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1、肺癌,世界上严重威胁人类健康 与生命的恶性肿瘤在多数国家发病率呈 明显升高趋势近年来在我国许多大城市，已经居于恶性肿瘤发病率和 死亡率的第一位,胃癌,肺及支气管,结直肠,前列腺,胰腺,白血病,肝,美国19302000年 男性 癌症死亡率,肺及支气管,乳腺,结直肠,子宫,胃,卵巢,胰腺,美国19302000年 女性 癌症死亡率,杨玲,李连弟,陈育德等，中国卫生统计，2005，22（4）：218231,5,概述,发生于支气管粘膜或腺体 常有区域性淋巴结和血行转移 早期有刺激性咳嗽，痰中带血等呼吸道 症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关,6,一、病因：,长期大量吸烟 职业致癌因素 大气污染电离辐射
2、饮食与营养 遗传和基因改变其他诱发因素,7,1.长期大量吸烟,纸烟燃烧时释放致癌物质（苯并芘）。长年40支+/每日，肺癌鳞、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-10倍。吸烟导致上皮细胞增生，鳞状化生，核异形变。,8,2.职业致癌因素,长期接触：砷、铬、镍、放射性物质（氡、氡子气）、石棉等可以诱发肺癌。石棉与肺癌、胸膜、腹膜间皮瘤发病率增高相关。接触石棉者肺癌死亡率为非接触者的8倍。,9,3.空气污染,城市居民较农村发病率高与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关（苯并芘、氧化砷、镍、铬等）。室内用煤、被动吸烟、烹饪的油烟雾与女性腺癌有关,10,4.电离辐射,大量的电离辐射导致肺癌，不同射线产生的效应不
3、同，中子较大，49.6%电离辐射来自自然界，44.6%医疗照射，来自X线的辐射36.7%,11,5 饮食与营养,维生素A及其衍生物胡萝卜素具有抗癌作用，较少食用这些维生素的人群，肺癌的发生率升高。,12,其他,肺部慢性炎症，如结核，患肺癌的危险性是正常人的10倍，组织学类型为腺癌。,遗传和基因改变,原癌基因的活化、抑癌基因的失活，自反馈分泌环的活化和细胞凋亡的抑制，细胞生长失控。肺癌相关的癌基因有ras,myc,c-erbB-2,Bcl-2等，抑癌基因有p53，Rb,CDKN2等,14,病理和分类,按解剖学部位分类按组织病理分类,15,按解剖学部位分类,中央型周围型,16,中央型,生长在段气管
4、以上 至主支气管的癌肿,17,周围型,生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边,18,组织病理分类,非小细胞肺癌鳞状细胞癌 腺 癌 大细胞癌 小细胞肺癌,19,肺癌的发病率,病理类型,发病率（%）,20,鳞状细胞癌,最多见，约50%+。多见于老年人（50）。男性居大多数,与吸烟有关系密切。常见于中央型。癌组织易变性坏死，形成空洞或癌性空洞易导致肺不张或阻塞性肺炎手术切除率高。一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。,21,鳞状细胞癌,这是一个发生于肺中央（与绝大多数鳞状细胞癌一样）的鳞状细胞癌。它刚好阻挡右主支气管。肿瘤质地坚韧，切面呈浅白色到到黝黑色。,22,鳞状细胞癌,这是一个鳞状细胞癌
5、，其中一部分肿瘤组织出现中央腔洞，可能因为肿瘤的生长速度过快，超出了血液供应的能力。,23,鳞状细胞癌,24,腺癌,发病率居第三位。年龄较小，女性多见。多为周边型。早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚。对放疗、化疗敏感性低,25,肺泡细胞癌,是腺癌的一种类型。肿瘤起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮。较少见。常位于肺周边。分化程度较高，生长缓慢，淋巴、血行转移晚。但可直接播散。分型：结节型：呈单个或多个结节灶 弥漫型：形态类似支气管肺炎,26,细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影,27,肺泡细胞癌,细支气管肺泡癌是肺腺癌的另一类型。这里
6、是肺实变多病灶变异的粗略外观大多数右上肺叶呈现黑-白色到灰色外观。,28,腺癌,29,大细胞肺癌,甚少见半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。预后很差。常发生脑转移后才被发现。,30,小细胞癌,发病率仅次于鳞癌。年龄较轻，40左右。男性多，与吸烟有关。大多为中央型。恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。对放疗、化疗较敏感。但预后最差。易引起类癌综合征,31,小细胞癌,32,小细胞癌,小细胞分为燕麦细胞和中间细胞型及复合燕麦细胞型，燕麦细胞型及中间细胞型起源于神经外胚层的Kulchitsky或嗜银细胞，含有多种神经内分泌颗粒，能分泌5-羟色
7、胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，引起类癌综合征。,33,四、转移,直接扩散 淋巴转移:(是常见的扩散途径）血行转移,34,直接扩散,癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长管腔部分或完全阻塞。癌肿向外侵及临近肺组织穿越叶间裂侵及其它肺叶。癌肿中心液化坏死癌性空洞。癌肿不断生长侵及胸内其它组织和器官。,35,淋巴转移,癌细胞-淋巴道段、叶支气管周围淋巴结肺门、隆突下淋巴结纵隔支气管旁锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。淋巴道转移多发生在同侧也可在对侧（称交叉转移,36,血行转移,是肺癌的晚期表现,病人预后差。腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。癌细胞肺V左心大循环全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。,37,五
8、、临床表现 CLINICAL SITUATION,38,肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中央型出现症状早。周围型较晚。,五、临床表现,39,临床表现,由原发肿瘤引起症状和体征肿瘤局部扩展引起症状和体征肺外转移引起症状和体征癌作用于其他系统引起的肺外表现（伴癌综合征）,40,由原发肿瘤引起症状和体征,咳嗽咯血 胸闷、气急发热喘鸣体重下降,41,1.咳嗽,（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。肿瘤增大阻塞支气管肺部感染可有脓痰、痰量多。,42,2.咯血,癌组织血管丰富通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血大量咳
9、血很少见,43,3 胸闷、气急,支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。肺癌合并胸水时也可引起气急。,44,4.发热,癌肿坏死癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。癌肿阻塞支气管阻塞性肺炎发热等中毒症状。,45,5.喘鸣,部分病人可出现喘鸣音。特别在吸气阶段，咳嗽后消失。,46,6.体重下降,感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质晚期。,47,肺癌压迫周围器官引起症状,(1)胸痛癌肿侵犯胸膜时：尖锐胸痛。侵及肋骨：固定压痛侵犯胸膜：胸腔积液（血性胸水）(2)声音嘶哑压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹(3)上腔静脉阻塞综合征：面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿。上肢静脉压升高,48,
10、肺癌压迫周围器官引起症状,(4)吞咽困难侵犯纵隔、压迫食管(5)呼吸困难(6)Horner综合征-肺上沟癌（Pancoast癌）a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗honers syndrome b:压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。压迫侵犯膈神经同侧膈肌麻痹（矛盾运动）,49,肺外转移引起的症状及体征,转移至中枢神经系统转移至骨骼转移至肝转移至淋巴结,50,胸外表现（副癌综合征）,肺癌非转移性胸外表现称为副癌综合征。肥大性肺性骨关节病 多见肺癌、局限性胸膜间皮瘤和肺转移癌 杵状指和肥大性骨关节病内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌）神经肌肉综合征：（多
11、见于燕麦细胞癌）,51,肥大性肺性骨关节病,杵状指：发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。骨关节病：以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发，多见于鳞癌。手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。肿瘤复发又可出现。,52,内分泌紊乱的症状,a：小细胞癌或支气管类癌分泌：促肾上腺皮质激素满月脸、水牛肩cushingssyndrome b：分泌甲状腺样激素多尿、烦渴、便 秘、心动过速、心率失常、高血钙、低 血磷,53,内分泌紊乱的症状,c：分泌促性腺激素（大细胞癌多见）男性乳房肥大，常伴肥大性骨关节病d:分泌抗利尿激素稀释性低血、钠综合症、全身水肿、嗜睡、定向障碍、水中毒。,54,神经肌肉综
12、合征,重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变。可能与肿瘤产生箭毒样物质有关，亦可能与自身免疫反应有关。可发生于各型肺癌，多见小细胞未分化癌。,类癌综合症,面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠道蠕动增强、腹泻、心动过速、喘息、瘙痒和感觉异常。与肿瘤释放不同的血管活性物质：5-羟色胺、缓激肽、血管舒缓素和儿茶酚胺 还有黑色棘皮病、皮肌炎、硬皮病、栓塞型静脉炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血,55,56,六、诊断,只有早期诊断、早期治疗 才能获得较好的疗效。,57,主要的诊断方法,1.X线检查：（胸透、胸片、）2.CT、MRI（核磁共振）3.痰细胞学检查 4.支气管镜检查,58,主要
13、诊断方法,5.光电子发射计算机断层显像(SPECT)6.正电子发射计算机体层显像(PET)7.肿瘤标记物检查,59,X线检查,直接征象肿瘤向外生长时肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）,60,X线检查,间接征象肿瘤阻塞支气管引流不畅致阻塞性肺炎完全阻塞致阻塞性肺不张 局限性肺气肿（典型征象：肺不张下缘呈倒S状）,61,间接征象,右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变,62,X线检查（直接征象）,右肺上叶中央型肺癌：右肺门块影：边缘不规则呈毛刺状,63,周围型肺癌：,肺周围孤立性圆形块影，直径1-2cm到5-6cm或更大。块影常不规则呈小的分叶，边缘毛糙常有细、短的毛刺影。肿瘤
14、中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。,64,周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状,65,左肺上叶周围型肺癌：上叶尖后段见一较大肿块影，密度均匀，边缘不规则，可见小毛刺。,66,周围型肺癌：,肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。,右肺下叶周围型肺癌：下叶背段见一较大肿块，内可见一偏心小空洞伴有液平。,67,其它X线检查,肿瘤累及胸膜：胸腔积液征。压迫膈神经：患膈抬高，反常运动。侵蚀肋骨：肋骨破坏。,68,胸腔积液征,右胸腔大量积液：右第二肋间以下见外高内低弧形阴影,69,压迫膈神经,右侧膈肌明显升高,70,CT（电子计算机体层扫描）,1).可发现X线检查隐
15、藏区,如心 包后，纵隔处,脊柱旁等。2).对肺门,纵隔淋巴结有无转 移，诊断价值高。3).肿块的实性、囊性可明确诊 断。,71,72,右肺上叶中心型肺癌：右肺上叶支气管其始部见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右主支气管腔狭窄。,73,左肺上叶周围型肺癌：左肺上叶前段见一较大不规则软组织块影，密度均匀病灶边缘毛糙。,74,右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。,75,痰细胞学检查,鳞癌 小细胞癌,76,痰细胞学检查,腺癌 小细胞癌,SPECT,典型病例：男性患者，59岁，右肺癌术后2月，多处骨痛，全身骨显像可见多发骨转移病变征象,PET,利用肿瘤细
16、胞代谢生长旺盛的特点，体内注射FDG，可相应地在细胞内大量积聚，用于肿瘤及淋巴结转移的定性诊断，敏感性95%，特异性90%对肺泡细胞癌的敏感性较差,79,支气管镜检查,特点：1.可直视到支气管内新生物，2.明确肿瘤部位。3.可病理活检和刷检。4.中央型阳性率高，,80,支气管镜检查,81,支气管镜检查,82,主要的诊断方法,10.穿刺活组织检查:经皮或经纤支镜，包括浅表淋巴结、靠近胸壁的肿块、转移病灶活检。11.胸腔镜检查 12.纵膈镜检查13.胸水检查14.开胸探查,83,诊断,详细病史体格检查有关辅助检查。,84,诊断,吸烟指数400年支，有下列情况者为可疑肺癌对象无明显诱因的刺激性咳嗽持
17、续23周，治疗无效;原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者;持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者反复发作的同一部位肺炎，特别是段性肺炎;原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入，抗感染治疔效果不显著者原因不明的四肢关节疼痛及柞状指(趾),诊断,X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张;孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者;原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者;无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者;尚有一些上述的肺外表现的症状，若有怀疑时，需进行必要的辅助检查。影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段。,86,临床分期,87,七
18、、鉴别诊断,1.肺结核 2.肺部炎症 3.结核性胸膜炎 4.肺脓肿,88,肺结核,结核球-周围型肺癌肺门淋巴结核-中央型肺癌粟粒性结核-肺泡细胞癌,89,结核球,多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。,90,肺门淋巴结核,常见儿童、青年多有结核中毒症状结核实验阳性抗痨有效,91,粟粒性结核,常见青年全身毒性症状明显抗痨有效X线以上中叶明显,92,肺炎,约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌引起的阻塞性肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。,93,肺脓肿,有明显感染症状，痰多，脓性.抗痨无效X线空洞壁较薄，内壁光滑常有出血。,94,结核
19、性胸膜炎,年轻人多见。结核中毒症状草黄色胸水胸水ADA及干扰素增高抗结核有效,95,治疗,非小细胞肺癌治原则:IIIIa期采用以手术为主的综合治疔，不可手术的b期以化疗和放疗为主的综合治疗，期姑息化疗为主。小细胞肺癌的治疗原则:以化疗为主的综合治疗，放疗针对明确脑转移的患者。,96,治疗,一、手术治疗 二、化学药物治疗(简称化疗)三、放射治疗(简称放疗)四、生物治疗 五、中医药治,97,手术目的,彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结。尽可能保留健康肺组织。,98,手术类型,肺叶切除（袖状切除）全肺切除 楔型切除,99,80%的肺癌患者在明确诊断时已失去手术的机 会。2.但手术治疗仍然是肺癌最重
20、要和最有效的 治疗手段。3.目前我国手术切除率8597%，术后30天死亡率在2%以下，5年生存率为3040%左右。,治疗,100,手术禁忌症,1.胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结）2.远处转移（脑、肝、等器官）3.广泛肺门、隔淋巴结转移4.胸膜转移（侵及胸壁及肋骨）5.心、肝、肾等脏器功能障碍，全身情 况差。,60年代 盐酸氮芥和氧化氮芥,70年代 丝裂霉素、蒽环类药物和顺铂,80年代 长春新碱、依托泊苷、异环磷酰胺,目 前第三代药物加铂类的双药三周方案,90年代 第3代化疗药物：紫杉醇、诺维苯,早期消灭肿瘤，减少抗药性,可消灭微小转移灶，利于减少术后复发、转移,从标本了解化疗敏感性，客观评
21、价肿瘤对药物的反应情况,肺癌血供保持完整，药物可更多的运送到癌变部位,可缩小肿瘤，减轻肿瘤负荷，增加手术机会,新辅助化疗的理论基础,放射治疗技术已有重大发展,精确放疗时代,调强适形放射治疗(IMRT),三维适形放射治疗(3DCRT),射波刀（Cyber Knife）,分子靶向治疗是选择肺癌细胞特异的分子靶标，应用针对该靶标的药物进行治疗，在取得明显疗效的同时,又避免对正常细胞的伤害 EGFR抑制剂（Iressa、Tarceva、西妥昔单抗）血管生成抑制剂（avastin）C-kit抑制剂(glivec)多靶点抑制剂（sunitinib）,105,放疗禁忌症,1.恶病质者 2.高度肺气肿 3.全身或胸膜、肺广泛转移 4.病变范围广泛 5.癌性空洞或巨大肿瘤,文献资料 DC瘤苗的研制是热点之一,107,预后,取决于早期发现，及早治。隐性肺癌早期治可获痊愈一般认为鳞癌预后较好，腺癌次之，小细胞末分化癌较差。近年来采用综合治后小细胞未分化癌的预后有很大改善。,
