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1、肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS),概论,肾综合症出血热又称流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever EHF)病原体为汉坦病毒自然疫源性疾病鼠为主要传染源本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害以发热、休克、出血和急性肾功能衰竭为主要表现广泛流行于亚欧非美洲等31个国家，我国为重疫区,一、病原学,病原学,流行性出血热病毒（EHFV）属布尼亚病毒科 汉坦病毒属负性单链RNA病毒呈圆形或卵圆形，直径约80120nm，外有双层膜，由大（L）、中(M)、小(S)三个片段组成S基因编码核蛋白：主要结构
2、蛋白，有较强免疫性和稳定的抗原二定簇，感染后抗体出现早，可用于早期诊断M基因编码膜蛋白：其中含中和抗原和血凝抗原，诱生保护作用的中和抗体；具有血凝活性，有利于病毒颗粒年附于受感染宿主细胞表面，对病毒脱衣壳进入胞浆起重要作用L基因：编码RNA多聚酶,病原学,血清学分型，汉坦病毒至少可分为20个型，前4型经WHO认定：I 型汉滩病毒 野鼠型 Hantann Virus II型汉城病毒 家鼠型 Seoul Virus III型普马拉病毒棕背鼠型 Puumala Virus IV型希望山病毒田鼠型 Prospect Hill Virus 我国流行的主要是汉坦病毒和汉城病毒型，前者毒力强，感染后病情重,
3、消毒与灭活,不耐热、酸，37以上和PH5.0以下易灭活。5630分钟、1001分钟灭活EHFV对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感对紫外线、酒精、碘酒敏感,二、流行病学,宿主动物和传染源,世界上有170多种动物自然感染汉坦病毒，我国有53种，主要是啮齿类如黑线姬鼠、褐家鼠、大林鼠等。其它动物猫、猪、狗、家兔等我国主要宿主动物、传染源为黑线姬鼠、褐家鼠、林区为大林姬鼠个别患者血、尿携带EHFV，接触后感染人不是主要的传染源,黑线姬鼠,褐家鼠,传播途径,呼吸道传播：老鼠带有病毒的排泄物，如尿、粪、唾 液等污染尘埃后形成气溶胶消化道传播：进食被老鼠排泄物污染的食物，可经口 腔和胃粘膜而感染接触传播：被老鼠咬
4、伤或破损伤口接触老鼠带有病 毒的排泄物和血清母婴传播：孕妇感染此病毒后，可经胎盘感染胎儿虫媒传播：寄生在鼠类身上的螨传播,易感性,普遍易感疫区人群隐性感染率低，隐形感染率58，野鼠型14%，家鼠型516%病后能获得持久性免疫，各型间有交叉免疫,流行特征,地区性：主要在亚洲，其次欧洲和非洲 我国疫情最重，除青海、新疆外，29个省、市均有发病，占全球累积报告例数的90%季节性和周期性：四季均可发病，但有明显高峰期黑线姬鼠传播的发病高峰在11月次年1月，次高峰在5 7月褐家鼠传播的发病高峰在3 5月大林姬鼠传播的发病高峰在夏季人群分布:主要为男性青壮年，占总发病的2/3,2005年1月2月疫情分布情
5、况,2000-2005全国流出热月分布,年龄分布,三、发病机制,发病机制,EFHV,与血小板、内皮细胞、单核细胞结合后进入细胞内,细胞内、多种组织内繁殖,病毒血症,病毒,免疫反应,细胞变性、坏死和凋亡，器官损害,发病机制,病毒直接作用免疫作用免疫复合物引起损伤（III型变态反应）其他免疫应答（I、II、IV型变态反应）各种细胞因子和介质的作用,病毒直接作用及其证据,患者有病毒血症期及相应的中毒症状不同血清型的病毒致病性不同患者几乎所有脏器组织中均可检出EHF抗原，基本病变部位血管内皮细胞中在排除细胞免疫和体液免疫的情况下，体外培养正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，感染EHFV后出现细胞膜、细胞器损
6、害,免疫作用,III型变态反应（免疫复合物损伤型）免疫复合物（IC）的形成和沉积是本病血管和肾脏损害及其他病理变化的重要原因其他免疫应答早期特异性IgE抗体升高 型变态反应EHF患者血小板中存在免疫复合物 型变态反应电镜发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，说明病毒可通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞 IV型变态反应,病理解剖,全身小血管的广泛损伤是本病的基本病变血管病变肾脏病变心脏病变 脑垂体及其他脏器病变免疫组织检查,四、临床表现,一般表现,潜伏期446日，一般为714日，以2周多见典型病例病程中有5期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期非典型和轻型可越期 重型可出现发热期、休克期
7、、少尿期重叠,发热期,发热全身中毒症状毛细血管损伤,发热期,发热热型：稽留热、弛张热多见。起病急，T3940 热程：多为37日，少数10天以上。体温越高，热程越长，则病情越重。少数以低热、胃肠道和呼吸道前驱症状开始轻型者热退后缓解，重型者热退后加重,发热期,全身中毒症状：全身酸痛、头痛、腰痛三痛：头痛、腰痛、眼眶痛。重者眼压增高，视力模糊。胃肠症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐，多发展为重型,发热期,毛细血管损害：充血、出血、渗出水肿征、肾损害充血出血：三红：醉酒貌，面红、颈红、胸红粘膜充血：眼结膜、软腭、咽部皮肤出血：腋下、胸背部呈条索状或搔抓样斑点粘
8、膜出血：软腭针尖样出血点，眼结膜片状出血，少数鼻出血、咯血、黑便、血尿，如46天腰、臀部、注射部位大片瘀斑，腔道大出血，则为DIC渗出水肿征：球结膜水肿，部分出现腹水，轻重与病情相关肾损害：发热23日即可出现，尿量减少、蛋白尿、尿镜检管型,结膜水肿,结膜充血,皮肤出血,结膜出血,粘膜出血,皮肤淤斑,皮肤淤血,低血压休克期,病程：一般发生于46日，迟者89日出现出现时间：发烧末期或热退同时出现血压下降。少数热退后出现，轻型可不出现持续时间：一般13天，短者数小时，长者达6天以上，与病情轻重、诊疗措施及时正确与否有关,低血压休克期临床表现：,初始面色潮红、四肢尚温暖血压下降血容量继续下降：面色苍白
9、、四肢厥冷，脉搏细弱，尿量减少。脑供血不足：烦躁、谵妄。顽固休克：组织灌注不良，导致紫绀、DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能不全,少尿期,病程：一般发生于58日出现时间：继休克期出现，亦可与之重叠或直接由发热期转入持续时间：一般25天，短者1天，长者达10余天,少尿期临床表现,尿毒症尿量减少：少尿或无尿氮质血症：少数表现为无少尿型氮质血症消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，常有顽固性呃逆神经系统症状：头晕、头痛、烦躁、嗜睡、昏迷、抽搐高血容量综合征：体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差大，脸部胀满，心率加快；肺水肿；水钠潴留、腹水DIC：出血加重，少数颅脑或内脏出血酸中毒：呼吸增快或深大呼
10、吸电解质紊乱：低血钠、高血钾,多尿期,新生的肾小管吸收功能未恢复，尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿病程：一般发生于914日出现时间：继少尿期出现，亦可由发热期或低血压休克期转入持续时间：通常持续711日，短者1天，长者达数月,多尿期,根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：移行期：每日尿量由500mI增加至2000m1，此期虽尿量增加但血BUN和Cr反而上升，症状加重，可因并发症死亡多尿早期：每日尿量超过2000m1，氮质血症未改善，症状仍重多尿后期：尿量每日超过3000m1，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达4000一8000m1，少数尿量可达15000ml。此期若水
11、和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克、低血钠、低血钾,恢复期,病程第34周，尿量逐步恢复为2000ml以下精神、食欲基本恢复，体力增加，一般需13个月才能完全恢复少数遗留高血压、心肌劳损和垂体功能减退等症,五、并发症,并发症,腔道出血：如呕血、咯血、便血、阴道出血及腹腔出血，常引起继发性休克死亡。中枢神经系统合并症：包括病毒性脑炎和脑膜炎；脑水肿；高血压脑病和颅内出血等。CT颅脑检查有助于以上诊断。,并发症,肺水肿 常见于休克期和少尿期 成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是由于严重肺间质水肿所致的低氧血症、急性呼衰。表现为呼吸急促、缺氧、紫绀，氧分压及血氧饱和度明显下降。汉坦病毒肺综合征，
12、即以ARDS为主要表现，病死率高达67%心衰性肺水肿 由高血容量或心肌受损、过量补液所引起。,并发症,继发性感染 可引起呼吸道、消化道或泌尿道感染，亦可引起败血症，多为细菌感染所致重要脏器损伤 可引起心肌损害、肝脏损害、自发性肾破裂，甚至多个脏器病变及多脏器功能衰竭,六、实验室检查,血常规检查,初期中性粒细胞增多，重症者呈类白血病反应3日后WBC：（1530）109/L，重者（50100）109/L 45日 淋巴细胞增多，出现异型淋巴细胞血红蛋白和红细胞：发热后期和低血压期明显升高血小板：病后第2天开始减少，可有异型血小板休克期与少尿期达最低值，多尿早期回升,异型淋巴细胞,尿常规,尿蛋白：发热
13、的第23天出现尿沉渣：可见巨大融合细胞，细胞内可检出EHF病毒抗原镜检：红、白细胞、上皮细胞和管型，重症病人尿中有膜状物,血液生化检查,尿素氮（BUN）和肌酐（CR）：休克期始上升血气分析：发热期以呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主电解质：各期中血钠、氯、钙、钾异常,免疫学检查,特异性抗原检查：免疫荧光法或ELISA法，胶体金法更敏感早期血清及中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、尿沉渣检出EHF病毒抗原特异性抗体检查：双份血清滴度上升4倍以上有诊断价值IgM 1：20（+）IgG 1：40（+）,PCR技术,应用RT-PCR方法可检出EHFV的RNA，敏感性较高,其他检查,肝功能：
14、50患者ALT升高，少数胆红素升高心电图：窦性心动过缓、传导阻滞、心肌损害，高钾或低钾改变眼压：增高，重症者视乳头水肿胸片：30患者有肺淤血和肺水肿，20患者可见胸腔积液B超检查：肾脏肿大，肾皮质回声增强,诊断依据,流行病学史：疫区、季节、鼠接触史临床特征 3大主症：发热、充血出血和肾损害5期经过：发热期；低血压休克期；少尿期；多尿期；恢复期实验室检查 WBC升高，异型淋巴细胞出现，血小板减少，尿蛋白大量出现，血清和尿沉渣细胞中检出EHF病毒抗原，血清中检出特异性IgM抗体。PCR检测EHF病毒RNA,七、治 疗,治疗原则,以综合治疗为主，早期抗病毒，中晚期对症治疗原则：“三早一就”早发现、早
15、休息、早治疗、就近治疗“把三关”休克关、肾衰关、出血关,发热期的治疗,治疗原则：抗病毒治疗 4日内利巴韦林1g静滴每日一次，35天减轻外渗 降低血管通透性，平衡液1000ml/日 20%甘露醇125250ml静用改善中毒症状 降温：地塞米松550mg静滴;呕吐：胃复安10mg肌注预防DIC 低右+丹参，必要时肝素0.51mg/Kg,低血压休克期的治疗,原则：补充血容量：早期、快速、适量 争取4h血压稳定，晶体液以平衡盐液为主，切忌单纯输入葡萄糖液。胶体溶液常用低右、甘露醇、血浆和白蛋白，原则是“先晶后胶，晶3胶1，胶不过千”。不宜应用全血纠正酸中毒 5碳酸氢钠溶液，根据二氧化碳结合力结果分次补
16、充，或每次5mlkg。血管活性药物与肾上腺皮质激素应用 多巴胺、阿拉明、654-2、酚妥拉明，地塞米松,少尿期的治疗,原则：稳定内环境促进利尿导泻透析治疗,少尿期的治疗稳定内环境,严格控制输入量：量出为入，宁少勿多 每日补液量为前一日尿量和呕吐量加500700m1。补液成分除纠正酸中毒所需5碳酸氢钠溶液外，主要输入葡萄糖液。供给充分热量，减少蛋白分解 主要输入高渗葡萄糖液(含糖量200300g)。有酸中毒时纠酸,少尿期的治疗促进利尿,减轻肾间质水肿：20%甘露醇125ml静推速尿:小量增至100300mg/次 静推46小时后重复血管扩张剂：酚妥拉明10mg静脉滴注山莨菪碱1020mg静脉滴注,
17、少尿期的治疗导泻和透析疗法,导泻和放血疗法 常用甘露醇25g，每日23次日服亦可用硫酸镁25g或中药大黄2030g煎水口服放血疗法目前已少用透析疗法 明显氮质血症，高血钾或高血容量综合征患者，可应用血液透析或腹膜透析 透析指征：BUN32mmol/L或每日上升7.15/d；高血钾 6.5mmol/L；严重高血容量综合症(肺水肿、脑水肿)；无尿2d或少尿5d以上,多尿期的治疗,原则:移行期、多尿早期：治疗同少尿期多尿后期：维持水电解质平衡，防止继发感染维持水与电解质平衡 给予半流质和含钾食物。水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射防治继发感染 发生感染后应及时诊断和治疗。忌用对肾有毒性作用的
18、抗菌药物,恢复期的治疗,补充营养，逐步恢复工作定期检查肾功能、血压、垂体功能,八、预防,预防,控制传染源：灭鼠切断传播途径：防止鼠类排泄物污染食品不用手接触鼠类及其排泄物防止鼠咬伤防螨、灭螨保护易感人群：疫苗注射，产生特异性抗体，保护率90%以上 肾综合征出血热双价灭活疫苗，基础免疫2针，间隔14天，每次1.0ml。6个月后加强1针。适用疫区1660岁高危人群,九、护理,主要护理诊断,体温过高：与汉坦病毒感染有关组织灌流量改变：与血管壁损伤血浆大量外渗有关体液过多：组织水肿：与血管通透性增加及肾脏损害有关皮肤完整性受损：皮疹：与血管壁损伤造成出血有关焦虑/恐惧：与病情重和缺乏疾病相关知识有关潜
19、在并发症：出血、肺水肿、继发感染,主要护理措施,病情观察休息饮食症状护理皮肤黏膜护理,病情观察,本病病情危重、变化快，治疗关键在于及早发现和防治休克、急性肾衰竭和出血等。因此，及时准确的病情观察是本病护理的重点监测生命体征及意识状态变化充血、渗出及出血的变化三红、三痛皮肤瘀斑腔道出血严格记录24h出入量。注意尿量、色、质变化氮质血症表现有关检查结果,休息,发病后立即绝对卧床不宜搬动恢复期仍要注意休息，逐渐增加活动量,饮食,高热量、高维生素、清淡、易消化流质或半流质饮食发热期适当补液少尿期限制水、钠、蛋白质摄入多尿期补液补钾出血病人应禁食,症状护理,高热物理降温为主，但不用酒精或温水擦浴禁用强烈
20、退热药,症状护理,循环衰竭迅速建立静脉通路，及时补液扩容、纠酸、抗休克。注意避免肺水肿吸氧交叉配血、备血各种抢救准备密切观察治疗效果,症状护理,急性肾衰竭量出为入，宁少勿多利尿、导泻反应并记录二便性状数量高容量综合征：减慢或停止输液；半坐位，双下肢下垂血液透析或腹膜透析,皮肤粘膜护理,减少对皮肤不良刺激床单位清洁、干燥、平整衣着宽松、柔软，及时更换保持舒适体位避免粗暴动作移动做好口腔护理保持会阴清洁,十、健康教育,健康教育,预防教育宣传防鼠灭鼠加强个人防护高危人群接种疫苗病人/家属讲解有关知识出院后注意事项,对流行性出血热来说下列哪一项是错误的：A、自然疫源性疾病B、动物源性传染病C、病原体是
21、病毒D、基本病理是DICE、高血钾症多发生在少尿期,?,下列描述流行性出血热哪项不正确 A.由汉坦病毒引起B.是一种自然疫源性疾病C.鼠为主要传染源 D.人-人传播为重要的传播途径E.肾脏损害为本病的特征,?,流行性出血热病毒传播途径不包括A.夏天蚊虫叮咬病人然后再叮咬其他人B.吸入鼠类带病毒的排泄物污染的尘土C.进食鼠类带病毒排泄物污染的食物D.孕妇感染的病毒经胎盘感染胎儿E.经过皮肤伤口感染,?,流行性出血热的基本病理变化是A、小血管炎及血管周围炎B、全身性、广泛性小血管损害C、全身毛细血管中毒性损伤D、增生性、坏死性小血管炎E、全身性、广泛性淋巴管损害,?,流行性出血热的发病机制是A.主
22、要为病毒的直接作用B.主要由免疫损伤引起C.由各种体液因子导致损害D.高热引起血管的损伤E.病毒的直接作用与免疫损伤共同作用的结果,?,流行性出血热患者早期发生休克的主要原因是A.出血导致的血容量下降B.高热、出汗导致体内液体相对不足C.心肌炎引起的心功能衰竭D.血浆外渗于组织间隙，血容量下降E.病毒感染引起的感染性休克,?,在流行地区，发现有下列表现者可诊断为出血热 A.发热、头痛、腰痛和尿蛋白阴性B.腰痛、尿蛋白阳性，伴有下肢浮肿，贫血C.病毒感染白细胞和血小板下降D.发热、全身中毒症状，充血、出血、外渗和肾脏损害E.有发热、腰痛，小便发黄,?,流行性出血热治疗原则中的“三早一就”不包括A.早发现B.早休息C.早诊断D.早治疗E.就近治疗,?,流行性出血热饮食护理中哪项是错误的A、高热量、高维生素、高蛋白质、易消化流质或半流质饮食B、发热期适当补液C、少尿期限制水、钠、蛋白质摄入D、多尿期补液补钾E、出血病人应禁食,?,谢谢！,
