药理学课件第12章.ppt

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1、gynecology and obstetrics,妇产科学教学多媒体课件,大庆医学高等专科学校,第一节 子宫破裂,第十二章,李淑文,教学目标,1.掌握先兆子宫破裂的诊断和急救措施。2.熟悉子宫破裂的概念、原因和预防措施。3.了解子宫破裂的分类。,重点与难点,重点先兆子宫破裂的诊断和急救措施,难点病理缩复环形成的机制和特点,关键词,子宫破裂 rupture of uterus 病理缩复环 pathologic retraction ring,教学内容,原因,2,分类,3,临床表现及诊断,4,概念,预防,处理,子宫破裂,一、概念 是指子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂，以分娩期自发性破裂

2、多见，是严重威胁母儿生命的并发症。,二、原因（一）胎先露下降受阻 主要原因（二）子宫瘢痕及子宫壁病变（三）手术损伤及外伤（四）子宫收缩剂使用不当 未掌握适应证，剂量过大，胎儿娩出前肌注催产素或缺乏监护,子宫破裂,三、分类（一）根据病因分为 自发性破裂和损伤性破裂（二）按破裂程度分为 最有意义 1完全破裂 子宫全层破裂，子宫腔与腹腔相通图 2不完全破裂 浆膜层与肌层破裂黏膜层保持完整（三）按破裂部位分为 子宫体部和子宫下段破裂（四）按发生时间分为 妊娠期破裂和分娩期破裂,子宫破裂,四、临床表现及诊断（一）先兆子宫破裂 1症状 产妇自觉腹痛难忍，烦躁不安，甚至 呼叫，呼吸脉搏加速 2体征（1）病理

3、缩复环 子宫外形呈葫芦状，是诊断 非常重要的体征(图)。（2）胎动活跃，胎心音加快，甚至消失（3）血尿,子宫破裂,（二）子宫破裂1症状 产妇突然感觉腹痛剧烈，随后腹痛缓解，但很快转为全腹疼痛，很快进入休克状态2.体征（1）子宫完全破裂1）全腹压痛、反跳痛，肌紧张，叩诊有移动性浊音2）腹壁下可清楚触及胎体，子宫缩小在下腹一侧，胎动及胎心音消失。3）阴道检查 胎先露升高，宫颈口较原来回缩,子宫破裂,（2）子宫未完全破裂 较轻1）腹部检查 子宫轮廓清楚，破裂处压痛明显，胎心音存在或消失，裂口在子宫侧壁形成阔韧带血肿，在子宫一侧触到逐渐增大压痛明显包块。2）阴道检查 在下腹一侧触到增大囊性包块，压痛明

4、显,子宫破裂,五、预防（一）认真做好计划生育工作，避免多孕多产，子宫有手术史应避孕2年。（二）加强产前检查，及时发现异常，并给予纠正。（三）临产严密观察产程，发现异常及时处理（四）正确掌握产科手术助产的指征和操作规程。（五）严格掌握剖宫产术的适应症及操作规程。（六）正确应用宫缩剂。,子宫破裂,六、处理（一）先兆子宫破裂的处理1抑制子宫收缩（1）用缩宫素者停用（2）缓解子宫收缩，度冷丁100毫克肌注，或用乙醚麻醉2产科处理 立即剖宫产终止妊娠,作好术前准备和新生儿窒息抢救准备,子宫破裂,（二）子宫破裂的处理 1抢救休克 2尽早剖腹取胎术并清理腹腔 3根据病人情况、破口程度、部位、破裂时间长短及有

5、无感染，决定行子宫裂口修补术、子宫次全切除术或子宫全切术 4术后引流2448小时 5术后继续使用大剂量广谱抗生素，术后留置尿管7天以上，预防尿瘘的形成,子宫破裂,思考题,1.何谓子宫破裂？2.先兆子宫破裂如何诊断和处理？3.子宫破裂的原因有哪些？如何预防？,练习题,A1型题1.关于病理缩复环下列哪项是错误的？A.为克服产道阻力，子宫收缩继续增强B.子宫上段逐渐变厚C.子宫下段被动扩张而变薄变长D.此环不随子宫收缩而逐渐上升E.子宫下段有压痛,答 案,D,练习题,2.下述哪项不是子宫先兆破裂的临产表现？A.脉搏增快B.宫缩过强C.呼吸短促D.突然出现贫血状况E.病理缩复环出现,答 案,D,练习题

6、,3.第一胎足月，先兆子宫破裂，宫口开大8厘米，应如何处理？A.5%葡萄糖500毫升+缩宫素2.5IU静滴B.立即产钳助产C.剖宫产D.肌注镇静剂E.人工破膜,答 案,A,练习题,X型题1避免子宫破裂，应注意以下哪些问题？A.定期产前检查B.在产程中，严格掌握催产素的使用方法C.有剖宫产指征时，尽可能作下段切口D.怀疑子宫破裂时，应尽快经阴道娩出胎儿E.分娩过程中严密观察产程，正确处理各产程,ABCE,答 案,练习题,2引起妊娠子宫破裂之原因是:A.剖宫产史B.曾作肌瘤剔出术C.多次刮宫或人工剥离胎盘术D.宫缩剂使用不当E.腹部外伤,ABCDE,答 案,病例分析,王某，孕1产0，妊娠39周，骨

7、盆测量正常，临产6小时，破膜2小时胎手脱出阴道入院，检查胎心正常，平脐处扪及子宫病理缩复环，宫口开6厘米。1.该病例的诊断是什么？2.该患者应如何处理？,参考答案,1.G1P0，妊娠39周，第一产程活跃期，横位，活胎；先兆子宫破裂2.抑制宫缩同时迅速行剖宫产术,子宫完全破裂,返回,先兆子宫破裂,返回,第二节 产后出血,第十二章,李淑文,教学目标,1.说出产后出血和胎盘滞留的概念。2.简述产后出血的原因。3.叙述各种产后出血的止血措施。,重点与难点,重点产后出血的概念、诊断和处理,难点产后出血出血量的准确测量,关键词,产后出血 postpartum hemorrhage,教学内容,病因,2,临床

8、表现及诊断,3,4,概念,预防,处理,产后出血,一、概念 胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500毫升，称为产后出血。产后出血是严重分娩期并发症，也是孕产妇死亡的首位原因，约占分娩总数2%3%。,二、原因（分类）（一）子宫收缩乏力性出血 最常见2/31.全身性因素 衰竭、精神紧张、镇静麻醉过多、慢性病。2.局部性因素 子宫肌纤维过度伸展、退行性变、子宫肌炎、水肿或渗血、子宫肌瘤、发育不良或畸形。,产后出血,（二）胎盘滞留 胎儿娩出后30分钟胎盘尚未娩出。1.胎盘剥离不全2.胎盘剥离后滞留3.胎盘嵌顿4.胎盘粘连5.胎盘植入6.胎盘部分残留,产后出血,（三）软产道损伤 包括子宫下段、子宫颈、阴道

9、、会阴裂伤。会阴阴道裂伤分度(图)：度：会阴皮肤及阴道粘膜撕裂，未达肌层。II度：盆底肌肉及筋膜有裂伤，未达肛门括约肌III度：肛门括约肌部分或全部撕裂，甚至伤及直肠前壁。,产后出血,（四）凝血功能障碍1.全身血液病 白血病、再障、血小板减少症2.产科凝血功能障碍性疾病 重型胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、重症肝炎、死胎、严重宫内感染。,产后出血,三、临床表现及诊断（一）阴道出血和隐性出血 根据流血的时间、量、特点、子宫收缩情况等判断出原因。（二）休克表现（三）失血量的测量 常用客观测定法。（四）产后出血原因的诊断 根据阴道流血发生时间、量和胎儿、胎盘娩出之间的关系判断。,产后出血,四、

10、处理：原则：迅速止血、防治休克，预防感染。（一）止血：针对原因采取不同方法 1.宫缩乏力性出血的处理：重点讲解（1）按摩子宫(图)（2）宫缩剂的应用（3）宫腔纱布条填塞法(图)（4）结扎子宫动脉或髂内动脉（5）髂内动脉或子宫动脉栓塞（6）子宫切除,产后出血,2.胎盘滞留性出血的处理（1）胎盘剥离不全：徒手剥离胎盘（2）胎盘全部剥离后滞留：协助娩出（3）胎盘嵌顿：应用解痉、镇静剂（4）胎盘粘连：徒手剥离胎盘（5）胎盘植入：次全切除（6）胎盘部分残留：用手或大号刮匙取出3.软产道损伤性出血的处理 按解剖层次缝合,产后出血,4.凝血功能障碍性出血的处理（1）消除病因：关键，产科DIC分娩结束后病因基

11、本去除，病情继续发展，切除子宫。（2）抗休克：吸氧、补充血容量，纠酸（3）肝素：早期适时应用（4）抗纤溶药物：只用于DIC后期，止血环酸、6-氨基已酸、抗血纤溶芳酸（5）补充凝血因子：纤维蛋白原、血小板、新鲜血和血浆,产后出血,（二）抗休克1.一般护理措施 吸氧、平卧、保暖、严密观察生命体征、子宫收缩及阴道出血。2.迅速建立静脉通道，输血、输液。（三）防止感染 监测体温变化，保持外阴清洁，大量应用抗生素，增加营养。,产后出血,产后出血,五、预防（一）加强产前保健，注意孕产妇的一般健康情况，对有合并症的应产前积极加以治疗，予以纠正。（二）普及新法接生，正确处理产程。（三）产后产妇应留在产房观察2

12、小时，严密观察产妇的一般情况、生命体征、宫缩和阴道出血情况。产后鼓励产妇及时排尿，早期哺乳。,思考题,1.何谓产后出血？何谓胎盘滞留？2.产后出血的原因有哪些？哪种最常见？3.宫缩乏力性产后出血止血措施有哪些？4.会阴阴道裂伤如何分度？,练习题,1.产后出血，最常见的病因是：A.子宫收缩乏力B.产妇体力衰弱C.急产D.胎盘残留E.副胎盘,2.下述不增加产后出血 的是：A.子宫肌瘤合并妊娠B滞产C.双胎D.多次刮宫E.早产,答 案,答 案,3.下述引起产后出血原因中首先考虑切除子宫的是：A.子宫收缩乏力B.胎盘嵌顿C.胎盘粘连D.植入性胎盘E.凝血功能障碍,4.在山区发生宫缩乏力性产后出血，转院

13、过程中应如何处置？A.乙醚刺激阴道B.压迫腹主动脉C.肌注前列腺素D.宫腔内填塞纱布E.子宫切除,答 案,答 案,练习题,练习题,某产妇25岁，足月顺产，当胎儿娩出后即发生阴道持续出血，量约500ml，呈鲜红色，很快凝成血块，查宫缩良好，此出血原因为 A.胎盘残留 B.胎盘剥离不全 C.子宫收缩乏力 D.软产道损伤 E.凝血功能障碍,答 案,病例分析,一孕妇，妊娠40周，先露头，临产8小时破膜，规律宫缩24小时，宫口开大6厘米，经缩宫素静脉滴注，4小时后娩出活婴，10分钟后娩出胎盘，经检查胎膜、胎盘完整，宫颈处有一裂伤，缝合修补后阴道仍出血，呈间歇性，色暗红，伴血块，检查子宫大而软，宫底升高，

14、面色苍白、脉搏快而细弱。1.该病例的诊断是什么？2.该患者应如何处理？,参考答案,1.宫缩乏力性产后出血;失血性休克。2.抗休克同时给予按摩子宫、应用宫缩剂，无效可行盆腔血管结扎或子宫切除。,会阴阴道裂伤分度,返回,按摩子宫,返回,单手按摩,双手按摩,宫腔填塞纱布条,返回,第三节 胎膜早破,第十二章,李淑文,教学目标,1.掌握胎膜早破的概念、诊断和处理原则。2.熟悉胎膜早破预防感染和脐带脱垂的措施。3.了解胎膜早破的病因和预防措施。,重点与难点,重点胎膜早破的诊断和处理,难点羊膜腔感染的诊断标准,关键词,胎膜早破 premature rupture of membrane胎儿纤维连接蛋白 fe

15、tal fibronection,教学内容,病因,2,临床表现及诊断,概念,处理,5,3,预防,胎膜早破,一、概念 胎膜在临产前破裂。约占分娩总数的2.7%17%，易发生早产、脐带脱垂和感染。,胎膜早破,二、病因（一）胎膜病变 胎膜炎或胎膜发育不良。（二）宫颈内口松驰。（三）胎儿衔接受阻 头盆不称、胎位异常等。（四）羊膜腔压力升高 双胎妊娠及羊水过多（四）机械性刺激 妊娠晚期性生活、外伤、剧烈咳嗽、腹压突然增加。（五）营养因素 缺乏维生素C、锌及铜。,三、临床表现及诊断（一）不能控制的阴道流液（二）阴道或肛查 触不到前羊膜囊，向上推动胎先露时阴道流液增多，液中混有胎脂（三）阴道流液酸碱度检查

16、PH6.5（四）羊膜镜检查 看不到前羊膜囊（五）阴道液涂片 可见羊齿状结晶、细胞学检查可见上皮细胞（六）B超 羊水少于正常妊娠值,胎膜早破,四、处理（一）防止感染1.尽量少做肛查和阴道检查。2.保持外阴清洁，勤换会阴垫。3.破膜12小时尚未分娩应用抗生素。4.定时测体温，观察羊水量及性状。,胎膜早破,（二）防治脐带脱垂1.破膜后应卧床休息，必要时抬高臀部，勤听胎心。2.已脱垂者，吸氧，宫口未开全，抬高臀部，同时准备剖宫产，宫口开全行助产术娩出胎儿。,胎膜早破,（三）产科处理1.终止妊娠 35W或有胎膜炎者应及时终止妊娠，根据情况行引产或剖宫产。2.期待疗法 2835W，无感染者，卧床休息，抬高

17、臀部，遵医嘱用镇静剂及抗生素严密观察，如合并宫内感染，应及时行剖宫产，新生儿给抗生素，为了促进胎儿肺成熟，可用地塞米松5毫克每天2次肌注3.人工流产 28W,胎膜早破,五、预防（一）加强围生期卫生宣教与指导，妊娠晚期禁止 性生活，妊娠晚期不宜过劳，避免腹压突然增加。（二）积极预防与治疗下生殖道感染。（三）加强营养，注意维生素、锌、铜、钙的补充。（四）宫颈内口松驰者，妊娠1416周行宫颈环扎 术并卧床休息。（五）骨盆狭窄、胎位异常孕妇应提前入院待产，临产后卧床休息，不宜灌肠，少做肛查。,胎膜早破,思考题,1.何谓胎膜早破？2.如何防止脐带脱垂？3.如何防止感染？,练习题,1.胎膜早破时应禁止：A

18、.听胎心 B.卧床休息 C.抗生素应用D.灌肠 E.抬高臀部,答 案,练习题,2.胎膜早破后阴道PH测定值为：A.3 B.4 C.5 D.6 E.6.5,答 案,练习题,3.孕38周产妇，胎膜早破入院，护士立即给予抬高臀部，目的是为了预防：A.早产 B.感染 C.脐带脱垂 D.胎位异常 E.子宫破裂,答 案,练习题,4.张女士，因胎膜早破入院。检查：头先露，未入盆，其余正常。错误的处理措施是A.绝对卧床，禁灌肠B.休息时取半卧位C.严密观察羊水的性状D.严密观察胎心E.指导孕妇自测胎动,答 案,病例分析,某初孕妇，孕39周，不慎摔倒后，突然发生不能控制的阴道流液，入院待产。入院后第二日出现规律

19、宫缩，但胎心突然减慢100次/分，行阴道检查，宫口开大4厘米，阴道内扪及一束状物。1.该患者的完整诊断是什么？2.该患者应如何处理?,参考答案,1.G1P0，妊娠39周，第一产程，活跃期；胎膜早破，脐带脱垂、胎儿宫内窘迫。2.卧床，抬高臀部，吸氧，立即行剖宫产术。,第四节 胎儿窘迫,第十二章,李淑文,教学目标,1.掌握急性胎儿窘迫的临床表现及处理.2.熟悉胎儿窘迫的概念。3.了解慢性胎儿窘迫的诊断和处理。,重点与难点,重点急性胎儿窘迫的临床表现及处理,难点胎儿电子监护 胎心率曲线的识别,关键词,胎儿窘迫 fetal distress晚期减速 late deceleration 变异减速 var

20、iable deceleration,教学内容,病因,2,临床表现及诊断,3,4,概念,处理,胎儿窘迫,一、概念 胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿生命和健康者，是当前剖宫产的主要指征之一。分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫两种，本节只讲急性胎儿窘迫。,胎儿窘迫,二、病因 凡使胎儿供氧环节发生障碍的因素均可造成。（一）母体血氧含量不足（二）胎盘、脐带等输氧功能障碍（三）胎儿心血管系统功能障碍（四）药物的影响 麻醉剂或降压药,三、临床表现及诊断（一）胎心率的改变 是最早期的表现，先快后慢，不规则直至消失。胎儿电子监护出现晚期减速或变异减速。（二）胎动改变 躁动减少消失死亡（三）羊水改变 胎粪污染羊水分度I

21、度：羊水呈淡绿色，稀薄度：羊水呈深绿色，质较厚度：羊水呈棕黄色，质稠（四）酸中毒 胎儿头皮血PH测定7.20,胎儿窘迫,四、处理 尽快找出病因，早诊早治（一）吸氧 面罩间歇性吸高浓度氧（二）体位 左侧卧位，脐带受压者向受压对侧卧位（三）缓解宫缩 停用缩宫素，硫酸舒喘灵口服（四）纠酸 5%NaHCO3100 200毫升静点（五）改善胎儿缺氧 氨茶碱（六）结束分娩 宫口未开全剖宫产，开全迅速阴道助产，施术前均作好抢救新生儿窒息准备。,胎儿窘迫,思考题,1.何谓胎儿窘迫？急性胎儿窘迫的临床表现有哪些？2.羊水胎粪污染如何分度？3.急性胎儿宫内窘迫应如何处理？,练习题,1.连续测12小时的胎动数，提示

22、胎儿窘迫的是：A.10次以下 B.15次以下 C.20次以下D.25次以下 E.30次以下,答 案,练习题,2.诊断胎儿窘迫的胎儿头皮血PH值应为A.7.20 B.7.20 7.24 C.7.25 7.29 D.7.30 7.34E.7.35 7.39,答 案,3.下列哪项与胎儿窘迫的处理无关A.吸氧 B.左侧卧位 C.静脉注射高糖 D.静滴5碳酸氢钠 E.肌注维生素K,答 案,练习题,4.下列何项不是胎儿窘迫的临床表现？A.胎心小于120次每分或大于160次/分B.头位，羊水胎粪污染C.胎动减弱，次数减少D.宫缩时胎心110次/分E.胎儿头皮血PH7.15,答 案,练习题,初产妇，28岁，孕40周，临产16小时，宫缩40秒/2-3分，胎心110次/分，阴道检查宫口开全，膜破，LOA位，S+2，羊水黄绿。1.该产妇的诊断是什么？2.该产妇应如何处理？,参考答案,病例分析,1.孕40周，LOA，第二产程；急性胎儿窘迫2.吸氧，立即行助产术结束分娩,Thank You!,胎心晚期减速,返回,胎心变异减速,返回,