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1、糖尿病流行病学个案调查表及其设计糖尿病（diabetesmellitus）是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。据最新调查报告显示，我国20岁以上自然人群糖尿病的标化患病率为3.21%,据此推算我国有糖尿病现症患者至少3000万以上，主要以2型糖尿病为主，占全部糖尿病病人的95%以上。WHO1998年报道我国糖尿病死亡212712人，死亡率为16.39/10万。糖尿病病因至今尚末明确，一般认为是由于遗传因素和后天的环境和行为因素联合作用导致机体的慢性高血糖病理状态。临床表现为胰岛素分泌不足，体内某些抗胰岛素因素的作用等因使机体代谢糖、蛋白、脂肪、水和电解质功能紊乱。并发症涉及全身各个组
2、织系统，尤其是心、脑、肾、神经、血管和眼的损害更为严重，是除糖尿病危象以外危及生命的主要原因。糖尿病主要分为胰岛素依赖型（又称为“1型糖尿病）和非胰岛素依赖型（又称为“2型糖尿病”）,因其原因不同和临床过程不同而各自有其特定的定义。但归结表现为糖代谢异常、血糖增高以及相关器官损害的内分泌代谢疾病。除遗传因素外，目前还未证实2型糖尿病的病因。1型糖尿病和2型糖尿病的发病机制和病因有所不同，与2型糖尿病有关的主要危险因素有：遗传、病毒感染、接触化学毒物、体重超重与肥胖、长期过量进食、运动量不足、妊娠糖尿病史、糖耐量减低等。目前认为，在一般人群中进行糖尿病筛查的效果和效益不大，但在高危人群中则是可行
3、的。如对年龄40岁以上且有阳性家族史、肥胖、高血压、高血脂，以前确诊为糖耐量减低（IGT）,或有妊娠糖尿病史者，可考虑定期测定空腹血糖来筛查糖尿病。人群流行病学调查较常用的方法是口服葡萄糖耐量试验（OGTT）o糖尿病病人个案调查表标码口口口口口口病例编码口口口口.一般情况1.I姓名：1.2性别（1）男（2）女口出生日期：年月日1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5 家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口1
4、.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2 .身高：cm3 .体重：kg4 .血压：mmHg5 .糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型口6 .首次确诊时间：年月日7 .现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是口7. 1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上口8. 2吸烟年限：年9. 3是否戒烟（1）否（2）是口7 .4戒烟年限：年8 .现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是口8.1 若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年8.2 是否戒酒（1）否（2）是口8 .3戒酒年限：年9 .请回忆过去5T0年的饮食情况9.1 是
5、否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口9.2 经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有口9.3 是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口（1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类（7）蔬菜（8）水果（9）其他10 .是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病10. 1高血压，患病 年，10. 2高脂血症，患病 年，10. 3冠心病，患病 年，10. 4脑梗死，患病 年，10. 5其他疾病，患病 年，11.是否有下列症状（可多选）（1）无（2）视力下降（3）服用药物服用药物服用药物服用药物服用药物口口口 口口口手足麻木、疼痛（4）下肢
6、水肿（5）肢体疼痛（6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻口口口12 .是否患糖尿病并发症（可多选）口口口（1）无（2）糖尿病酮症酸中毒（3）高渗性昏迷（4）低血糖昏迷（5）眼病（视网膜病变、白内障）（6）心脑血管病（7）裨经病变（8）下肢坏疽病变（9）性功能障碍13 .亲戚中有患糖尿病的吗（1）无（2）有口若有，与你的关系,现年岁，发病年龄岁14 .医生或护士对你迸行过糖尿病相关知识介绍吗（1）无（2）有口15 .你知道低血糖的表现吗（1）否（2）是口16 .你知道低血糖的处理吗（1）否（2）是口17 .你知道糖尿病的控制标准吗（1）否（2）是口18 .参加劳动或体育锻炼吗（1）很少（2）有时（
7、3）经常（几乎每天）口19 .是否用过下列化学药物（可多选）口口口口口（1）无（2）苯妥英钠（3）嘎嗪类利尿药（4）肾上腺皮质激素（5）避孕药（6）链霉素（7）烟酸药20 .是否服降糖药（1）否（2）是口21 .不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）不需药物治疗（6）不愿意服（7）其他口口22 .是否定期检查（1）有规律（2）很少（3）不检查口23 .对治疗糖尿病有无信心（1）无（2）有口24 .家庭成员督促你实施糖尿病控制吗（1）无（2）有口25 .患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病（1）否（2）是口26 .采取下列哪些非药物方法治疗糖尿病（可多选）（1）控制饮食（2）有规律体育运动（3）减轻体重（4）限盐（5）放松情绪（6）减少膳食（7）减少吸烟或戒烟（8）减少饮酒或戒酒（9）保健食品（Io）其他口口口口口口口27.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日
