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放射性药品使用许可证变更申请表医疗机构名称（盖章）：许可证证号：法定代表人签字：申请日期：年月日（一）申请变更国,项项目原核准事项申请变更事项医疗机构名称注册地址科（室）地址法定代表人科（室）负责人许可证类别及科（室）名称（二）提交文件、证件及有关部门意见申请变更理由提交的资料联系电话联系人邮编省药品监督管理局审核意见（盖章）年月日填表说明：一式三份。
