论,37,38,1.GCS评分、呼吸异常、环池和脑干形态变化、伴发颅内感染、脑积水5项因素是影响颅脑损伤患者预后的显著性因素。2.本研究所建立的回归模型可为临床工作中对颅脑损伤昏迷的患者是否能够苏醒的预测，提供简便而且有效的方法，为其临床治疗方案的制定提供可靠的依据，有利于合理分配医疗卫生资源。,五.结 论,六.致 谢,39,40,敬请各位老师指导,
