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1、肺 癌,广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心 黄学武教授,定 义,肺癌（lung cancer），又称“支气管肺癌”，是发生于支气管上皮、支气管粘液腺、细支气管上皮及肺泡上皮等肺部的恶性上皮性肿瘤。在中医古籍中见于：“咳嗽”、“肺萎”，“痰饮”，“肺积”、“息贲”，“肺壅”等疾病。,概 述,NCCN 指出，在美国和世界其他国家，癌症相关的死亡数量中，肺癌是最主要的死因。2010年美国新发肺癌约222500例（男性116750例，女性105770例）。死亡157300例（男性86200例，女性71100例）。肺癌的五年生存率仅约15.8%。2011年美国新发肺癌约221000例（男性115000例
2、，女性106000例）。死亡156900例（男性85600例，女性71300例）。肺癌的五年生存率仅约15.6%。,NCCN指出肺癌高危人群：1、55-74岁，正在吸烟或者戒烟少于15年，并且吸烟指数大于30包年。2、年龄大于50岁，吸烟指数大于20包年，并且合并下列情况之一者：肿瘤病史；肺病史；家族中有肺癌患者；住所氡暴露和致癌物质的职业性暴露（包括砷、铬、石棉、潃）,肺癌的流行病学特点 发病率较高的大多为发达国家。其中以英国、芬兰和美国黑人的发病率最高。男性肺癌发病率最高：英国利物浦 最低：伊思丹、尼日利亚,我国情况 从全国的分布来看，上海、北京、广州、东北和沿海几个较大城市的死亡率最高。
3、发病率和死亡率均逐年上升，尤以农村明显。高发年龄：4565岁 性别：男女之比：3：1,发 病 原 因,吸烟职业性因素电离辐射大气污染生物学因子,吸烟 已在香烟中分离到20种致癌物质，如二甲基亚硝胺、二乙基亚硝胺、苯丙芘等。吸烟系数：400年支是高危因素。,工业接触：石棉、砷、铀、镍、铬等。云南个旧：锡矿大气污染：工业废气、汽车尾气(苯并芘)装饰材料(甲醛、氡气)癌基因和抑癌基因 p53、ras、EGFR等,正虚亏损,情志失调,外邪伤肺,饮食所伤,肺气宣降失常,肝失疏泄,脾胃运化失常,气滞血瘀痰湿内阻,肺癌,病 因 病 机,病 理,1 大体分型:中央型、周围型、弥漫型2 组织学分型:鳞型 406
4、0 腺癌 2040 大细胞癌 28 小细胞癌 10,大体分型:,中央型 周围型,鳞状细胞癌Squamous carcinoma,多见于老年人（50）。男性居大多数,与吸烟有关系密切。常见于中央型，痰检易于阳性。生长速度较缓慢，病程较长。对放疗化疗较敏感。手术切除率高。一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。,鳞状细胞癌Squamous carcinoma,腺癌Adenocarcinoma,年龄较小，女性多见。发病率增加。包括腺泡状、乳头状、细支气管-肺泡细胞癌。3个亚型，周围型稍多。早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。生长较缓慢。血行转移早，淋巴转移晚。对放疗、化疗敏感性低,腺癌A
5、denocarcinoma,小细胞癌Small cell lung cancer,年龄较轻，40左右。男性多，与吸烟有关。发病率2025%，包括燕麦细胞癌、中间细胞癌、混合燕麦细胞癌三个亚型。大多为中央型。恶性程度高，生长快。淋巴和血行转移早且广泛。对放疗、化疗较敏感。预后最差。,小细胞癌Small cell carcinoma,其他分型,大细胞型腺鳞癌：具有鳞癌、腺癌两种成分。逐渐增多。其他：类癌、癌肉瘤、支气管腺癌等，少见。,根据生物学特性和治疗方法的不同，又将肺癌分为两大类,目前非小细胞肺癌（NSCLC）的临床病理分期主要采用的是国际肺癌研究协会（IASLC）2015年第八版的TNM国际
6、分期法。,M,N,T,远处转移情况,区域淋巴结转移范围,原发灶浸润情况,N,M,T,临床分期（第八版国际肺癌分期）,临床分期（第八版国际肺癌分期）,T 原发肿瘤TX 原发肿瘤无法估计;或者痰、支气管冲洗液未找到癌细胞，但影像学或者支气管镜没有可视肿瘤。T0 无原发肿瘤证据。Tis 原位癌T1 肿瘤最大径3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及也支气管以上（即没有累及主支气管）。T1a（mi）微浸润性腺癌T1a 肿瘤最大径1cmT1b 肿瘤最大径1，2cmT1c 肿瘤最大径2，3cm,临床分期（第八版国际肺癌分期）,T2 肿瘤最大径3cm，但5cm，或符合以下任何一点：累及主支气管，但
7、尚未累及隆嵴；侵及脏层胸膜；部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不张。T2a 肿瘤最大径3，4cmT2b 肿瘤最大径4，5cmT3 肿瘤最大径5，7cm或任何大小的肿瘤已侵犯下述任何机构之一者；胸壁（包括肺上沟瘤）、膈神经、心包；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节T4 肿瘤最大径7cm，或任何大仙肿瘤已直接侵犯下述任何结构之一者：膈肌、纵膈、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；同侧非原发肿瘤所在肺叶出现单个或多个结节。,临床分期（第八版国际肺癌分期）,N 区域淋巴结NX 区域淋巴结转移无法估计。N0 无区域淋巴结转移。N1 同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧非门淋巴结和肺内淋巴结转移，包括
8、原发肿瘤的直接侵犯N2 同侧纵膈和（或）隆嵴下淋巴结转移N3 对侧纵膈、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结,临床分期（第八版国际肺癌分期）,M 远处转移MX 远处转移无法估计。M0 无远处转移。M1 有远处转移。M1a 对侧肺叶出现的肿瘤结节、胸膜结节、恶性胸腔积液或恶性心包积液M1b 胸腔外单一转移灶M1c 胸腔外多个转移灶,根据TNM制定的临床分期标准，有利于治疗和判断预后：隐匿性癌 Tis N0M0 A1期 T1a（mi）N0M0 T1aN0M0 A2期 T1bN0M0 A3期 T1cN0M0 B期 T2aN0M0 A期 T2aN0M0 B期 T1a-cN1M0 T2aN1M
9、0 T2bN1M0 T3N0M0 A期 T1a-cN2M0 T2a-bN2M0 T3N1M0 T4N0M0 T4N1M0 B期 T1a-cN3M0 T2a-bN3M0 T3N2M0 T4N2M0 C期 T3N3M0 T4N3M0 A期 任何T 任何N M1a或者M1b B期 任何T 任何N M1c,临床分期（第八版国际肺癌分期）,当非小细胞肺癌患者出现腹股沟淋巴结转移时,临床如何分期？,当肺癌患者出现左侧腹股沟淋巴结转移时，临床分期属于IV期。肺癌TNM分期中，N指的是肺周围相关的区域淋巴结，而腹股沟淋巴结、颈前淋巴结、腹股沟淋巴结等均不属于肺区域淋巴结的范畴，当以上淋巴结出现转移，均属于远处
10、转移（M1）。,临床分期,临床分期（小细胞肺癌分期）,小细胞肺癌（SCLC）临床分期非小细胞肺癌的TNM分期系统也可用于小细胞肺癌，但SCLC临床上通常仍按美国退伍军人医院肺癌研究组提出的，经AJCC/UICC承认的分期系统，将SCLC简化为局限期(LD)和广泛期(ED)两期。局限期(LD)：肿瘤局限于同侧胸腔、纵隔、前斜角肌、锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉综合症、声带麻痹和胸腔积液。广泛期(ED)：肿瘤超越了上述范围。对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2015年第八版分期标准。,肿瘤的分期包括临床分期、外科病理分期和
11、再治疗分期。临床分期是指治疗前依据收集的所有临床资料（主要为影像学资料）所作出的分期，称为临床分期，以c作为其前缀，标记为cTNM-Stage，比如：cTxN3M1 IV期。外科病理分期又称为术后分期，其分期的依据主要来源于手术切除的标本病理学检查，其分期的准确性更高，以p作为其前缀，比如：pT3N1M0 IIb期。在肿瘤的多学科治疗中，第一个学科治疗后转入第二个学科治疗前，进行再次的分期，有助于估计前一个阶段的疗效和制定下一步治疗计划，并为终末疗效评价提供参考，此称为再治疗分期，以r作为其前缀，如：rT3N2M0，IIIa期。,临床分期,转 移 途 径,直接蔓延淋巴结转移血行转移 种植转移,
12、直接扩散,癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长管腔部分或完全阻塞。癌肿向外侵及临近肺组织穿越叶间裂侵及其它肺叶。癌肿不断生长侵及胸内其他组织和器官。,淋巴结转移,小细胞癌-早期即可淋巴转移。癌细胞-淋巴道段、叶支气管周围淋巴结肺门、隆突下淋巴结纵隔支气管旁锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。淋巴道转移多发生在同侧也可在对侧（称交叉转移）癌肿侵及胸壁、膈肌 a:腋下淋巴结；b:腹主动脉旁淋巴结,血行转移,（是肺癌的晚期表现）病人预后差。腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。癌细胞肺V左心大循环全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。,临床表现与诊断,临床症状 1.咳嗽 2.咯血和血痰 3.胸痛 4.气短 5.发热,
13、1）咳嗽 为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音。是一种特征性的阻塞性咳嗽。当有继发感染时，痰量增高，且呈粘液脓性。,2）咯血和血痰 由于癌肿组织血管丰富常引起咯血。以中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰。如侵蚀大血管，可引起大咯血。虽不是肺癌的必有症状，但特别是40岁以上病人，既往无咳血病史，突然出现不好解释的血痰，则应想到肺癌的可能。,3）胸痛 约有30的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。早期通常为不定时的胸闷，压迫感或钝痛，有些病人难以描述疼痛的性质和部位，痛无定处
14、，甚则胸痛剧或痛无暂缓。有的周围型肺癌病人以胸、胁痛，肩背痛，上肢痛等为首发症状，应引起警惕，防止误诊。,4）气短 肿瘤引起支气管狭窄，特别是中央型肺癌，或肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或转移至胸膜，发生大量胸腔积液，或转移至心包发生心包积液，或有膈麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累，均可影响肺功能，发生胸闷，气急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自发性气胸，胸闷、气急更为严重。,5）发热 可有发热恶寒或不恶寒，壮热，潮热，微热，因合并感染或“肿瘤热”所致，应注意，有些肺癌病人以发热或“感冒”起病，经X线检查以“肺内感染”进行治疗可获暂时疗效，但X线复查，肺内阴影并未完
15、全消失，有的在同一部位反复发生“肺炎”，则有支气管肺癌的可能。多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。,影像学检查 1.X线检查 2.CT扫描 3.磁共振显像（MRI）4.PETCT 5.支气管镜检查,X线检查（中央型肺癌）,肿瘤向外生长时肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）,肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。,X线检查（周围型肺癌）,CT检查,目前是估计肺癌胸内侵犯程度及范围的常规方法，在肺癌的分期上无可替代。优点：能发现常规胸片难以发现的位于重叠解剖部位的病变，容易判断肺癌与周围组织的关系。,右肺上叶中心型肺癌：右肺上叶支气管其始部
16、见一不规则软组织块影，病灶边缘毛，右主支气管腔狭窄。,左肺上叶周围型肺癌：左肺上叶前段见一较大不规则软组织块影，密度均匀病灶边缘毛糙。,PET/CT检查,PET：原理：正常细胞和肺癌细胞对荧光脱氧葡萄糖的代谢不同而不同。PET/CT：集体了PET的定性优点和CT的定位优点。,正电子发射计算机体层扫描（PET）,病理学检查 痰液脱落细胞学 胸水涂片检查 淋巴结活检 纤维支气管镜检 经皮肺穿刺活检 纵隔镜检查 剖胸探查 胸膜活检,定性诊断(细胞、组织学检查),痰细胞学检查：目前诊断的重要方法之一。优点：简单、方便、无创。可在影像学之前发现肺癌(隐性肺癌)。阳性率：4080%。中央型、有血痰者检出率
17、较高，标本注意：晨起从肺深处咳出的血丝痰，连续35天。,痰细胞学检查,鳞癌 小细胞癌,痰细胞学检查,腺癌 小细胞癌,胸水癌细胞学检查,适合于有恶性胸腔积液的病人。血性胸水检出率高。经皮肺穿刺细胞学检查 适合于无创性检查不能确诊的患者。优点：阳性率高。缺点：创伤性、气胸、出血、种植转移 对孤立的结节性病变有争议。,锁骨上肿大淋巴结或皮下结节穿刺涂片细胞学检查或切除活检。视具体情况选择。,肺癌的内镜检查,纤维支气管镜检查 重要手段。直视下获取病理组织学和细胞学诊断。肺癌的定位、支气管壁侵犯范围的确定。,肺癌相关的血清肿瘤标志物有:CEA、CA125、Cyfra21-1、CA153、SCC等；SCL
18、C具有神经内分泌特点，与胃液素释放肽前体（ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、肌酸激酶BB（CK-BB）以及嗜铬蛋白A（CGA）等相关。仅做参考指标，术后及随诊参考，不能仅依此确诊。目前主要作为检测治理反应和早期复发的辅助指标。,其他检查：肿瘤标志物检查,NSCLC常检测的驱动基因,EGFR,ALK融合基因,ROS1融合基因,c-MET,突变常发生于外显子18-21，其中19外显子缺失及21外显子L858R点突变是最常见的对EGFR-TKI治疗敏感的突变。,中国人群中发生率约3.3-11.6%。中位发病年龄轻于EGFR突变者，常见于少吸烟或不吸烟的腺癌患者，以黏液腺癌多见。,NSC
19、LC中发生率约0.7%-1.7%，常见于年轻、不吸烟腺癌患者。FDA批准克唑替尼治疗ROS1阳性患者。,NSCLC中MET突变较为少见，约2%-5%可检测MET扩增，目前关于克唑替尼治疗c-MET阳性的研究正在进行。,其他检查,四、鉴别诊断 肺结核 肺炎 肺脓肿 肺炎性假瘤 纵膈肿瘤 支气管液囊肿 肺动静脉瘤,1、肺结核肺门淋巴结结核结核球急性粟粒性肺结核 支气管内膜结核,结核球 肺癌,2.肺炎-阻塞性肺炎,抗菌治疗的反应肺叶体积收缩肺门肿块影中毒症状体检改变,3.肺脓肿-癌空洞,肺脓肿 癌性空洞 感染症状 急性期明显 无 线 薄壁空洞 厚壁偏心空洞 支气管造影 多可充盈 多不充盈,4.结核性
20、胸膜炎-癌性胸水,中毒症状胸水性质胸水找癌细胞,5.肺部其他肿瘤,肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺部良性肿瘤病程较长，生长缓慢，临床大多没有症状。X线片上呈现为类园形块影，密度均匀，可有钙化点。轮廓整齐，多无分叶。支气管腺瘤：是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性多见。临床表现与肺癌相似，有刺激性咳嗽、反复咯血，X线表现可有阻塞性肺炎或有段或叶的局限性肺不张，断层片可见管腔内软组织影，纤维支气管镜可发现表面光滑的肿瘤。,高度怀疑肺癌临床表现,剌激性咳嗽2-3周抗炎无效咳嗽性质发生改变痰中带血同一部位反复发生肺炎原因不明的肺脓肿原因不明四肢关节疼痛，及
21、杵状指局限性肺气肿，段或叶不张肺部孤立性球形病灶，肺门影增大原有结核病灶，抗结核过程中病灶扩大无中毒性症状、血性、进行性增多的胸腔积液,辨 证 论 治,辨证论治,辨证分型 肺郁痰瘀 脾虚痰湿 阴虚痰热 气阴两虚,1、肺郁痰瘀 主证：咳嗽不畅，痰中带血，胸胁痛或胸闷气急，唇紫，口干，便秘，舌红，有瘀斑，苔白或黄，脉弦滑。治法：宣肺理气，化瘀除痰。方药：星夏涤痰汤（周岱翰方）。生天南星15g 生半夏15g 壁虎6g 薏苡仁30g 鱼腥草30g 仙鹤草30g 桔梗12g 夏枯草15g 北杏仁12g 全瓜蒌15g 田七6 浙贝母15g,辨证论治,2、脾虚痰湿 主证：咳嗽痰多，胸闷气短，疲乏懒言，纳呆消
22、瘦，腹胀便溏，舌边有齿痕，舌苔白腻，脉濡、缓、滑 治法：补中健脾，益气除痰。方药：星夏健脾饮（周岱翰方）生天南星15g 生半夏15g 壁虎6g 薏苡仁30g 全瓜蒌15g 浙贝母15g 桔梗12g 猪苓20g 茯苓20g 党参30g 白术15g,辨证论治,3、阴虚痰热 主证：咳嗽痰少，干咳无痰，或痰带血丝，咳血，胸闷气急，潮热盗汗，头晕耳鸣，心烦口干，尿赤便结，舌红绛、苔花剥或舌光无苔、脉细数无力。治法：滋肾清肺，化痰散结。方药：清金散结汤（周岱翰方）壁虎6g 薏苡仁30g 仙鹤草30g 夏枯草15g 桔梗12g 浙贝母15g 猪苓20g 沙参30g 麦冬15g 鳖甲 30g 生地20g,辨证
23、论治,4、气阴两虚 主证：干咳少痰，咳声低微，或痰少带血，颜面萎黄暗淡，唇红，神疲乏力，口干短气，纳呆肉削，舌淡红或胖、苔白干或无苔，脉细如丝 治法：益气养阴，化痰散结 方药：固本磨积汤（周岱翰方）壁虎6g 薏苡仁30g 仙鹤草30g 桔梗12g 猪苓20g 浙贝母15g 沙参20g 麦冬15g 百合30g 西洋参10g 党参30g 五味子10g,辨证论治,辨病常用中草药,天南星：味苦辛性温，有毒，有燥湿化痰，祛风散结之功。用量5-10克，水煎服。宜久煎，或入丸散剂。常用于肿瘤属痰湿壅阻、瘀血凝结着。,半夏：味辛性温，有毒，有燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结之功。用量510克，水煎服。用于肺郁痰瘀
24、、脾虚痰湿型肺癌，症见咳嗽气逆，痰多粘腻等。,辨病常用中草药,黄芪：味甘微温，有补气健脾，托毒利水之功，用量10-30克，水煎服。对肺癌患者气阴两虚者尤宜。,辨病常用中草药,山慈菇：味甘微辛性寒，有小毒。有清热解毒，消肿散结之功，用量3-15克，水煎服，或为末服。适用于肺郁痰瘀型肺癌，痰郁化热，热毒征象明显者。,辨病常用中草药,僵蚕 10克 猫爪草 1530g浙贝母 15g壁虎 5g仙鹤草 15g山海螺 1530g等,小金丸西黄丸平消胶囊安康欣胶囊槐耳颗粒鸦胆子油乳注射液康莱特注射液榄香烯注射液复方苦参注射液艾迪注射液华蟾素注射液,对于肿瘤病患者，在辨病和辨证的基础上，使用抗癌中成药不但可以在
25、一定程度上抑制肿瘤的生长，还可以减少放化疗过程中所产生的毒副反应，提高患者的免疫功能，改善患者的症状，减轻患者的痛苦，真正的起到“减毒增效”的作用。,【主要成分】麝香、木鳖子(去壳去油)、制草乌、枫香脂、乳香(制)、没药(制)、五灵脂(醋炒)、当归(酒炒)、地龙、香墨。【功效主治】散结消肿，化瘀止痛。用于阴疽初起，皮色不变，肿硬作痛，多发性脓肿，瘿瘤，瘰疬，乳岩，乳癖。【产品规格】每100丸重3g,6g,60g。【用法用量】打碎后口服，一次1.2 3g，一日 2次，小儿酌减。,【主要成份】体外培育牛黄，麝香，乳香（醋制），没药（醋制）。【功能主治】清热解毒，和营消肿。用于痈疽疔毒，瘰疬，流注，
26、癌肿等。【适 应 症】各种癌症，如乳腺癌 宫颈癌 膀胱癌 肝癌 肺癌 食道癌 胃癌 甲状腺癌 淋巴癌 直肠癌 白血病等【用法用量】口服，一次3g，一日2次,【主要成份】郁金、马钱子粉、仙鹤草、五灵脂、白矾、硝石、干漆（煅）、枳壳（麸炒）。【功能主治】活血化瘀，止痛散结，清热解毒，扶正祛邪。对肿瘤具有一定的缓解症状、缩小瘤体、抑制肿瘤生长、提高人体免疫力、延长患者生命的作用。【适 应 症】各种癌症，如胃癌、食管癌、宫颈癌、肺癌、肝癌等【用法用量】口服，一次48粒，一日3次。60天为一疗程。,【主要成份】黄芪、人参、丹参、灵芝、山豆根、若叶、补骨脂、鸡血藤、半枝莲、淫羊藿二十几味中草药组成。【功能
27、】活血化瘀、软坚散结、清热解毒、扶正固本。【主治】肺癌、胃癌、肝癌、食道癌、直肠癌、鼻咽癌、乳腺癌、骨癌、膀胱癌、子宫颈癌、恶性淋巴癌、淋巴细胞性白血病、颅内肿瘤等。【服法及用量】每日三次，每次4-6粒，饭后温开水送服。【规格】每瓶45粒，每粒0.5克。,经国家卫生部批准为国家级一类中药抗癌新药。【主要成份】槐耳菌质【功能主治】可扶正固本，活血消症。适用于正气虚弱，瘀血阻滞，原发性肝癌不宜手术和化疗者辅助治疗用药，有改善肝区疼痛、腹胀、乏力等症状的作用。在标准的化学药品抗癌治疗的基础上，可用于肺癌、胃肠癌和乳腺癌所致的神疲乏力、气少懒言、脘腹疼痛或胀闷、纳谷少馨、大便干结或溏泄、或气促、咳嗽、
28、多痰、面色晄白、胸痛、痰中带血、胸胁不适等症，改善患者生活质量。【用法用量】口服。一次1包（20g）,一日3次。一个月 为1疗程，或遵医嘱。,【药物组成】鸦胆子提取物【性 状】外观呈乳白色的均匀乳状液体【适 应 症】消化道肿瘤：如胃癌、食管癌、原发性肝癌、大肠癌、胰腺癌等肺癌、宫颈癌、膀胱癌、前列腺癌及其他实体瘤转移癌：如转移性肝癌、肺癌脑转移等癌性胸腹水【用法用量】用10%鸦胆子油乳注射液1030ml加入250ml 0.9%氯化钠注射液中稀释后静滴，每日一次，一个月为一疗程。【规格】10mlX10支/盒,【性状】本品为水包油型白色乳状液体。【适应症】康莱特注射液益气养阴，消症散结。适用于不宜
29、手术的气阴两虚、脾虚湿困型原发性非小细胞肺癌及原发性肝癌。配合放、化疗有一定的增效作用。对中晚期肿瘤患者具有一定的抗恶病质和止痛作用。【规格】100 ml:10g【用法与用量】缓慢静脉滴注200 ml，每日1次，21天为1疗程，间隔35天后可进行下一疗程。,【性状】本品为乳白色的均匀乳状液体。【适应症】对癌性胸、腹水及某些恶性实体瘤有一定疗效。本品与放化疗同步治疗，可增强疗 效，可用于介入、腔内化疗及癌性胸腹水的辅助治疗。【用法用量】静注：一次0.40.6g，一日1次，23周为一疗程。,【处方】苦参、白土苓【性状】本品为浅棕色澄明液体【适应症】清热利湿，凉血解毒，散结止痛，癌性疼痛的出血。【用
30、量用法】肌肉注射，一次24ml，一日2次；或静脉滴注，一次12ml，用氯化钠注射液200ml稀释后应用，一日一次，儿童酌减、全身用药总量200ml为一个疗程，一般可连续使用23个疗程。【规格】每支（1）2ml（2）5ml,【主要成分】斑蝥、人参等。【功能】清热解毒，消瘀散结。有抗肿瘤作用，能增强机体免疫功能。【主治】原发性肝癌、胃癌、肺癌、直肠癌、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤等。【用法用量】成人一次50100ml，加入葡萄糖注射液、生理盐水中静脉滴注。一日一次，可与放化疗合用。【规格】每支10ml。,【主要成分】该品为干蟾皮经提取制成的灭菌水溶液。【功能】解毒，消肿，止痛。用于中、晚期肿瘤，慢性乙
31、型肝炎等症。【主治】各种恶性肿瘤，包括肺癌、胃癌、妇科肿瘤、肝癌、肠癌、淋巴瘤等。【用法用量】肌内注射，一次24ml（1/52/5支），一日2次；静脉滴注，一日1次，一次1020ml（12支），用5%的葡萄糖注射液500ml稀释后缓缓滴注，用药7天，休息12天，四周为一疗程，或遵医嘱。【规格】每支10ml。,其他疗法（一）针灸治疗（二）外治法,肺癌的西医治疗,手术治疗,化疗,介入治疗,放疗,生物治疗,靶向治疗,支持治疗,心理治疗,中药,西医治疗,NCCN：美国国立综合癌症网络，是美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织。,NCCN指南证据与共识分类,1类：基于高水平证据（如随机对照试验）提
32、出的建议，专家组一致同意。2A类：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。2B类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。,治疗原则,应采取综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即：根据患者的机体状况、肺癌的病理组织学类型和分子分型、侵及范围、发展趋势，采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理的应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期最大程度地提高患者的生存率、延长患者的生存时间，控制肿瘤进展、改善患者生活治疗。,非小细胞肺癌的治疗,非小细胞肺癌的分期多学科治疗,期 首
33、选手术，根治性放疗-首选手术，术后辅助化疗 a（N2)-b 联合放化疗期 含铂双药化疗，驱动基因检测，靶向药物，免疫治疗,隐匿性肺癌：定期复查，每3个月复查支气管镜；原位癌：治疗选择气管内激光消融治疗、外科手术切除、腔内近距离放疗、光动力治疗等；如患者不愿接受上述治疗，可选择每3个月复查支气管镜。,非小细胞肺癌的分期多学科治疗,I期：（1）外科治疗：若无手术禁忌，首选治疗方式。术式可选择肺叶切除或全肺切除，所有患者均应进行肺门及纵膈淋巴结清扫以准确分期，至少应对3对纵膈引流区（N2站）的淋巴结取样或淋巴结清扫。肺功能差的患者，可考虑行解剖性肺段或锲型切除术联合系统性肺门、纵膈淋巴结清扫或采样术
34、。,非小细胞肺癌的分期多学科治疗,I期：（2）术后辅助治疗：完全切除的IA、IB的患者目前不推荐常规术后辅助化疗、放疗及靶向药物治疗等。具有高危因素的IB期患者可考虑选择辅助化疗（低分化癌、侵犯脉管、楔形切除术和肿瘤靠近切缘这些高危因素），切缘阳性的IA患者推荐再次手术。,非小细胞肺癌的分期多学科治疗,I期：（3）放射治疗：对于生理原因不能接受手术或拒绝手术者，若没有放疗禁忌证，应予根治性放疗。如为肿瘤最大直径小于5cm的周围型肺癌，可考虑体部立体定向放射治疗，继而化疗。,非小细胞肺癌的分期多学科治疗,期：首选手术治疗。方式为手术治疗后辅助化疗，如切缘阳性，或有纵隔淋巴结清扫不充分（指纵隔淋巴
35、结切除的数目少于5组，或不包括隆突下淋巴结或最高淋巴结）、包膜外侵犯、多个肺门淋巴结阳性和肿瘤靠近切缘这些不良因素，则应辅助化疗或同步化放疗，继而化疗；T1-2N1切缘阳性者也可考虑再次手术，继而同步化放疗后续化疗；如有肉眼残留病灶，则先放疗靶区，继而化疗。,非小细胞肺癌的分期多学科治疗,期：期的NSCLC分为可切除和不可切除两大类，多学科参与的综合治疗模式是期NSCLC治疗的最佳选择。（1）A期（T3，N1)：首选手术治疗。术式：肺叶或全肺切除纵隔淋巴结清扫，术后辅助化疗，如切缘阳性，则应同步化放疗，继而化疗；如有肉眼残留病灶，则先放疗靶区，继而化疗。,非小细胞肺癌的分期多学科治疗,（2）N
36、2期患者的手术切除目前是有争议的。可手术A(N2）期：RTOG9309临床研究的结论是：对A(N2)病例，手术组PFS优于非手术组，但OS无差别；手术后病理pNO的病例预后好；同时化疗放射治疗（45Gy)手术化疗（trimedality therapy）有提高5年生存率的趋势。对需要做全肺切除的病例，这种三联治疗方式可能不是最佳的选择。,非小细胞肺癌的分期多学科治疗,B期：B期患者一般不首选手术治疗，如想手术治疗，需要经新辅助治疗降期后才可以手术治疗。但必须保证的一个原则是尽量减少或者杜绝不完全切除肺癌手术。对于T4(局部晚期)N0-2期患者可以扩大切除手术，包括胸壁(T3)，心包，气管，心房
37、，大血管等。对于可疑N3者，建议通过纵膈镜或其他检查以获得淋巴结病理学证据，如为阳性，推荐同步放化疗后巩固化疗。,非小细胞肺癌的分期多学科治疗,期：以全身治疗为主的综合治疗。化学治疗，局部治疗、放射治疗、靶向治疗、生物治疗、免疫治疗、最佳支持治疗,非小细胞肺癌的分期多学科治疗,（1）一线治疗：转移性NSCLC的一线治疗前首先获取肿瘤组织，明确病理类型和分子遗传学特征，根据病理类型及基因改变情况制定治疗方案。目前NCCN指南推荐所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的NSCLC患者行EGFR基因突变和ALK融合基因检测，建议对于小活检样本或不吸烟的鳞癌患者也进行EGFR基因突变检测。,
38、非小细胞肺癌的分期多学科治疗,EGFR（+），且不存在耐药基因，推荐EGFR-TKIs（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼）；ALK（+），推荐克唑替尼；对于EGFR野生型或未携带ALK融合基因改变的患者，且PS评分在0-2之间的的晚期NSCLC患者首选含铂两药联合方案化疗；可考虑联合血管生成抑制剂治疗（贝伐珠单抗）。PS评分在2患者可选择单药化疗；PS评分3分，不建议使用细胞毒性药物，建议采用最佳支持治疗。,非小细胞肺癌的分期多学科治疗,（2）维持治疗：维持治疗是指对接受若干个疗程（一般是一线治疗4-6个周期）联合化疗后疾病无进展（CR、PR、SD）的患者，为巩固疗效而采用一种低毒有效的
39、药物继续治疗。可保留一线治疗中的一个药物或者换药维持，直到疾病进展或不可耐受。,非小细胞肺癌的分期多学科治疗,（3）二线治疗：一线治疗后临床或者影像学进展、PS0-2分的患者应考虑二线治疗；目前认为可选择的二线治疗方案包括力比泰（仅限非鳞癌）或者多西他赛。对于靶向治疗后再次发生疾病进展的患者目前并没有完全统一的二线的治疗方案。,非小细胞肺癌的分期多学科治疗,（4）三线治疗、多线治疗,非小细胞肺癌的分期多学科治疗,非小细胞肺癌常用化疗方案,含铂双药方案：NP方案长春瑞滨，2530mg/m2，静脉注射，第1、8天。顺铂，7580mg/m2，静脉滴注，第1天（或总量分3d给予）每21d重复。GP方案
40、吉西他滨，1g/m2，静脉滴注，第1、8天。顺铂，7580mg/m2，静脉滴注，第1天（或总量分3d给予）。每21d重复。TP方案紫杉醇，135175mg/m2，静脉滴注3h，第1天。顺铂，75mg/m2，静脉滴注，第1天。每21d 重复。,非小细胞肺癌常用化疗方案,含铂双药方案：DP方案多西他赛，6075mg/m2，静脉滴注1h，第1天。顺铂，7580mg/m2，静脉滴注，第1天（或总量分3d给予）。每21d重复。IP方案伊立替康，60mg/m2，静脉滴注，第l、8、15天。顺铂，60mg/m2，静脉滴注，第1天（或总量分3d给予）。每28d重复。AP方案（非鳞癌）培美曲塞，500mg/m2
41、，静脉滴注，第1天。顺铂，75mg/m2，静脉滴注，第1天。,一代EGFR-TKIs耐药后的治疗：三代TKIs，包括AZD9291,CO1686等药物的研究；克唑替尼耐药后的治疗：可选择的新型ALK-TKIs包括色瑞替尼（Ceritinib，LDK378）和Alecensa（Alectinib）；目前两药已经经美国FDA批准上市；免疫治疗：基于ChectMate-017和ChectMate-063试验的结果，FDA于2015年3月批准了抗PD-1药物nivolumab用于治疗经铂类为基础化疗期间或者化疗后发生疾病进展的转移性鳞性非小细胞肺癌；可目前关于其预测指标及评价指标尚未定论，有待相关临床
42、研究结果。,非小细胞肺癌治疗的新动向,小细胞肺癌的治疗,期推荐肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术，术后仍为pN0的，推荐化疗46周期；如pN+，推荐全身化疗同时加纵隔野的放射治疗。不适于手术者，如果PS2，推荐同期化放疗的治疗模式；如果由于合并症而致PS2的，首选化疗，必要时加上放射治疗，残余病灶无需再行手术，对于放化疗后达CR的患者可考虑行预防性全脑放疗；常规化放疗后未获完全缓解，解救手术切除可能有所帮助。,小细胞肺癌的治疗,广泛期首选治疗模式为全身化疗，伴有局部症状的，在全身化疗的基础上可加局部的放射治疗，完全缓解（CR）和部分缓解者（PR）均做预防性脑照射，但巩固化疗的作用仍有争论；伴有脑转移的
43、，全身化疗+全脑照射（如果无症状，全脑照射可在化疗后进行）；复发或进展的广泛期小细胞肺癌，根据PS状态给予二线化疗或最佳支持治疗。,小细胞肺癌的治疗,小细胞肺癌常用化疗方案,EP方案VP-16 100-120mg/m2，静脉滴注，第1-3 天。DDP 60-75mg/m2，静脉滴注，第1天（或总量分3d 给予）。每21d 重复。EC方案VP-16 100-120mg/m2，静脉滴注，第1-3 天。CBP卡铂，AUC=6，静脉滴注，第1 天。每21d 重复IP 方案CTP-11 65mg/m2，静脉滴注，第1，8天DDP 60-75mg/m2，静脉滴注，第1天（或总量分3d 给予）。每21d 重复,THANKS,2016-09-07,
