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1、血栓预防管理及进展,神经内科 赵连爱,背景,静脉血栓栓塞症（VTE）因其高发病率、高致残率、高漏诊率和高病死率，越来越引起临床广泛关注。现已成为继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的心血管疾病，给人类健康带来了严重的威胁。规范VTE的风险评估、处理流程、预防及护理措施等标准对VTE的诊断、防治及转归起着关键的作用。依据山东省护理质控中心对VTE的风险评估及预防护理指导意见，制定我院住院患者VTE风险评估与护理。,一、定义及相关概念,（一）静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），两者相互
2、关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。（二）深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉。（三）肺动脉血栓栓塞症指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原因之一。,DVT,下肢深静脉血栓形成（DVT）,VTE危害大：DVT易脱落形成PE，而PE是院内死亡的主要原因之一,肺栓塞(PE),迁移,栓子,深静脉血栓(DVT),.,近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVT,PE患者院内死亡率高，PE是最常见的院内死亡原因之一,PE患者院内死亡率(%
3、),分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据库2001-2008年的数据，共抽样调查14721例确诊PE的非新生儿住院患者，评估确诊PE患者的院内死亡率和每年的死亡人数,肺栓塞（PE）,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是围手术期死亡的重要原因之一,美国每年约5060万人患有肺栓塞，其中住院患者为30万例，其中5万人死于PE，诊断为PE的病人50%以上死于1年内；病死率达10%；幸存下来的病人中，1%发展为肺动脉高压；PE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中。发生PE若不及时抢救，大部分患者在30min内死亡；早期预防、早期发现、早
4、期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键。,8,导管相关血栓（CRT）,是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之一血管内置管常见于中心静脉导管（CVC）和经外周穿刺中心静脉导管（PICC）以及血管介入手术用导管中心静脉导管相关性血栓发生率高达2767%。在有症状的中心静脉导管相关的血栓中，1536%可发生PE，与DVT导致PE的比例基本一致,经济舱综合征（ECS）,是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和/或PTE，所以广义
5、的ECS又称为旅行者血栓形成。,血栓后综合征（PTS）,是DVT潜在的远期并发症，能导致下肢静脉溃疡甚至是截肢。血栓后综合征（PTS）可表现为：水肿、疼痛、硬化、皮下组织功能受损。约有1/3的患者在初次DVT发生后的5年内发生PTS.,血栓形成三要素-Virchow 三联症,Virchow 三联症：血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态,二、评估工具及风险分级,（一）Caprini风险评估量表2005版Caprini风险评估量表（见附件一）应用于所有住院患者，包含一般情况、体质指数、VTE病史等40个危险因素，按不同因素对VTE风险的影响不同，危险因素分别赋值，每个危险因素的评分15分。按总得分情况分
6、为4组，低度危险（低危）1分，中度危险（中危）2分，高度危险（高危）34分，极高度危险（极高危）5分。其中，如存在5分项危险因素，建议直接定为极高危，无需再进一步评估。,Caprini风险评估量表（2005中文版）,危险因素 得分：1分年龄4160岁，计划小手术，肥胖（BMI25 kg/），异常妊娠妊娠期或产后（1个月），口服避孕药或使用雌激素，需要卧床休息的患者，肠炎病史，下肢水肿静脉曲张，严重肺部疾病（1个月内），肺功能异常，COPD，急性心肌梗塞，充血性心力衰竭（1个月内），败血症（1个月内），大手术史（1个月内），其他高危因素,Caprini风险评估量表（2005中文版）,危险因素 得
7、分：2分年龄6174岁石膏固定（1个月内）卧床（72h）恶性肿瘤（既往或现患）中央静脉置管腹腔镜手术（45min）大手术（45min）,Caprini风险评估量表（2005中文版）,危险因素 得分：3分年龄75岁VTE病史VTE家族史肝素诱导的血小板减少症其他先天性或获得性血栓症抗心磷脂抗体阳性凝血酶原20210A阳性因子V Leiden 阳性狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸升高,Caprini风险评估量表（2005中文版）,危险因素 得分：5分脑卒中（1个月内）急性脊髓损伤（1个月内）择期下肢关节置换术髋关节、骨盆或下肢骨折多发性创伤（1个月内）,Caprini风险评估量表（2005中文版）,
8、备注：权衡抗凝与出血风险后采取个性化预防。对中危伴出血患者，首选物理预防，待出血风险降低后加用药物预防。对有争议，疑难，特殊病例或未尽事宜请VTE管理委员会会诊。01分：低危；尽早活动，物理预防；2分：中危，无出血风险者给予药物预防加物理预防；有出血风险者给予物理预防；34分：高危，给予药物预防加物理预防；5分：极高危，措施同高危。,评估工具及风险分级,（二）RAPT血栓形成危险度评分量表该量表（见附件二）主要用于评估创伤患者的血栓形成风险度，评分包括四方面因素：年龄因素、潜在因素、医源性因素、损伤相关因素。每个危险因素24分，按总得分情况分为3组，5分为低危，514分为中危，14分为高危。备
9、注：Caprini风险评估量表通用于所有成人住院患者，统一使用此量表可以保证VTE风险评估的同质性；RAPT血栓形成危险度评分量表适合创伤骨科患者，分别对各专科患者进行有效预警，有利于对风险患者采取预见措施，降低患者VTE的发生率。,RAPT血栓形成危险度评分量表,潜在因素肥胖（BMI25 kg/）2分恶性肿瘤 2分凝血异常2分VTE病史3分医源性因素中心静脉导管24h 2分24h内输血4单位 2分手术时间2h 2分修复或结扎大血管 3分,RAPT血栓形成危险度评分量表,损伤性因素胸部AIS2 2分腹部AIS2 2分头部AIS2 2分脊柱骨折 3分GCS8分持续4h以上 3分下肢复杂骨折 4分
10、骨盆骨折 4分脊髓损伤（截瘫、四肢瘫等）4分,RAPT血栓形成危险度评分量表,年龄因素 40-60岁 2分61-74岁 3分75岁 4分15分：为低危，DVT发生率为36；25-14分：为中危，DVT发生率为161；314分：为高危，DVT发生率为407；注：RAPT：静脉血栓形成危险度评分；AIS：简明损伤定级；GCS：格拉斯哥昏迷评分。,Wells评分DVT临床可能性量表,临床特征分数活动性癌症（患者在6个月内接受过癌症治疗或近期接受过姑息治疗）1下肢瘫痪，轻瘫或下肢石膏固定1近期卧床3天或12周内接受过全麻或局麻的大手术1沿深静脉分布区的局限性触痛1整个下肢水肿1小腿肿胀，周径超过无症状
11、一侧3cm（测量位置：胫骨粗隆下10cm）1局限于患侧下肢的凹陷性水肿1侧支浅表静脉形成（非静脉曲张）1DVT病史1与DVT诊断可能性相当或更有可能的其他诊断-2,Padua 量表,风险因子活动性癌症（原位或远处转移 和/或 过去6个月内接受过化疗或放疗）3VTE病史（排除浅表静脉血栓）3活动能力下降（因患者受限制或遵医嘱需卧床至少3d）3已知的血栓形成倾向（抗凝血酶，蛋白C或S缺乏；因子V Leiden，凝血酶原基因G20210A突变；抗磷脂综合征）3近期（1个月）创伤 和/或 手术2高龄（70岁）1心衰 和/或 呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性脑卒中1急性感染 和/或 风湿性疾病1肥胖症（B
12、MI30）1正在接受激素治疗1,Autar量表,静脉血栓风险评估量表比较,三、评估与记录,（一）评估时机1、新入院患者2h内完成评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录。2、低危患者每周评估一次。3、中危患者至少每周评估2次。4、高危及以上患者每日评估。5、患者出现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时评估。6、出院时评估。（二）记录护士进行风险评估后将评估分数记录于评估栏内，填写日期、时间并签名,四、VTE的护理管理流程,完成患者VTE风险评估后，护士依据护理管理流程对不同风险等级患者采取针对性的处理措施。（一）低危患者：尽早活动，健康宣教，可以进行
13、物理预防。（二）中危及以上患者：向医生汇报评估情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超，遵医嘱给予基础预防、物理预防、药物预防。（三）发生血栓：如患者发生血栓遵医嘱给予相应处理。,五、预防护理措施,（一）警示标识：评估高危或极高危患者在床边或其它醒目位置放置VTE高风险警示标识。（二）环境：保持病室安静、整洁，空气清新，使患者保持良好的精神状态。（三）基础预防1、术中和术后适度补液、饮水、避免脱水；2、抬高患肢：抬高下肢2030（略高于心脏水平），禁止腘窝及小腿下单独垫枕；3、改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂；4、规范静脉穿刺技术，尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液；,五、预防护理措施,5
14、、早期活动，尽早下床；（1）被动运动 对于因疾病原因或手术要求等双下肢不能自主活动的患者给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给予踝关节被动运动。人工挤压腓肠肌，应避开伤口，从足部到大腿由远到近被动按摩，1030分钟/次，68次/日；足踝关节屈伸运动，10秒*1030次/组，至少8组/日。（2）主动运动 卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动（用力、最大限度、反复地屈伸踝关节），10秒*1030次/组，至少8组/日；如病情允许可做膝关节屈伸运动；指导术后患者行深呼吸，每小时1020次，增加膈肌运动，促进血液回流。,五、预防护理措施,（四）物理预防遵医嘱为患者使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、
15、足底静脉泵，以加速血液回流，防止血液瘀滞。1、梯度压力袜（1）准确测量腿部尺寸。步骤如下：脚后跟到臀弯的长度、小腿肚围长、脚后跟到膝盖弯的长度（膝长型）、大腿根围长。（2）根据尺寸选择对应型号的梯度压力袜。（3）可以24小时连续使用，能有效增加静脉回流，减少血流在小腿的瘀滞，是一种非常安全、方便、非侵入性的预防方案。护士应注意根据患者情况注意查看梯度压力袜穿戴是否正确，肢体血运情况。,五、预防护理措施,2、间歇性充气加压装置从足、小腿、大腿序贯加压，使血流增加200%-240%，临床多为足底、小腿联合气囊加压泵，频率为30分钟/次，24次/日。物理预防的禁忌症：充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重
16、水肿、下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎、肺栓塞、下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化、其他缺血性血管病变及下肢严重畸形。,五、预防护理措施,（五）药物预防遵医嘱给予抗凝药物，加强用药护理。对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。利伐沙班片低分子肝素钙钠注射液,六、健康宣教,（一）基本宣教：戒烟戒酒，适当饮茶，保证充足的液体入量；每周泡澡1次，每次20分钟，水温以舒适为宜；衣服、鞋袜不要太紧，防止患者血栓凝聚。（二）饮食指导：饮食宜清淡，忌食油腻、肥甘、辛辣等食物。指导患者多食富含膳食纤维的新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。（三）
17、活动指导：加强肢体被动活动，对偏瘫和自主活动不便的病人，被动按摩病人患肢比目鱼肌及腓肠肌，并做足踝关节屈伸被动运动。手术病人术前充分评估，做好患者的健康宣教，术后按照基础预防内容指导患者进行预防锻炼。,六、健康宣教,（四）用药指导：用药前了解患者有无出血性疾病，指导患者正确服药；服用抗血栓药物的患者，指导其刷牙时动作要轻柔，避免抠鼻，防止跌倒等，以避免出血情况的发生。告知遵医嘱服药的重要性，不要擅自增加或停用药物，以免形成血栓或继发出血。（五）心理指导：潜在的VTE风险使患者焦虑，物理预防、药物预防产生的治疗费用使其急躁，针对不同患者的心理需求，采用心理疏导等方法，消除其不良心理，详细介绍DVT病因、治疗方案、预后及注意事项，有条件时组织病友会提供现场交流，减轻患者心理压力。（六）出院指导：告知患者出院后36个月门诊复查，若出现下肢肿胀、疼痛或出血现象，请尽快就医。,谢谢,
