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1、附件17广州市森林康养基地评定资金补助申报书申报单位：（盖章）申报时间：年月日广州市林业和园林局制表填写说明1.本申报书由申报单位填写，申报书封面需加盖申报单位印章，申报单位名称必须与印章相符。2 .填写申报书应做到内容全面、表述准确、重点突出、文字简洁，可根据需要加页。3 .森林康养基地评定资金补助需要提交的主要材料包括：(1)广州市森林康养基地评定资金补助申报书；(2)营业执照和法定代表人身份证复印件；(3)非失信联合惩戒对象证明；(4)国家企业信用信息公示系统行政处罚记录；(5)基地权属证明或其他不动产权证复印件；(6)县级以上(含县级)税务部门出具的企业上年度纳税证明；(7)申报材料真
2、实性承诺函；(8)申报单位认为有必要提供的其他有关材料。以上资料用A4纸装订成册，一式三份报送。申报单位全称（盖章）法定代表人联系电话联系人联系电话通讯地址电子邮箱申报基地名称基地批准文件基地面积单位性质基地权属性质权属有无争议资源环境条件基地及其毗邻区域的森林总面积森林覆盖率平均森林郁闭度森林康养产品类型的丰富性每年开展森林康养体验活动场次其中，不少于50人/场的场次数每年接待游客量考核内容考核指标选项基本条件1.遵守国家和省市法律、法规、标准和管理条例；5年内未发生安全生产事故，未从事违法活动。是否2.具有森林康养功能，持续开展森林康养活动。是口否基础设施条件（包括森林步道、住宿、餐饮等基
3、础设施。）森林康养发展现状（包括目前森林康养产品与服务等）运营管理现状（包括管理人员人数、配备康养师人数，年服务人数和产值等）资金绩效目标（申请本次资金补助预期达到的产出和效果）绩效指标一级指标二级指标三级指标指标解释年度指标值（标准值）年度目标值（设定值）产出指标数量指标开展活动次数反映开展活动次数3次（不少于50人/次）产出指标质量指标财政资金使用情况费用支出情况和预算申报内容匹配度一致效益指标社会效益提升公共服务水平反映公共服务提升有效提升效益指标社会效益补贴资金及时发放率无100%申报单位意见负责人（签字）：单位（盖章）：时间：区级林业主管部门意见单位（盖章）：时间：市林业园林局意见单位（盖章）：时间：注：1.基地考核评分根据评分标准表、佐证材料、现场考评等，综合考量。2.资金绩效目标、绩效指标为资金使用绩效评价的重要依据。绩效目标是申请本次补助计划达到的产出和效果，绩效指标是绩效目标的具体化或量化。佐证材料（目录）基本条件佐证一（包括营业执照、基地权属证明、非失信联合惩戒对象证明、国家企业信用信息公示系统行政处罚的记录）基础设施条件森林康养发展现状运营管理现状
