自发性蛛网膜下腔出血诊治流程及规范().ppt

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1、自发性蛛网膜下腔出血诊治流程及规范,海安县人民医院神经内科邵祥忠,提高认识和警觉性自发性SAH并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现。早期诊断快速转院尽早采取合适治疗,对SAH应高度重视,脑血管破裂后血液进入蛛网膜下腔和脑池内，称蛛网膜下腔出血(subaranoid hemorrhage，SAH)。动脉瘤破裂出血也可进入脑实质内、脑室和硬脑膜下形成血肿。,SAH的概念,分类：外伤性 非外伤性，即自发性蛛网膜下腔出血自发性SAH主要病因：颅内动脉瘤,SAH分类及病因学,脑血管畸形 10%15%烟雾病 中脑周围非动脉瘤性出血 硬脑膜动-静脉瘘 脑动脉硬化及高血压 血液病 过敏性疾病、过敏性紫瘢 感染

2、 中毒 肿瘤 其它 Vit C或E,其它病因,家族性颅内动脉瘤占SAH的720%，遗传因素可能在年轻患者中起重要作用,而动脉硬化则在老年患者中起重要作用。,1996年Linn全球大样本、前瞻性人群调查结果，自发性SAH每年发病率为10.5/10万人，其中颅内动脉瘤破裂引起的自发性SAH，每年发病率为635.3/10万人地域差别：印度、中东和中国发病率最低，12/10万人 日本、苏格兰发病率最高，26.496.1/10万人性别差异：女性男性 1.31.6:1年龄差异：5069年龄段最多 占2/3,发 病 率,15%的人群患 有未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤年 出血率为15%国内动脉瘤破裂 6/10万人

3、/每年,颅内动脉瘤及其出血发生率,1、颅内压(ICP)增高 引起颅内压增高的原因有以下几种可能：蛛网膜下腔的血块 CSF循环通路受阻 弥漫性血管麻痹 脑小血管扩张有利于止血和防止再出血，不利:全脑缺血和脑代谢降低。,SAH病理生理变化,2、脑血流、脑代谢和脑自动调节功能障碍 脑血流量(CBF)下降30%40%脑血管痉挛 脑水肿 脑氧代谢率(CMRO2)降低，正常的75%脑血管自动调节功能障碍脑血流随系统血压 变化而波动脑水肿、出血或缺血。,SAH后脑缺血和能量代谢障碍,乳酸性酸中毒氧自由基生成激活细胞凋亡胶质细胞功能改变离子平衡失调细胞内能量代谢和转运障碍,3、生化改变,低血钠最常见，占35%

4、原因：脑源性盐耗综合征（CSWS）ADH分泌异常（SIADH）下丘脑分泌脑钠素（BNP）或 下丘脑分泌ADH 心钠素（ANP）等利钠因子 肾小管对钠重吸收 肾集合管保水 临床特点：钠代谢负平衡 临床特点：水潴留（脱水症）,4、全身电解质异常,确切原因不清楚，但SAH时RBC在蛛网膜下腔的降解过程与临床上血管痉挛发生的时限相一致，表明RBC的降解产物是致痉挛的基础。血管收缩因子(NO)RBC降解产物 氧化血红蛋白（oxyHb）刺激血管收缩物质（内皮素-1）产生,直接作用,5、脑血管痉挛(cerebral vasospasm),脑血管收缩,oxyHb（超氧阴离子残基，过氧化氢）氧自由基,降解,诱发

5、炎症反应 脂质过氧化反应 刺激平滑肌收缩,前列腺素、炎性介质、炎性细胞侵润,激活免疫反应（免疫球蛋白）,细胞因子增加（白介素-1）,最终加重血管痉挛,血压升高：机体代偿反应 脑灌注压 危害：容易再出血 心脏：90%SAH有心律异常 胃肠道：4%有胃肠道出血，当有下丘脑损害时 78%发生胃肠道出血和Cushings溃疡 癫痫发作：大部分于SAH后24小时内,6、其它并发症,心率失常心肌缺血充血性心力衰竭肺水肿,心脏相关并发症,诊 断 程 序,临床表现 体征 影像检查,拟诊SAH,典型临床表现：突发头痛：80%95%恶心、呕吐：约有3/4的病人有头痛出现 意识障碍：50%以上有短暂意识障碍,临床表

6、现,无明显头痛，仅类似感冒（但无感冒其它表现）和一些非特异性的症状。老年人SAH特点：头痛少 50%意识障碍 70%颈抵抗多见儿童的特点：头痛少，若出现应特别重视 常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、主动脉狭窄,非典型临床表现,警兆症状Warning Sign,40%有警兆症状(发病 前数小时、数天或数周)头痛约见于3/4病人突然发生的不典型头痛此种头痛此前未曾经历头痛轻重不等,脑膜刺激征 锥体束征：偏瘫 眼底出血（Tersons征）局灶性体征：最常见为动眼神经麻痹,体 征,分级量表 Grading Scale,主要根据头痛、脑膜刺激、意识水平和局灶神经功能 障碍等参数决定用来评价神经功能状态、手

7、术危险性和预后71%采用Hunt-Hess分级,Hunt-Hess分级Neurological Surgeon Scale(WFNSS),SAH临床分级,有助于对各种疗效进行评价；预测手术风险及预后。,目前常用的分级方法,提高预后预测的精确性,不仅仅有利于临床医生向患者及其家属讲明病情及愈后,更重要的是有利于提高医生对病情变化的预见性,通过分析预后相关因素来进一步完善治疗方法,加强对不利因素的控制,改善患者的预后。,预后评价的临床意义,一、头颅CT二、腰椎穿刺三、脑血管造影四、计算机体层扫描血管造影（CTA）五、磁共振血管造影（MRA）六、经颅多普勒超声（TCD）SAH后脑血管痉挛常规监测手段

8、,辅 助 诊 断,一、计算机辅助体层扫描（CT）可以明确SAH是否存在及程度；增强CT还可以明确一些病因 如AVM或大动脉瘤；了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水；随访效果、了解有无并发症。多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血,改良的Fisher分级表(1997)Modified Fisher Scale,A:脑内血肿或外侧裂血肿而致天幕裂孔疝B:有脑室内出血，尤其是第四脑室出血，但无脑疝形成C:兼有A组和B组的特点D:仅有广范的蛛网膜下腔出血而无脑疝 和脑室出血,致死性动脉瘤破裂出血,动脉瘤破裂出血的表现形式,脑内血肿或破入脑室，占15,单纯SAH，占85,蛛网膜下腔出血形式

9、与动脉瘤的关系,前交通动脉瘤大脑中动脉瘤后交通动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤,有其特征性出血形式,大脑中动脉动脉瘤,前交通动脉瘤,后交通动脉瘤,注意点,应在发病48小时内CT检查，提高诊断率。SAH随脑脊液扩散而降低敏感性。蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相关性，出血量越大，预后越差。,二、腰穿,是诊断SAH的常用方法，特别是CT片（-）者注意点：严格掌握时机，SAH后2小时内腰池脑脊液可正常从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h离心后的CSF为淡黄色,区别于穿刺性损伤的重要特征。CT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血颅内压过高时腰穿是相对禁忌症,三、脑血管造影,特别是数字减

10、影血管造影（digital subtraction angiogrophy，DSA）是诊断自发性SAH的金标准，DSA是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一种新的血管检查方法，它是将探测到的X线信息输入计算机数字化减影处理再成像等过程显示血管系统。,视病情而定，总的原则：尽早检查，而且非常重要 3d 有颅内血肿者也尽早，属非手术者可治疗23w CT排除颅内血肿，可以延迟造影。,脑血管造影时机,为什么自发性SAH要及时作脑血管造影？,一、病情需要 诊断：自发性SAH是有原因，而绝大多数又是由脑 血管本身疾病所引起，特别是动脉瘤。治疗：及时查出原因、及时治疗，有不同的效果。二、循证医学要求三、医

11、疗自身保护的需要 如果对一个SAH病人仅仅经过内科治疗好转出院，不告诉病人需做进一步检查（特别是脑血管造影）而后发生再出血，按照现有条例应属医疗事故。,构建动脉瘤与载瘤动脉的三维空间关系，CTA的敏感性为85%98%,可发现常规血管造影漏诊的动脉瘤。,四、CT血管造影(CTA),MRI,MRA,对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要。MR血管造影(MRA)每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%100%,而检测所有动脉瘤的敏感性为70%97%,特异性为75%100%。,五、核磁共振检查,对诊断SAH无用，但有助于诊断和 监测脑血管痉挛。评价脑血管痉挛引 起的血流速度变化 有些痉挛血管不能 很好

12、监测。,六、经颅多普勒超声检查,有无SAH：CT或腰穿 出血原因：CTA MRA DSA,诊断和鉴别诊断,CT,(-),(+),(-)腰穿(+),脑血管造影(+),治疗,(),高度怀疑动脉瘤,重复血管造影,（3周以后）,(+),治疗,排除,随访,(-),临床拟诊SAH,临床怀疑急性SAH的诊断程序,约15%的SAH原因不明，其中2/3为中脑周围非动脉瘤性出血。如果血管造影阴性,最初CT扫描呈中脑周围出血,则可明确诊断为中脑周围非动脉瘤性出血,如无再出血不必重复检查,结局往往良好。CT显示为动脉瘤样出血而血管造影阴性的患者,仍可发展为继发性缺血,再出血的危险性为10%。,注意点,1991年，Ri

13、nkel对PNSH的标准定义：出血的中心紧邻中脑的前方，伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展。不完全充满纵裂池前部，一般不向侧裂池外侧扩展，无明显的脑室内血肿，但可有少量的出血沉积于侧脑室枕角。,中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血,箭头示出血中心位于中脑前部。根据PNSH诊断标准，出血可向前纵裂池和侧裂池基底部扩展，侧脑室枕角也可有积血。,中脑周围脑池包括：脚间池、脚池、环池和四叠体池。PNSH占所有蛛网膜下腔出血的10%，占全脑血管造影阴性病例总数的2/3，性别对发病率无明显影响，可发生于20以上任何年龄的患者，与动脉瘤性SAH相似，大多数在4060岁时发病。,Rosenthal基底静脉及其分支

14、撕裂，桥脑前纵静脉、后交通静脉或脚间窝静脉出血，豆纹动脉或丘脑穿动脉漏血，脑干隐性动静脉畸形，脑干海绵状血管瘤，颈部硬脊膜动静脉瘘等。,可能的出血来源,PNSH患者临床表现平稳，放射学检查独特，预后良好，无再出血及脑缺血。正确诊断PNSH可以缩短住院时间，减少重复脑血管造影及开颅手术探查，节省医疗资源，减轻病人思想负担，具有良好的社会效益和经济效益。,结论,1、神经系统并发症,再出血(rebleeding)脑血管痉挛(vasospasm)脑血管痉挛迟发性缺血障碍脑积水(Hydrocephalus),SAH后并发症的防治,2、全身性并发症,水、电介质紊乱 高血糖 心血管系统：高血压、心律失常、深

15、静脉血栓形成 消化系统：胃肠出血与溃疡，易发生在前交通动脉 瘤破裂出血致SAH者：83%呼吸系统：肺炎、肺水肿,再出血容易转为IV或V级，是SAH致死的主要原因，50%以上死亡 高龄、高血压和高分级患 者易发生再出血 尽早确诊和处理动脉瘤方 能有效防止再出血,颅内动脉瘤再次破裂出血,首次出血后24h内再出血率约4%,在第3周可能会出现第2个再破裂高峰。出血后3周内累计再出血发生率为21%。出血后4周6个月,再出血的危险性从开始时每天1%2%逐渐降至恒定的每年约3%。,动脉瘤再破裂出血发生率,多节段狭窄,单节段性狭窄,脑血管造影的血管痉挛(angiographic vasospasm)症状性脑血

16、管痉挛(symptomatic vasospasm),脑血管痉挛,脑血管痉挛的时限,脑缺血,脑梗死,主要危害：延迟性缺血性神经功能障碍(DIND)鉴别诊断：与脑积水、脑水肿和再出血等区分,症状性脑血管痉挛,与脑血管痉挛同时或12天后发生有严重脑血管痉挛并不一定产生延迟性神经功能障碍多因素综合征，包括脑水肿、脑积水、脱水、血压降低和脑肿胀在延迟性脑缺血发生前可早期积极干预治疗,延迟性缺血性神经功能障碍,预防,早期清除血肿或脑池积血脑脊液引流钙拮抗剂：尼膜通,治疗,3H治疗 Hypertension Hypervolemia Hemodilution 血管内治疗 球囊扩张 导管注入罂粟碱,脑血管痉

17、挛的防治,SAH、脑室或/和脑内出血 可使CSF循环梗阻 脑积水系动脉瘤性SAH重要 并发症之一，对预后有直 接影响 临床尚缺乏足够重视,脑积水 hydrocephalus,急性:3天以内亚急性:413天慢性:14天以上,SAH后脑积水分型,发生率6.830%严重SAH、脑室和脑内出血梗阻CSF循环通路 多发生于Hunt-Hess III 级以上患者 主要表现为急性颅内压增高和意识障碍 确诊依赖于头颅CT，表现为急性脑室扩张和脑 室周围低密度区,急性脑积水,治疗以脑室外引流最为有效，可使病情迅速改善 脑室外引流可为早期手术赢得时间 脑室外引流增加感染和动脉瘤破裂再出血机会 脑室外引流时颅内压必

18、须大于15mmHg 拔管指征为引流的脑脊液颜色变淡、临床症状 明显好转和夹管24h后病情稳定,急性脑积水的治疗,发生于SAH后14天后,且 与颅内压增高有关 慢性脑积水发生率为 820%急性脑积水不一定发展 为慢性脑积水 原因系蛛网膜颗粒纤维 化和闭塞，CSF吸收障碍,慢性脑积水,症状逐渐加重意识水平下降,意识改变步态不稳小便失禁行为改变,临床表现,亚急性脑积水,慢性脑积水,动脉瘤性SAH主要并发症的处理对策,颅内动脉瘤的治疗方法经历了一个漫长的过程，现今被公认所采用的只有两种方法最为恰当：1.显微神经外科技术,2.血管内栓塞治疗技术.,颅内动脉瘤的治疗,脑动脉瘤手术时机一直是神经外科探讨的问题。20世纪5060年代，主张延期手术，1周20世纪7080年代，早期手术。目前比较一致的做法是：、级病人尽早手术；、级有血肿急诊手术，否则延期在具体处理中应根据：医院设备条件和医生训练的素质。,手术时机,Thank You,