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1、自发性脑出血的管理,刘振川 临沂市人民医院脑科医院NICU,可怕的脑出血,深昏迷、瞳孔散大、自主呼吸消失，这三条同时存在两条，死亡率达99%！,一、概 述,自发性脑出血主要是指以高血压或脑淀粉样血管病变（CAA）为病因的一类脑血管病常见病、多发病、危重病治疗学：外科开颅手术治疗的方法和疗效仍存在争议 我国脑出血的年发病率为5080/10万，加之部分外伤性颅脑出血，每年有数以百万计的颅脑出血患者急需创伤小、疗效高的治疗措施。,Qureshi et al.N Engl J Med 2001;344:1450-60,脑内出血最常见的部位,脑叶,基底节,丘脑,桥脑,小脑,脑部相对封闭,没有空间扩张,丘
2、脑的体积仅仅 5mL,50 基底节 30 丘脑/脑叶 20 小脑/脑干40%伴有脑室内出血,脑内血肿的自然演变,脑内血肿的自然演变,脑内血肿的自然演变,二、高度重视不稳定型脑出血,脑内血肿的自然演变-血肿再扩大,可怕的脑出血,血肿再扩大的原因 患者因素 凝血功能障碍 血压持续升高 烦躁不安、过度用力 医者因素 过度应用脱水药，致颅内压过度降低 血压管理不良 对烦躁不安者，未强力镇定,预防与控制血肿再扩大是避免病情恶化的关键,1、关于脑出血的传统观念,在CT问世之前，Fisher于1961年对高血压性脑出血发表过一些见解，认为高血压性脑出血的血肿是一次性出血所形成的，并非持续少量渗血而成。国内，
3、陈牺光教授也认为1高血压性脑出血持续出血的时间在2030分钟之内，以后出血自行停止而不再扩大，病情的加重只是继发脑水肿的出现所致。,对脑出血的CT动态观察，发现部分脑出血患者存在着血肿扩大的现象，即后一次CT检查显示的血肿比前一次CT检查显示的血肿变大，提示出血量增加。这一出血量增加的现象，曾被称之为“早期血肿再扩大”。对此类脑出血，我们命名为“不稳定性/型脑出血”。,2、不稳定性/型脑出血的概念,3、不稳定型脑出血的危害,导致病情加重；提高了临床治疗的难度，增加了病死率和加重了残疾程度；使医疗费用成倍地增长；潜在的医患纠纷。所以说，积极预防与控制不稳定型脑出血，防止血肿再扩大，意义重大！,4
4、、不稳定型脑出血的危险因素,不稳定型脑出血的危险因素包括 超早期（尤其发病6小时）、持续的严重高血压、凝血功能障碍（显性、隐性）（包括肝病、酗酒所致的凝血障碍、溶栓、抗凝、抑聚、血液病等）、过度用力、烦躁不安、精神紧张、恐惧、对患者不正确的搬运、大量应用脱水药所致颅内压过低 出血部位等因素。这些原因既与病人的自身因素有关，也与医护人员的治疗观念及处理、治疗措施不当密切相关。,5、积极预防与控制不稳定型脑出血,脑出血的发生、发展、直至形成相对稳定的血肿，实质上是一个血流动力学改变的过程。对于不稳定型脑出血超早期实施“综合性的止血治疗”，能够使出血（血肿）尽快处于相对的静止状态，并提高手术清除出血
5、的安全性，从而改善预后。“调压、止血、镇静”六字方针，是预防与控制不稳定型脑出血的关键，是脑出血超早期“综合性止血治疗”的重要措施。,1、调控血压与颅内压 出血的停止是破裂血管内外压力梯度达到平衡的结果。调低血压、维持相对高的颅内压有利于达到这种平衡，对于预防血肿再扩大有一定的作用。应用对脑血管具有选择性的抗血管痉挛的降压药，维持血压在110160/7095mmHg，非但不会造成器质性脑缺血，而且有利于止血。,积极预防与控制不稳定型脑出血,除非患者出现脑疝、生命体征不稳定，发病24小时内不建议应用，更不能大量应用。早期大量应用甘露醇使脑局部的顺应性降低，血肿脑组织之间的压力梯度会迅速增大而难以
6、止血或诱发再出血。李晓光，等研究表明，早期（6 h）内应用甘露醇也是继续出血的促进因素。甘露醇的应用应与脑水肿的严重程度相符。,甘露醇的应用,2、止血药物的应用止血药物应用时间窗：止血的目的是停止出血、稳定血肿、防止血肿的进一步扩大。因此，止血药物应用越早越好。如同急性脑梗死的溶栓治疗一样，分秒必争。CT一旦确诊，且患者处于发病的超早期（24小时），或/和具有不稳定型脑出血的危险因素，就应立即应用止血药物，3小时内应用效果最佳。理想的止血药应具备下列条件：（1）增强凝血功能正常患者的止血功能；（2）在内皮细胞破裂或血管损坏的局部起作用；（3）具有抗纤溶作用；（4）起效快、半衰期短，无全身不良反
7、应。,积极预防与控制不稳定型脑出血,3、适度镇静脑出血发病后，由于颅内压、血压的升高造成头痛不适、加之情绪的改变，表现为烦躁不安、精神紧张、恐惧感，可能造成血压的应激性升高，诱发血肿再扩大。镇静可以稳定血压，降低血肿再扩大的风险。可选用的药物及方法有：静脉应用地西泮、咪唑安定、氟哌啶醇、芬太尼、丙泊酚等药物，水合氯醛灌肠等措施。,积极预防与控制不稳定型脑出血,镇痛和镇静的目的和意义：,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及 交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其 在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意 识行为（挣
8、扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织 氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并 减轻各器官的代谢负担,Ramsay-评分,after Ramsay et al.,Br Med J 22:656,1974,(对疼痛刺激有轻度反应),三、关于出血量的估算,血肿体积的估算（多田氏方程）,关于血肿周围的半暗带,四、重症脑出血的监护,重症脑出血患者的监护,意识、瞳孔、生命体征,意识 意识水平的突然下降往往提示有急性颅内压升高，如再出血，血肿再扩大，继发脑积水等；及时进行GCS评分 意识内容：瞳孔（至少半小时一测）观察双侧瞳孔大小、形状、光反射等，警惕
9、脑疝形成,生命体征,体温：吸收热、中枢性高热、感染性发热、热型心率、律：有无心动过速、过缓、心律失常呼吸：呼吸频率、节律、动度、血氧饱和度血压：调整血压血压的管理至关重要！,重症脑出血患者的监护,重症脑出血患者的监护,内科情况,肺部体征心脏体征腹部体征,皮肤、粘膜,皮肤弹性 皮肤、粘膜的颜色：苍白、紫绀 皮温 疱疹感染 暴露性角膜炎 皮下、粘膜出血,重症脑出血患者的监护,肢体的体位及血液循环状况,瘫痪肢体的正确摆放观察瘫痪肢体有无缺血、水肿，触摸足背动脉搏动；重点观察有无下肢深静脉、动脉血栓形成,重症脑出血患者的监护,患者的排泄物、分泌物、体液,小便的性状、量、比重、有无感染迹象；大便的频次、
10、性状 呼吸道分泌物的性状、量 汗液的分泌 脑室引流液的性状、量,重症脑出血患者的监护,内环境及各系统脏器功能,水、电解质、酸碱平衡及营养状况 肝、肾功能 血常规、血凝功能,重症脑出血患者的监护,各种留置管道的工作状况,静脉留置针胃肠管尿管血肿引流管脑室引流管气管插管、套管,重症脑出血患者的监护,五、重症脑出血患者并发症的内科治疗,颅内压的管理高颅内压综合症,原因：血肿占位继发脑水肿继发梗阻性脑积水治疗：1 颅内压有创监测 2 头位抬高2030 保持良好体位，避免 颈静脉受压 3 尽量避免静脉内输注低渗液体 4 药物治疗：脱水、利尿、消肿（20%甘露醇、甘油果糖、甘油盐水、3%氯化钠、氢氯噻嗪、
11、呋塞米、托拉塞米、布美他尼、白蛋白等）,体温的管理发热,原因：血肿吸收热，中枢性高热，感染性发 热治疗：物理降温（冰块、冰帽、冰毯）药物降温 病因治疗：控制感染 补液,血压的管理高血压,目标：收缩压非手术者160mmHg、手术者140mmHg药物：口服、鼻饲、含化卡托普利、硝苯地平或缓释片、倍他乐克（及时、量足）静脉：乌拉地尔、拉贝乐尔、硝普钠、酚妥拉明、25%硫酸镁、硝酸甘油、尼膜同等,血糖的管理高血糖,BS33.3mmoul/l的胰岛素的应用：a.优泌林R 10u iv stb.NS 50ml+优泌林R 25u微泵st（1u=2ml，测血糖q1h）c.据血糖调整剂量，防低血糖（BSRI:1
12、5 5u/h、1415 4 5、13 14 3 4、12 13 2 3、11 12 1 2、10 11 1、8 10 1 停）d.优泌林N 22:00 10u iH ste.测血糖（空腹+8:0022:00）q2h,消化道的管理急性胃粘膜病变、胃出血,a.置入鼻胃管或鼻十二指肠（空）管b.补充血容量，纠正失血性休克c.保护胃黏膜、止血措施：硫糖铝、施维舒、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、生长抑素等；冰盐水洗胃，局部去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶鼻饲等 静脉应用止血药物,呼吸道的管理肺部感染,原因：吸入性肺炎、坠积性肺炎预防：应用十二指肠、空肠鼻饲管；强化护理治疗：1、有效的抗感染治疗（及时行痰培
13、养，经验性治疗及根 据药敏试验针对性治疗）2、气道管理：祛痰药物（氨溴索、细辛脑）的应用协同；促痰排出（体位引流、纤支镜灌洗）；保持口腔清洁，及时清理分泌物及呕吐物；适时行气管切开及呼吸支持 3、支持治疗（热量、白蛋白、血浆等）4、免疫支持：胸腺肽等,尿路管理尿路感染,措施：留置尿管时严格无菌操作 膀胱冲洗 避免预防性应用抗生素 根据药敏试验选用适当抗生素 有药敏结果之前可选用部分氨基甙类或喹诺酮类抗生素,肾功能的管理急性肾功能不全,措施：a.依据病情，及时减量或停用对肾功能有损害的药物b.动态观察、及时发现，针对性治疗（肾复康、尿毒清冲剂，血液滤过等）,深静脉血栓形成和肺栓塞,预防与治疗 抬
14、高下肢 抗凝治疗：低分子肝素,急性肺水肿（神经源性肺水肿）,原因：突发性严重的颅内压升高，刺激自主神经治疗：迅速降低颅内压 激素治疗（地塞米松20mg静滴）纠正缺氧 应用受体阻滞剂及利尿剂 酒精吸氧,水、电解质、酸碱平衡的紊乱,原因：摄入不足、丢失过多、抗利尿激素分泌异常、应用脱水药物、不适当的输入低渗溶液等治疗：预见性、针对性,脑心综合征,根据心内科医师会诊意见，采用标准性抗心律失常治疗,胃肠功能紊乱,治疗：应用胃肠动力药物 如为菌群失调所致，建立正常菌群 必要时采用静脉营养,营养不良,原因：摄入不足、消耗、丢失治疗：加强支持治疗 首选肠内营养 肠道外营养（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）静脉滴注白蛋白，血浆等,倡导神经内科肠内营养的新概念,金标准肠内营养制剂的选择以胃肠道功能的状况为依据，胃肠道功能完整的病人使用整蛋白配方（如能全力），胃肠道功能不全的病人用预消化配方（如百普力）SENT（序贯肠内营养治疗）胃肠道功能不全的病人应采用序贯肠内营养治疗方案，先使用预消化配方，根据病人的胃肠道功能的逐渐恢复，逐步过渡至整蛋白配方,危重病人肠内营养决策流程图,“中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见”（中华医学会重症医学分会，2006）,危重病人肠内营养的益处,促进胃肠道动力维护胃肠道结构和屏障功能增加肠道正常菌群降低腹泻的发生延缓血糖波动减少便秘,
