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1、瑞金医院普外科 张浩波,肠外瘘的治疗对策,肠外瘘是一种严重并发症，80%发生于术后，也可由先天性畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起。在20世纪70年代以前病死率在50%60%，至今仍在15%20%。,国内黎介寿报道1971年1月2000年12月收治肠外瘘患者1168例。原有疾病主要是：肠梗阻、腹部外伤、胃肠道肿瘤、胃肠良性疾病，含慢性炎症肠病、胆道疾病，胰腺疾病。,致瘘原因 肠外瘘主要发生在手术后（72.6%），其中吻合口破裂占第一位（44.7%），腹部外伤（未经处理或遗漏）（10.6%），急性胰腺炎（5.7%），炎性肠病（5.3%）与放射性损伤（3.1%）有增多趋势。,瘘的部位 小肠瘘（51.7%
2、）：低位瘘（30%）多于高位瘘（21.7）十二指肠瘘（22.0%）：侧瘘（14.0%）多于端瘘（8.0%）结肠直肠瘘（24.6%），胃瘘（1.7%）,瘘的性质单个瘘（942例，80.6%）多于多发瘘（226例，19.4%）管状瘘（608例，52%）与唇状瘘（560例，48%）的例数相近。高流量（500ml/d）878例 多于低流量350例。高位瘘（十二指肠与距十二指肠100cm内的空肠）（43.7%）。,在1970年以前，肠外瘘发生后的首选治疗是紧急手术修补肠瘘，其所以要采取早期行确定性手术的策略，是由于对术后肠外瘘的病理生理改变不够了解。,由于腹腔内感染严重，肠袢组织不健康而愈合不良，早期手
3、术失败率高达80%。,20世纪70年代以后，肠外瘘的治疗策略出现了一个完全相反的转变。随着治疗方法的进步，控制感染、补给营养，给予使瘘量减少及促进组织愈合的制剂的使用，瘘（管状瘘）的自愈率大大提高，肠外瘘的治疗策略是争取肠外瘘的自行愈合，确定性手术治疗成为治疗的最后选择。,感染、内稳态失衡、营养不良是肠外瘘病人的3大主要病理生理改变。,感染的控制及脓肿的引流,目前感染仍是肠外瘘患者治疗失败及患者死亡的主要原因。控制感染也是治疗肠瘘最重要的措施，由局部充分引流及全身抗生素的运用两部分组成。,感染可来自肠液溢漏至腹腔形成腹腔脓肿、腹膜炎。及时、合理的引流是控制感染的重要措施。,腹腔脓肿的引流B超或
4、CT引导穿刺腹腔内液体以及脓肿置管引流；扩大原引流口置入双套负吸管或三腔管持续冲洗引流；无法控制腹腔感染，或切口已裂开，剖腹探查冲洗置三腔管引流；腹腔广泛脓肿同时严重腹壁感染，行腹腔造口术。,与导管有关的全身性感染-导管脓毒症 由于肠道菌群易位，肠外瘘患者导管脓毒症发生率高达6%10%。,营养支持的应用,1968年Dudrick等提倡用全肠外营养（TPN）后，为肠外瘘的治疗增添了一有力的措施。,TPN已被认为是肠外瘘的标准治疗和基础治疗，对治疗策略的改变提高管状瘘的自愈率，与确定性手术的成功率都起着积极的作用。,使用TPN后，还能抑制消化腺的分泌，使胃液的分泌量减少5070%。管状肠外瘘的自愈
5、率可达40%60%，甚至更高。,营养支持除肠外途径外，采用肠内容物回复灌注、水压、硅胶片内堵等控制肠液的外漏，恢复肠道的通畅，为恢复肠道营养创造了条件。因此，在肠瘘的治疗中，肠外与肠内营养是两者并重。但肠内营养更有利于改善患者的营养状态维护肠道黏膜的屏障功能。,营养支持的方法 通常在瘘发生23天，病人全身情况较稳定，感染得到引流控制后进行营养治疗，开始使用期间行全肠外营养（TPN），以后可改为完全胃肠内营养TEN或PN+EN。,给予热卡125.4146.3kj/kg.d（3035kcal/kg.d），葡萄糖和10%20%脂肪乳剂提供（糖脂比3比1）。氮0.25g/kg.d，由7%或10%氨基酸
6、溶液提供。,特异性营养因子 小肠粘膜、骨骼肌和免疫系统需谷胺酰胺。在标准TPN基础上按照1.52.5ml/kg.d的剂量添加200g/L谷胺酰胺强化治疗，混合液中的最大浓度不超过35g/L，连续使用时间不超过3周。,生长抑素的使用 生长抑素有抑制胃肠液分泌，减少肠液溢出量的作用，有利肠瘘形成完整的瘘道。,1987年，法国学者DiCostanzo等人报道应用TPN+生长抑素治疗肠外瘘，瘘口自愈率达到73%。根据Torros-Garcia等人对手术后并发的肠外瘘的研究表明，应用TPN+生长抑素治疗组平均愈合时间为(13.867.9）天，而单用TPN治疗组平均愈合时间为(20.42.89)天。,应用
7、TPN能抑制消化腺的分泌，使胃液的分泌量减少5070%。联合应用生长抑素，以达到进一步抑制消化液分泌的作用，可使消化液分泌量减少90%。且能减慢胃肠道通过时间，促进水和电解质在肠内的吸收，减少外溢量，减轻腹腔污染。,黎介寿等报道应用SS加TPN治疗肠外瘘57 例，自愈率为68.42%，较单用TPN提高20%。,用 法一般在TPN治疗330天后，开始应用生长抑素somatostatin（14肽），或者生长抑素类似物sandostatin（8肽）。somatostatin6 mg/d（250微克/天），经微量泵24 h持续均匀静脉输注；sandostatin 100 g，肌内注射，每8 h 1次。
8、儿童用药为成人的 1/51/10。一般使用23周。,生长激素（growth hormone）的使用 生长激素（GH）是体内主要的促进蛋白质合成的激素近年大量的动物和临床实验表明，生长激素可以减少创伤感染后肌肉分解，减少尿氮排出，改善感染患者的氮平衡，显著促进肝细胞白蛋白合成。,动物实验显示，生长激素能使血浆和肉芽组织中羟脯氨酸量显著增多，肉芽组织中纤维母细胞增多，提示组织的胶原增多，愈合能力增强，亦可促进肠粘膜的生长。,先控制感染与应用TPN后再应用生长抑素（SS），在应用生长抑素的基础上，再加生长激素（GH），瘘的自愈率较单纯用生长抑素者为高。,rhGH的用法在肠液流出明显减少至100ml/
9、d时停用生长抑素（SS），改用rhGH，剂量为812IU/d（0.16IU/kg.d），持续到瘘口愈合后35。一般使用12周。,生长抑素（SS）有抑制胃肠液分泌，减少肠液溢出量，有利肠瘘形成完整的瘘道；生长激素（GH）可促进组织修复，两者序贯应用可促进肠瘘愈合，并在治动物实验中得到证实。,管状肠外瘘自愈 控制感染、纠正内稳态失衡与应用TPN后，再应用生长抑素（SS），管状肠自愈率为88.2%，在应用生长抑素的基础上，再加生长激素（GH），治愈率98.2%，较单纯用生长抑素者为高。,唇状瘘经简单处理转化为管状瘘，唇状瘘有的是腹壁创面的深处肠瘘部肠粘膜外翻与肉芽组织粘着，有的是肠粘膜与腹壁创面皮肤
10、边缘愈着，但瘘口直径均不超过2cm，经牵拉或稍加剥离使粘膜边缘对拢，上有肉芽组织覆盖，经GH治疗即可由愈合的可能。,肠外瘘的局部处理 引流、外堵、内堵和瘘口四周皮肤的处理。,堵瘘方法（外堵 内堵）基本条件：1、瘘以下肠襻通畅；2、瘘已成为被控制的瘘，无急性炎症和感染现象；3、外堵之前行瘘管造影。符合外堵的管状瘘的条件：瘘管长度大于3cm，管径小于1cm，瘘管较直，管周围无残腔。,黏合剂等高分子化合物外堵纤维蛋白胶外堵管堵：一定直径的聚乙烯管，前端制成半圆行管。水压法：水压为9.8kPa，每24小时1000毫升等渗盐水持续滴入。,肠外瘘的确定性手术治疗 虽然管状瘘的自愈率大大提高，但确定性手术治
11、疗仍然是治疗肠外瘘一系列措施中的重要手段和最后选择。肠瘘的确定性手术相对较复杂，创伤较大，在严重的腹腔或全身感染、低蛋白、内环境紊乱等条件下实施任何确定性治疗类手术都将难以获得成功。在控制感染、营养支持条件下，才能保证了确定性治疗类手术的成功。,有下列情况时，应考虑施行确定性手术治疗：瘘在3040d未愈合，可能不愈合的瘘等，如粘膜外翻，大于肠周径1/3的瘘；不能自愈的瘘，如远端肠梗阻、异物、肿瘤、未缓解的炎症性肠病、放射性肠炎、局部感染或瘘管上皮化等，有两个以上的多发肠瘘。,确定性手术治疗一般在经过以上非手术治疗约68周进行。手术方式包括：1、肠切除吻合术（肠瘘部肠管锲形切除缝合术）2、肠瘘旷
12、置术 3、带蒂肠浆肌片覆盖修补术 4、空肠十二指肠Roux-en-Y吻合术,近年来，采用对瘘口周围局限性剥离，瘘口全层间断缝合或对合，再用带蒂浆肌层覆盖瘘口关闭处，即肠蒂浆肌层覆盖修补术。此术式常用于粘连严重，固定的十二指肠、直肠、空回肠甚至结肠的修补，术后及少出现吻合口再瘘。,近年来有学者重新提出早期确定性手术是肠瘘治疗的新尝试。随着治疗方法的进步，控制感染、补给营养，给予促进组织愈合的制剂如生长激素，有可能在瘘发生后的早期（距瘘诊断14天以内）腹腔内尚未因感染而形成严重的炎症、粘连，进行手术操作。,选择条件（1）瘘发生后两周以内；（2）除腹腔感染外无其他严重并发症；（3）无严重营养不良；（
13、4）确定性手术不复杂。,采取腹腔内大量盐水冲洗。术后加强监测、腹腔引流，并给予营养及生长激素，术后48至72小时待感染应急所致急性相反应已过，使用重组人生长激素(rhGH)0.16U/kg.d，以保证肠吻合口或缝合口愈合。,26例进行早期确定性手术，都获得痊愈。这一尝试如再经进一步探索、研究或有可能使早期确定性手术成为某些肠瘘的首选治疗方法，从而缩短了治疗时间，提高了治愈率，降低了医疗费用。,特殊病因肠外瘘的治疗 近年来，在肠外瘘的收治中，Crohn病、放射性损伤及重症急性胰腺炎所致的肠外瘘有所增加，且因这些瘘的原发病有其特殊性，治疗困难，有待进一步改进。,Crohn病肠瘘 Crohn病、溃疡
14、性结肠炎都可以伴发肠瘘，尤以前者为多。术前改善营养状态，术后预防瘘的复发是治疗Crohn病肠瘘的重点。近年来，应用环孢素，硫唑嘌呤，雷公藤作围手术期处理，取得了良好效果。肠外瘘治疗配合其他治疗防止复发是今后研究的重点。,重症急性胰腺炎伴发肠瘘 重症胰腺炎有较高的肠瘘发生率，文献报告高24%。其中以结肠瘘为多，其次为空肠瘘与十二指肠瘘，常有结肠瘘与小肠瘘并存。肠瘘发生后，增加了感染与治疗的困难性。,近来认为应从整体来考虑治疗，肠瘘的处理着重于引流，结肠瘘可先行近端结肠外置造口，减少对胰腺部位的污染。部分十二指肠或空肠瘘可自行愈合，如瘘不能自愈时，瘘的确定性手术应在胰腺炎治愈3个月后施行，以待腹腔
15、内炎症、粘连有受手术的条件。,病例一 男性37岁，入院前一月因车祸致腹部外伤（方向盘挤压腹部），外院非手术治疗一周后因腹痛加剧行剖腹探查术，术中发现回肠穿孔，行穿孔肠段切除肠吻合术，术后时有腹痛及发热。术后三周，腹部切口下端流出粪便，同时肛门排便量减少，即来本院治疗。,经瘘管造影，见造影剂进入乙结肠直肠内，并向上通过一内瘘进入回盲部及回肠，诊断为回肠直肠多发性肠外瘘，决定手术治疗。,术中沿瘘管分离粘连，探查发现距回盲部10cm处回肠有一21cm瘘口，直肠上端后壁有一22cm的瘘口，粘膜外翻，呈唇状。分离瘘口周围粘连及疤痕组织，将回肠瘘口肠段约15cm从肠管中离断，保留其系膜血管，剪开对系膜肠壁
16、，展平后修整成一带蒂小肠全层肠瓣约23cm，覆盖并缝合固定于直肠后壁的瘘口，修补直肠瘘，端端吻合小肠，恢复小肠连续性。,病例二 女性72岁，1999年因直肠癌行Dixon术，术后一周即发现阴道里有粪汁流出，遂行横结肠造瘘术，此后至今近6年内，先后6次手术，包括改良Bsacon术、直肠阴道瘘修补术、全子宫加双侧附件切除术，其中行直肠阴道瘘修补术4次，但术后仍有粪汁从阴道内流出，即告直肠阴道瘘修补失败。,此次入院后于再次手术，术中分离阴道残断和直肠前壁粘连，分别分离出阴道和直肠的瘘口，缝合阴道瘘口。取保留系膜血管的末端回肠肠段约10cm从肠管中离断，剪开对系膜肠壁，展平后修整成一带蒂小肠全层肠瓣，覆盖并缝合固定于直肠后壁的瘘口，修补直肠瘘，并恢复小肠连续性。,Thank you for your patience,
