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1、ICS03.080.99CCSA16DB44广东省地方标准DB44/TXXXXX-XXXX家庭医生签约服务规范Specificationforfamilydoctorcontractservice（报批稿v7.5）（本稿完成日期：2023-07-10）XXXX-XX-XX 发布XXXX-XX-XX实施广东省市场监督管理局发布目次前言in1范围12规范性引用文件13术语和定义14基本原则15团队建设25.1 团队成员构成25.2 团队命名规则25.3 团队成员职责25.3.1团队长职责25.3.2家庭医生职责35.3.3护理人员职责35.3.4公共卫生医师职责35.3.5其他人员职责36签约要求
2、46.1 签约对象46.2 签约方式46.3 签约时效46.4 签约协议47服务内容57.1基本签约服务57.1.1基本免费签约服务57.1.2基本有偿签约服务57.2个性化签约服务57.2.1概述57.2.206岁儿童67.2.3孕产妇67.2.4计划生育特殊家庭成员67.2.5老年人67.2.6高血压患者67.2.72型糖尿病患者67.2.8严重精神障碍患者67.2.9肺结核患者67.2.10残疾人67.2.11其他人群68评价与改进7附录A（资料性）广东省家庭医生签约服务协议书样式8附录B（资料性）个性化服务参考内容24附录C（资料性）部分个性化服务包参考价格29参考文献46本文件按照G
3、B/T1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。木文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由广东省卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：广州市越秀区卫生健康局、广州市越秀区市场监督管理局、广州市标准化研究院。本文件主要起草人：黄甫初、徐湛、王贺珍、郑裕钊、陈健英、张颖、汪正兵、何仲强、黄薇。家庭医生签约服务规范1范围本文件规定了家庭医生签约服务的术语和定义、基本原则、团队建设、签约要求、服务内容和评价与改进等内容。本文件适用于财政、医保基金提供经费保障，以及个人支付签约服务费（含个人支付部分由财政保障）的家庭医生签约服
4、务。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅限该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。国家基本公共卫生服务规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1家庭医生familydoctor以基层医疗卫生加构为平台，与居民、家庭或社区签订协议，并为签约居民提供连续、综合、便捷、个性化医疗卫生健康服务的医生。3.2签约对象signingobject与家庭医生签订家庭医生服务协议的居民、家庭或功能社区。3.3重点人群keypopulation家庭医生签约服务优先覆盖的人群。注：重点
5、人群包括06岁儿童、孕产妇、计划生育特殊家庭成员、老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、残疾人和贫困人口等人群。4基本原则4.1 全程管理原则：家庭医生签约服务是以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体，运用生物医学-心理-社会的人文关怀模式，提供医疗、卫生、健康管理和预防保健服务。4.2 医防融合原则：家庭医生团队宜在诊前、诊中、诊后全链条各环节实现医防融合，根据签约对象健康状况实施健康监测、评估、干预、随访管理，协调转诊、康复指导，落实“未病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病能管理
6、、转诊帮对接”，推进“基层首诊”制度建设。4.3 分类服务原则：根据服务对象差异化的健康状况和服务需求，为不同的签约对象提供个性化签约服务，体现服务的针对性。4.4 团队服务原则：家庭医生签约服务以团队合作的工作方式为主（以家庭医生个人进行签约的工作方式为辅）提供以预防为导向的综合性、连续性、可及性、协调性的健康照护服务，团队成员依据职责分别落实责任。4.5 全专结合原则：充分发挥团队的全科特长和利用二、三级医院的专科优势，为签约对象提供综合性的全科健康管理服务和针对性的专科疾病诊疗服务。5团队建设5.1团队成员构成每个团队配备1名团队长、至少1名家庭医生、1名护理人员和1名公共卫生医师，有条
7、件的可配备其他人员，具体要求如下。a）团队长只可参与1个团队，可由家庭医生兼任。b）家庭医生只可参与1个团队。家庭医生包含执业医师、助理医师和乡村医生，不限于全科，中医和内、外、妇、儿等各临床专业医生均可。家庭医生应在基层医疗卫生机构注册，在医疗联合体内医疗机构中执业的医师可以不办理相关变更注册手续。c）护理人员只可参与1个团队。d）公共卫生医师可参与多个团队。e）其他人员可参与多个团队，团队根据居民健康需求和签约服务内容选配包括但不限于：专科医师、中医医师、药师、健康管理师、营养师、康复医师（治疗师）、中医预防保健调理师、心理治疗师或心理咨询师、团队助理、计生专干、社（义）工等。5.2团队命
8、名规则团队命名应本着简洁、特色和唯一相结合的原则，可采用基层医疗卫生机构名称+以下任一种命名形式：a）以团队顺序号命名，命名规则：第N（团队顺序号）+家医团队，如第一家医团队；b）以家庭医生个人名字命名，命名规则：家庭医生姓名+家医团队，如某某某家医团队；c）以个性化形式命名，命名规则：个性化名称+家医团队，如阳光家医团队。5.3团队成员职责5.3.1团队长职责团队长的职责包括但不限于以下内容：a）组建团队：根据签约对象的数量、构成，以及岗位要求，采取双向选择、竞争组合等方式，招募并组建家庭医生团队；b）任务管理：负责制定团队签约服务工作计划、服务流程、成员职责等，分配工作任务，督促团队成员落
9、实各自的职责，定期通报各成员工作完成情况，分析存在的问题以及原因，提出解决问题的建议和措施；c）绩效管理：对团队各成员签约、履约全过程进行绩效评价；d）服从管理：团队长应对所在机构负责，服从机构统一领导和管理。5.3.2家庭医生职责家庭医生根据签约协议的服务内容，开展履约工作，其职责包括但不限于以下内容：a）为签约对象提供常见病、多发病的诊疗和管理，接受签约对象预约，落实双向转诊，提供综合性、连续性的服务；b）统筹团队成员为签约对象提供医防融合的健康管理服务，包括但不限于：建立并完善居民电子健康档案、开展健康评估、制订针对性的健康管理方案、开具健康教育处方、实施健康干预、开展干预效果评价、统筹
10、协调相关服务资源等；c）根据签约对象的健康需求，开展家庭医疗服务评估，并根据评估结果以及团队服务能力等提供上门家庭医疗服务；d）运用全科服务理念和技能提供服务，由管理慢性病向慢性病和传染病共管拓展。5.3.3护理人员职责护理人员根据签约协议的服务内容，在团队长的统筹安排下开展履约工作，其职责包括但不限于以下内容：a）履行护理职责：根据签约对象临床需求，做好临床护理、居家护理等相关工作；b）履行家庭医生助理职责：负责协助家庭医生开展签约服务的日常管理工作，如门诊预约、健康管理、转诊及出入院追踪、慢病随访、健康档案及信息系统的维护和管理、健康教育以及健康信息发布等工作。5. 3.4公共卫生医师职责
11、公共卫生医师根据签约协议的服务内容，在团队长的统筹安排下开展履约工作，其职责包括但不限于以下内容：a）负责对签约群体公共卫生服务的管理和健康教育，负责对家庭医生团队成员公共卫生服务知识与技能的培训、指导，以及服务质量控制；b）开展签约群体的健康评估,参与社区诊断相关工作,从群体的角度明确签约对象主要健康问题、影响健康的主要危险因素，提出针对性的干预措施并落实，开展干预效果评价。6. 3.5其他人员职责其他人员的职责如下。a）专科医师的职责包括但不限于以下内容：1）为团队提供特定专科的技术支持和业务指导；2）承担双向转诊的衔接工作；3）对疑难疾病给予诊疗意见；4）指导、协助开展家庭医疗服务评估，
12、必要时提供家庭医疗服务。b）中医医师的职责包括但不限于以下内容：1）为签约对象提供中医体质辨识服务；2）为签约对象提供中医药健康管理服务及保健指导；3）为签约对象提供中医病症诊疗和预防保健。c）药师的职责包括但不限于以下内容：1）承担签约对象的临床用药审核,参与临床药物治疗方案的拟定与实施,根据签约对象需求,做好用药指导；2）协助做好药品不良反应的监测工作，及时上报或汇报药品使用异常情况；3）有条件的基层医疗卫生机构应当建立药师门诊，为签约对象提供用药指导、用药咨询等提供方便可及的服务。d）健康管理师的职责包括但不限于以下内容：从个体和群体角度为签约对象开展健康管理服务，包括健康相关数据的收集
13、整理、健康评估，提出健康处方和问题解决方案，实施健康指导及干预，评估干预成效等。e）营养师的职责包括但不限于以下内容：承担签约对象的膳食营养指导。f）康复医师和康复治疗师的职责包括但不限于以下内容:针对残疾人以及其他有康复需求的签约对象，提出康复治疗方案，协助并实施具体的康复治疗工作。g）其他成员的职责包括但不限于以下内容：为团队运行提供支持性服务，在签约服务承担机构的整体安排下协助参与家庭医生的签约服务工作，减轻家庭医生非医疗事务工作负荷。6签约要求6. 1签约对象每名家庭医生的签约对象总人数不应超过2000人，应优先覆盖06岁儿童、孕产妇、计划生育特殊家庭成员、老年人、高血压患者、2型糖尿
14、病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、残疾人和贫困人口等重点人群。6.2 签约方式6. 2.1家庭医生签约服务原则上以属地（常住地）签约为主，跨区域签约为辅。即签约对象宜与常住地所在镇（街）基层医疗卫生机构的家庭医生团队或家庭医生个人进行签约。对于常住地与户籍地不同等其他情形，在签约双方沟通协商一致前提下，也可跨区域签约。7. 2.2城市医联体（医疗集团、医共体）、县域医共体牵头医院宜与基层医疗卫生机构建立对口关系，为居民提供家庭医生组合式签约，为签约居民优先提供专家号源、床位、转诊绿色通道。并通过对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业、联合门诊、联合病房等途径，促进优质医疗资源下沉，与辖区基
15、层医疗卫生机构共同做好家庭医生签约服务。8. 2.3家庭医生签约可通过上门或诊间进行面对面签约，条件具备的通过移动端进行签约，通过“互联网+医疗健康”服务模式新业态，为签约对象在线提供健康咨询、预约转诊、稳定期慢性病随访及复诊、健康管理、延伸处方、延续性护理、药品配送等服务，推进家庭医生服务模式转变，改善群众签约服务感受。9. 2.4家庭医生签约可以个人为单位进行签约，倡导以家庭为单位进行签约，针对特定人群相对集中的企事业单位、养老院、工疗站、学校等功能社区可以开展功能社区签约。家庭医生签约服务既可以由家庭医生团队提供，也可以家庭医生个人为主体提供。6.3 签约时效签约周期原则上为1年3年，并
16、与医保政策实施周期相衔接。期满后，签约基本免费服务，且签约对象未提出解约申请的，可自动续约；签约基本有偿服务或个性化服务的，签约对象和家庭医生在双方自愿的基础上可选择续约，对于已连续签约2次以上的居民，由各地与医保部门协商，探索建立自动续约模式。为适应居民流动，可由固定1年签约周期向灵活签约周期转变，建立灵活、稳定、信任的签约服务关系。6.4.1协议签订：家庭医生签约服务应签订一定期限的服务协议，明确服务内容、方式、期限、签约双方的权利与义务，以及协议解约和续约等内容。宜使用电子化协议，以利于保存、维护和更新。签约对象应履行签约服务协议中约定的各项义务，对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真
17、实性负责，并按照约定支付相应的签约服务费。家庭医生及其团队成员对签约对象的个人资料及隐私应保密。家庭医生与居民签订的协议需双方签字（或电子）确认，并在信息系统中标识。签约对象为未成人的，需由其父母或法定监护人签字;签约对象为行动不便者或严重精神障碍患者等无民事行为能力或限制民事行为能力的，需由其近亲属或法定监护人签字。广东省家庭医生签约服务协议书的样式可参考附录A。6.4.2协议保存：纸质协议由签约对象和基层医疗卫生机构各执一份，电子协议通过信息系统保存，并在双方确认后推送一份给签约对象。协议保存应遵守相关法律法规规定。6.4.3变更与终止：协议签订期内居民需要更换家庭医生的，应向与其签订协议
18、的基层医疗卫生机构提出申请，协商变更家庭医生，并重新签订协议,原签约周期不变。特殊情况下居民和家庭医生也可协商解约，终止契约关系。在协议有效期内，发生家庭医生岗位或服务内容变化等情形的，基层医疗卫生机构应及时以书面或微信、短信等形式告知签约对象，做好服务衔接。协议期内因服务对象死亡等情况导致家庭医生团队无法正常提供服务的，协议自行终止。变更或终止签约涉及签约费用、医保结算等变化的，应一并告知居民。7服务内容1 .1基本签约服务1.1.1 基本免费签约服务基本免费签约服务的内容按国家基本公共卫生服务规范规定的服务内容。1.1.2 基本有偿签约服务对签约基本有偿签约服务的签约对象，除了获得免费基本
19、公共卫生服务外，还可按照协议获得以下服务：a）医疗服务项目：根据签约居民的参保类型，由签约双方协商确定具体项目，按照医保政策予以报销；b）健康教育与咨询服务：提供家庭医生团队的联系方式；根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服务、出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、社交软件、电话等方式提供个性化健康教育和健康咨询等；c）个性化健康评估：参考签约对象健康档案、体检结果等资料，在签约年度内为签约对象提供1次健康危险因素、健康状况等评估服务；d）个性化健康管理计划:在签约年度内为签约对象提供1次由家庭医生为其制定的健康管理计划与措施；e）预约就诊服务：通过电话、网络等多种预
20、约方式，为签约对象提供疾病诊疗和健康管理预约服务；f）转诊转介服务：指引因病情需要的签约对象转到本机构内其他科室就诊或通过转诊绿色通道，对诊断不明、疑难杂症、需要调整治疗方案或进一步检查的签约对象优先安排至本机构转诊网络内的综合（专科）医院进行针对性的诊治。2 .2个性化签约服务个性化签约服务内容由各基层医疗卫生机构自行制定，在免费提供国家基本公共卫生服务的前提下，根据基层医疗卫生机构服务能力和居民健康需求开展个性化签约服务。7 .2.2。6岁儿童针对O6岁儿童，可开展儿童综合发展服务、眼部健康筛查等个性化服务，具体个性化服务内容可参考附录B.L部分服务包价格可参考附录C.L8 .2.3孕产妇
21、针对孕产妇，可开展宫颈健康管理、盆腔保健、乳房保健、盆底康复保健、产后康复、乳腺增生防治等个性化服务，具体个性化服务内容可参考附录B.2,部分服务包价格可参考附录C.2。9 .2.4计划生育特殊家庭成员针对计划生育特殊家庭成员，可开展盆腔保健、围绝经期综合征保健、家庭医疗服务等个性化服务,具体个性化服务内容可参考附录B.3,部分服务包价格可参考附录C.3。10 2.5老年人针对65岁及以上老年人，可开展冠心病保健、家庭医疗服务等个性化服务，具体个性化服务内容可参考附录B.4,部分服务包价格可参考附录C.4。11 2.6高血压患者针对高血压患者，可开展冠心病保健、高血压动态管理、可穿戴设备服务、
22、家庭医疗服务等个性化服务，具体个性化服务内容可参考附录B.5,部分服务包价格可参考附录C.5。12 2.72型糖尿病患者针对2型糖尿病患者，可开展冠心病保健、糖尿病患者“护眼”服务、糖尿病足筛查管理、可穿戴设备服务、家庭医疗服务等个性化服务，具体个性化服务内容可参考附录B.6,部分服务包价格可参考附录C.6。13 2.8严重精神障碍患者针对严重精神障碍患者，可开展精神康复等个性化服务，具体个性化服务内容可参考附录B7,精神康复服务包价格可参考附录C.7。14 2.9肺结核患者针对肺结核患者，可开展健康管理等个性化服务，具体个性化服务内容可参考附录B.8,结核病患者健康管理服务包价格可参考附录C
23、.8。15 2.10残疾人针对残疾人，特别是重度残疾人，可根据实际情况提供相应康复服务，如颈椎病保健康复、腰椎康复等，以及家庭医疗服务等个性化服务，具体个性化服务内容可参考附录B.9,部分服务包价格可参考附录C.9。16 2.11其他人群针对3564岁人群、楼宇办公人群等，可开展健康体检和疾病防治等个性化服务，具体个性化服务内容可参考附录B.10。8评价与改进8.1 基层医疗卫生机构应设立投诉渠道与意见反馈机制，及时受理并反馈处理结果。8.2 基层医疗卫生机构应定期开展签约对象满意度调查，并根据调查情况分析问题，改进服务。8.3 基层医疗卫生机构应加强家庭医生签约服务的绩效考核，将工作重点向提
24、质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人。建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约对象基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系，定期对家庭医生团队开展评价考核。附录A（资料性）广东省家庭医生签约服务协议书样式A.1广东省家庭医生签约服务协议书（基本免费服务）样式协议号：健康档案号：广东省家庭医生签约服务协议书（基本免费服务）甲方：市区社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院/村卫生室责任团队联系人：联系方式：乙方：固定电话：手机：身份证号：家庭住址：参保方式：职工医保口居民医保口自费其他为更好地管理居民的健康，甲方为乙方提供家庭医生签约服务。乙方在充
25、分理解家庭医生签约服务内容的前提下，自愿选择甲方医生为本人的签约服务责任团队。本着平等、尊重和自愿的原则，经甲、乙双方协商一致，签订以下条款。一、甲方在协议期内以签约服务包的形式向乙方提供家庭医生签约服务。签约服务包严格按照XXXX市家庭医生签约服务包及其收付费标准的要求进行制定及收费。具体服务包名称、服务价格、服务内容如下表。服务包名称服务对象服务价格服务内容财政支付个人支付参保居民自费居民基本免费服务包辖区常住居民人均基本公共卫生服务经费补助标准OO为辖区内的常住居民按照国家基本公共卫生服务规范的内容提供基本公共卫生服务，内容包括：（I）为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补充相
26、应记录内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供1次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、腹部B超和心电图检测等项目的健康体检及中医体质辨识服务。（3）为高血压、糖尿病患者每年提供不少于4次面对面健康随访以及每年提供1次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，为糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测等。（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、产后访视等服务。（5）为06岁儿童提供定期的健康体检、血常规检测等服务。（6）国家基本公共卫生服务规范规定的其他服务内容。乙方自愿选择基本免费服务包，该服务包基本公共
27、卫生服务经费支付一元，医保支付，元，个人支付，元。二、甲方作为服务的提供者，应按照诊疗规范向乙方提供签约服务包相关服务。乙方自愿接受以上所选服务，应将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性，保持沟通畅通，积极配合甲方的服务。三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担，与甲方无关。四、甲方对乙方健康档案的数据信息实行专人管理，保证数据信息的安全，做好信息的保密工作。五、协议有效期为年月曰至年月日。协议有效期内，原则上不宜改签协议，但乙方可根据实际情况，向甲方机构
28、提出变更签约家庭医生申请，在甲方机构内另选定家庭医生团队。签约有效期内如需解约，乙方需通知甲方，双方签字确认。原协议内未尽的服务内容由双方协商解决。六、协议期满，如乙方既不想续约也不想改签其他服务包的，应明确向甲方提出，原则上要签名确认；对于个人信息没变更的，如既未提出不再续约也未提出改签其他服务包的，视为自动续约，可不再签协议；如乙方提出改签，需签订新的协议。七、本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份。八、本协议未尽事宜，由双方协商解决。甲方盖章：乙方签字：年月日年月日解约时间：解约原因：甲方盖章：乙方签字：监督投诉电话：注：本“广东省家庭医生签约服务协议书（基本免费服务）样式”中基本免费服务
29、包的服务内容来源于国家基本公共卫生服务规范。A.2广东省家庭医生签约服务协议书（基本有偿服务）样式协议号：健康档案号：广东省家庭医生签约服务协议书（基本有偿服务）甲方：市区社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院/村卫生室责任团队联系人：联系方式：乙方：固定电话：手机：身份证号：家庭住址：参保方式：口职工医保口居民医保口自费口其他为更好地管理居民的健康，甲方为乙方提供家庭医生签约服务。乙方在充分理解家庭医生签约服务内容的前提下，自愿选择甲方医生为本人的签约服务责任团队。本着平等、尊重和自愿的原则，经甲、乙双方协商一致，签订以下条款。一、甲方在协议期内以签约服务包的形式向乙方提供家庭医生签约服务。签约
30、服务包严格按照XXXX市家庭医生签约服务包及其收付费标准的要求进行制定及收费。具体服务包名称、服务价格、服务内容如下表。服务包名称服务对象服务价格服务内容财政支付个人支付参保居民自费居民人均基本公共卫生服务经费补助职工医保/居民医保统筹支付*元（可勾选医保统筹职工医保/居民医保参保人自付*元，未参保的自费居民需支1.为辖区内的常住居民按照国家基本公共卫生服务规范的内容提供基本公共卫生服务，内容包括：（1）为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供1次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、腹部B超和心电图检测等项
31、目的健康体检及中医体质辨识服务。（3）为高血压、糖尿病患者每年提供不少于4次面对面健康访以及每年提供1次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，为糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测等。（4）为孕产妇提供早孕建册、健基本有辖区常住居民康体检、产前随访、产后访视等服务。（5）为06岁儿童提供定期的健康体检,血常规检测等服务。（6）国家基本公共卫生服务规范规定的其他服务内容。偿服务包2.医保基金购买的医疗服务项目：在各地市确定的医保统筹支付的签约服务项目总价和项目范围内，由签约双方协商确定项目，供参考的医疗服务项目套餐附后。标准价格范围内的
32、项目）付医保统筹和参保人自付的费用3.其他服务包括但不限于以下服务：（1）健康咨询服务：提供家庭医生团队的联系方式，通过电话/网络/面对面等方式提供医疗服务、就医指导等咨询服务。（2）个性化健康评估：参考签约对象健康档案、体检结果等资料，在签约年度内为签约对象提供1次健康危险因素、健康状况等评估服务。（3）个性化健康管理计划：在签约年度内为签约对象提供1次由家庭医生为其制定的健康管理计划与措施，促进健康。（4）预约就诊服务：通过电话、网络等多种预约方式，为签约对象提供疾病诊疗和健康管理预约服务。（5）转诊转介服务：指引因病情需要的签约对象转到机构内其他科室就诊或通过转诊绿色通道，对服务包名称服
33、务对象服务价格服务内容财政支付个人支付参保居民自费居民诊断不明、疑难杂症、需要调整治疗方案或进一步检查的签约对象优先安排至本机构转诊网络内的综合（专科）医院进行针对性的诊治。（6）健康教育服务：签约居民可优先参与本机构开展的公众健康咨询、健康知识讲座、中医养生保健和个体化健康教育等健康教育活动，可优先获得各类健康教育资料。乙方自愿选择基本有偿服务包,该服务包金额为一元，其中医保支付一元，个人支付一元。乙方默认获得免费基本公共卫生服务，所需经费由财政支付元。二、甲方作为服务的提供者，应按照诊疗规范向乙方提供签约服务包相关服务。乙方自愿接受以上所选服务，应将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方
34、，并保证相关信息、资料的真实性、合法性，保持沟通畅通，积极配合甲方的服务。三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担，与甲方无关。四、甲方对乙方健康档案的数据信息实行专人管理，保证数据信息的安全，做好信息的保密工作。五、有效期为年月曰至年月曰。协议有效期内，原则上不宜改签协议，但乙方可根据实际情况，向甲方机构提出变更签约家庭医生申请，在甲方机构内另选定家庭医生团队，不再重复支付签约服务费用。签约有效期内如需解约，乙方需通知甲方，双方签字确认，在原有效期内不再重复支付签约服务费用。原协议内未尽的服务内
35、容由双方协商解决。六、协议期满，如乙方既不想续约也不想改签其他服务包的，应明确向甲方提出，原则上要签名确认。如乙方提出改签，需签订新的协议；如需续约或改签其他服务包，应重新签订协议，同时缴纳由乙方个人承担的费用。七、本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份。八、本协议未尽事宜，由双方协商解决。甲方盖章：年 月日乙方签字：年 月日解约时间：解约原因：乙方签字:甲方盖章:监督投诉电话：附件医疗服务参考项目套餐妇女体检基本有偿服务套餐（居民医保）参考价格服务包名称选项序号项目医疗服务价格项目编码单价（元/次）次数套餐价格（元）备注妇女体检基本仃偿帐务食餐必选项目1国家基本公共卫生服务无0财政按照人均基本
36、公共卫生服务经费补助标准补助机构套餐项目2阴道分泌物检查2501040146.62113.023妇科常规检查3112010016.401合计13.0213.02高血压基本有偿服务套餐（职工医保）参考价格服务包名称选项序号项目医疗服务价格项目编码单价（元/次）次数套餐价格（元）各注高血压基本有偿服务套香必选项H1国家基本公共卫生服务无0财政按照人均基本公共卫生服务经费补助标准补助机构套餐项目2尿微量白蛋白测定250307006-122.08174.823十五导联心电图31070100129.181高血压基本有偿服务套餐（职工医保）参考价格（续）服务包片称选项序号项目医疗服务价格项目编码单价（元/
37、次）次数套餐价格（元）备注4血脂四项为组合，物价编码如下23.561血清总胆固醇测定250303001-23.68血清甘油三酯测定250303002-23.68血清高密度脂蛋白胆固醇测定250303004-28.1血清低密度脂蛋白胆固醇测定250303005-28.1合计74.8274.82糖尿病基本有偿服务套餐（职工医保）参考价格服务包名称选项序号项目医疗服务价格项目编码单价（元/次）次数套餐价格（元）备注糖尿病基本有偿服务套餐必选项Il1国家基本公共卫生服务无0财政按照人均基本公共卫生服务经费补助标准补助机构套餐项目2肌Sf250307002-23.68164.783空腹血糖2503020
38、01-24.4214糖化血红蛋白测定250302003-229.4415尿酸测定2503070053.6816血脂四项为组合，物价编码如下23.561血清总胆固醉测定250303001-23.68血清甘油三酯测定250303002-23.68糖尿病基本有偿服务套餐（职工医保）参考价格（续）服务包名称选项序号项目医疗服务价格项目编码单价（元/次）次数套餐价格（元）备注血清高密度脂蛋白胆固醇测定250303004-28.1血清低密度脂蛋白胆固醇测定250303005-28.1合计64.7864.78注：医保基金购买服务的医疗服务项目范闱以当地最新的、适用的文件为准。A.3广东省家庭医生签约服务协议
39、书（个性化服务）样式协议号：健康档案号：广东省家庭医生签约服务协议书（个性化服务）甲方：市区社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院/村卫生室责任团队联系人：联系方式：乙方：固定电话：手机：身份证号：家庭住址：参保方式：职工医保口居民医保自费口其他为更好地管理居民的健康，甲方为乙方提供家庭医生签约服务。乙方在充分理解家庭医生签约服务内容的前提下，自愿选择甲方医生为本人的签约服务责任团队。本着平等、尊重和自愿的原则，经甲、乙双方协商一致，签订以下条款。一、甲方在协议期内以签约服务包的形式向乙方提供家庭医生签约服务。签约服务包严格按照XXXX市家庭医生签约服务包及其收付费标准的要求DB44TXXXXX-
40、XXXX进行制定及收费。具体个性化服务包名称、服务包价格和服务内容如下表。服务价格适用对象财政支付个人支付服务内容参保居民自费居民体个化务名东具的性服包不区住民辖常居人均基本公共卫生服务经费补助标准参保居民个人应支付的金额自费居民个人应支付的金额1.为辖区内的常住居民按照国家基本公共卫生服务规范的内容提供基本公共卫生服务，内容包括：3）为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供1次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、腹部B超和心电图检测等项目的健康体检及中医体质辨识服务。（3）为高血压、糖尿病患者每年提供不少
41、于4次面对面健康随访以及每年提供1次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，为糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测等。（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前隙访、产后访视等服务。（5）为06岁儿童提供定期的健康体检、血常规检测等服务。（6）国家基本公共卫生服务规范规定的其他服务内容。2.具体的个性化服务内容，由各基层医疗卫生机构自行制定。乙方自愿选择以上个性化服务包，该服务包金额为一元，其中基本公共卫生服务经费支付一元，医保支付一元，个人支付一元。乙方在签订个性化服务包时，已默认获得免费基本公共卫生服务。二、甲方作为服务的提供者，应
42、按照诊疗规范向乙方提供签约服务包相关服务。乙方自愿接受以上所选服务，应将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性，保持沟通畅通，积极配合甲方的服务。三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担，与甲方无关。四、甲方对乙方健康档案的数据信息实行专人管理，保证数据信息的安全，做好信息的保密工作。五、有效期为年月日至年月曰。协议有效期内，原则上不宜改签协议，但乙方可根据实际情况，向甲方机构提出变更签约家庭医生申请，在甲方机构内另选定家庭医生团队，不再重复支付签约服务费用
43、。签约有效期内如需解约，乙方需通知甲方，双方签字确认，在原有效期内不再重复支付签约服务费用。原协议内未尽的服务内容由双方协商解决。六、协议期满，如乙方不想续约应明确向甲方提出，原则上要签名确认;如乙方提出续约或改签其他服务包，需签订新的协议，同时缴纳由个人承担的费用。七、本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份。八、本协议未尽事宜，由双方协商解决。甲方盖章：乙方签字：年月日年月日解约时间：解约原因：甲方盖章：乙方签字：监督投诉电话：A.4广东省家庭医生签约服务协议书（组合式签约）样式协议号：健康档案号：广东省家庭医生签约服务协议书（组合式签约）甲方：市区社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院/村卫生室
44、责任团队联系人：联系方式：乙方：固定电话：手机：身份证号：家庭住址：参保方式：口职工医保口居民医保口自费口其他为更好地管理居民的健康，甲方为乙方提供家庭医生签约服务。乙方在充分理解家庭医生签约服务内容的前提下，自愿选择甲方医生为本人的签约服务责任团队。本着平等、尊重和自愿的原则，经甲、乙双方协商一致，签订以下条款。一、甲方权责。（一）组合式签约医疗机构1 .基层医疗卫生机构：2 .上级医院：可以是城市医联体（医疗集团、医共体）、县域医共体牵头医院/专科医院等。（二）服务内容1.提供：口基本免费服务（详见附录A.1）;口基本有偿服务（详见附录A.2）;口个性化服务（详见附录A.3）。3 .为乙方
45、提供组合式签约医疗机构的优先预约转诊、转介服务。4 .组合式签约医疗机构的服务内容包括：（1）为乙方提供专科诊疗与住院治疗。对经家庭医生转诊的乙方，优先提供专科门诊与住院资源；（2）对因实际情况，确需至组合式签约医疗机构之外医疗机构就诊的乙方，指导乙方完成转诊；（3）将急性期治疗阶段后的乙方转回签约家庭医生处，并将转诊信息同步传递。二、乙方权责。（一）乙方自愿选择以上口基本免费服务包基本有偿服务包个性化服务包，该服务包金额为一元，其中基本公共卫生服务经费支付一元，医保支付一元，个人支付一元。（二）乙方自愿接受以上所选服务，应将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性，保持沟通畅通,积极配合甲方的服务。三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担，与甲方无关。四、甲方对乙方健康档案的数据信息实行专人
