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1、血液净化技术,内 容,肾脏基本组成和肾脏基本功能血液净化概述,肾脏基本组成和肾脏基本功能,一 肾脏基本组成二 肾脏基本功能,一 肾脏基本组成,人体有两个肾脏，每一个肾脏大约有130万个肾单位。肾单位包括肾小球和肾小管。肾小球主要功能：滤过作用 24小时产生原尿约为180L，滤过率125ml/min。肾小管主要功能：重吸收功能 将滤液中99%的水份、电解质、葡萄糖以及其它小分子物质重新吸收入血液，每天仅排出尿量约2.0L。,二 肾脏基本功能,1 排泄功能:排出体内蛋白质代谢终末产物。如:小分子物质分子量300尿素、尿酸、肌酐等。中分子物质分子量300-2000肽类等，是引起尿毒症症状的主要毒性物
2、质。2 调节体液平衡:肾小球每天滤出尿液180L,但80%在近曲小管被重吸收，以保持体液平衡。,3 调节电解质平衡:肾小管重吸收原尿中的钠、钾、钙、镁、碳酸氢盐、氯、无机盐，以保持体内电解质平衡。4 调节酸碱平衡:肾脏通过调节作用，维持机体酸碱平衡。,5 分泌生物活性物质（1）肾素调节血压作用（2）红细胞生成素刺激骨髓生成红细胞（3）转化维生素D3调节钙磷代谢（4）前列腺素扩张血管，增加肾脏血流量。,血液净化概述,血液净化的发展史 血液透析原理 血液透析的适应症 血液透析的相对禁忌症血液透析装置的组成 患者的血管通路血液透析中抗凝疗法 血液透析中急性并发症及处理 血液透析护理管理 维持性血液透
3、析患者的饮食与管理 维持性血液透析患者的康复,一 血液净化的发展史,将患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。血液透析迄今已有100年历史，19世纪苏格兰化学家Thomas Graham提出“透析”概念。1912年美国科学家John Abel和同事第一次对活体动物进行弥散实验，1913年用火棉胶研制成管状透析器人工肾。20世纪30年代后期荷兰学者Kolff研制成第一台转鼓式人工肾，试用于临床治疗急性肾衰患者并且抢救成功。,1960年挪威Kiil研制出平板透析器，1967年Kiil又将醋酸纤维拉成直径200的空心纤维，8000
4、-10000根纤维丝装在一个硬壳中中空纤维透析器。此种透析器于20世纪80年代进入我国，使我国透析器生产得到迅速发展，推动了我国血液净化事业的发展。,可以看出漫长的血液透析发展史主要是透析膜和透析器的发展史。随着多种透析膜材料的研制成功，除外普通血液透析器，现在已经生产出血液透析滤过器和血浆分离器，也标志着血液净化已从单一的血液透析范畴，发展到血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、持续性肾脏替代治疗、人工肝等技术，成为一门多学科的边缘科学，临床用以治疗肾病、血液病、风湿病、免疫性疾病和神经系统疾病等多学科的疾病。目前血液净化种类有血液透析、透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附。,二 血
5、液透析原理,透析是一种溶质通过半透膜与另一种溶质交换的过程。利用半透膜的溶质弥散作用清除患者体内毒素，利用超滤压和渗透压两种压力达到清除多余水分的目的，对血液的质和量进行调节。半透膜是一种小分子物质能透过而大分子物质不能透过的薄膜。其上布满许多小孔，膜的孔隙大小在一定范围。半透膜发生的物质移动现象称为弥散，它在化学上用来分离、纯化溶液，在医学上则用以交换血液。,三 血液透析的适应症,一急性肾衰竭血液透析适应症 1.利用利尿剂难以控制的机体水超负荷。2.用药物难以控制的高钾血症。3.严重的代谢性酸中毒，co2cp13mmol/L。4.有明显的尿毒症临床表现和并发症。,三 血液透析的适应症,二慢性
6、肾衰竭血液透析治疗适应症1.具有尿毒症临床表现非透析治疗无效，尿素氮28.6mmol/L，血肌酐707umol/L。2.肾移植前准备，肾移植后急性排斥反应导致肾衰竭或慢性排斥反应致移植肾失功需透析治疗维持。3.下列情况可以早期透析：1肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良 2并发周围神经病变 3血细胞比容15%4糖尿病肾病、结结缔组织肾病。,三 血液透析的适应症,4.需要紧急透析情况：1药物难以控制的高钾血症血清钾6.5 mmol/L2药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心功能衰竭、肺水肿、脑水肿。3药物不能纠正的代谢性酸中毒，co2cp13mmol/
7、L。4并发尿毒症性心包炎，出现中枢神经系统症状神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状,四 血液透析的相对禁忌症,血液透析无绝对禁忌症，但有下列情况应慎重考虑。1.严重感染伴休克和低血压。2.严重出血倾向。3.心肌病导致肺水肿、心力衰竭或严重心律失常，不能耐受体外循环。4.恶性肿瘤晚期合并全身衰竭5.脑血管意外，颅内出血、颅内压增高。6.精神异常不能合作者、老年高危患者或婴幼儿。,五 血液透析装置的组成,透析器、透析液配比装置血液和透析液监控装置。一透析器的种类及其特点 1 平板型 透析种类 2 蟠管型 血液透析器 3 空心纤维型 血液透析过滤器,空心纤维型透析器特点 直径200-300um，壁厚
8、2-3um，由8000-10000根半透膜空心纤维丝捆扎而成。血流由纤维中心通过，在透析膜内运行，透析液在透析膜外流动。为了增加溶质浓度梯度差，提高毒素清除率，血液透析时血流与透析液呈逆向流动，透析液流速设置为血液流速的2倍。,二血液透析用水,透析用水处理的意义 一位正常正常人每天饮水1-2L,每年可用水400-700L，而一位透析患者每周耗水360-540L，一年的用水量约为正常人30倍。饮用水中的很多物质用于日常饮用是可以的，但用于透析不行。未经处理的饮用水硬度高，有很多金属离子，在透析中这些物质可以进入人体，在体内蓄积，引起一些并发症。所以透析用水必须经过严格处理，达到规定标准。,2.透
9、析用水处理方法 以一附院血液净化中心的超纯透析用水为例说明,第1步 原水过滤：去除原水中泥、沙和99%的不溶性颗粒。第2步 活性炭吸附：吸附水中可溶性有机物、活性氯和氯胺、致热源、色素。第3步 软化水：使用含有阳离子的树脂，树脂表面由钠离子包裹。钠离子与水中的钙、镁离子交换而达到去除水中的钙、镁等二价阳离子的目的。第4步 反渗透：反渗膜是一种半透膜，可以阻挡分子量300的溶解性无机物、有机物、细菌、内毒素、病毒和颗粒。第5步 离子交换：通过离子交换器阴阳离子进行交换，以去除水中溶解的无机物。,3.使用超纯透析用水的理由1血液透析患者生存期越来越长，由透析水质问题引起的并发症呈上升趋势。2水污染
10、促进炎性介质的释放，导致炎症反应。3碳酸盐透析液的大量使用，为细菌生长提供条件，并导致内毒素产生。高通量透析器的使用在增加对溶质清除的同时也增加反超滤和反渗透对机会。3血液滤过是机器在线生产置换液，对透析用水要求严格。,三透析液,1.透析液在透析中的作用在系统透析过程中，为了达到血液净化和电解质平衡的目的，透析液的化学成分、物理成分、微生物成分十分重要。当血液和透析液接触时，产生双向弥散过程，溶质在透析膜的两侧逐渐达到相同浓度，血液中高浓度的尿毒症毒素经过膜弥散进入无毒素的透析液中，透析液中浓度较高的离子和缓冲碱反向弥散入血液，透析膜两侧的透析液和血液逆向流动，维持膜两侧浓度平衡，达到清除毒素
11、，纠正电解质紊乱和酸碱失衡状态。,2.透析液基本配方,透析液各种成分的浓度范围,四 血液透析机基本结构,血液透析机是一个复杂的机电一体化设备，它由体外循环通路、透析液通路、微电脑技术控制监测电路组成。,1.体外血液循环通路 保证患者的血液可以安全地引出体外、进入透析器、并返回患者体内。1 血泵 采用蠕动泵通过挤压管路以内部血液流动，为体外循环提供稳定的血流量。2 肝素泵 持续注射肝素使体外循环内血液抗凝。3 压力监测器 监测体外血液循环时的各种异常变化，及时发出报警，保证透析安全。4 气泡监测和静脉夹 采用超声波检测技术防止气体顺静脉进入患者体内，发生空气栓塞。,2 透析液通路.调整透析液温度
12、、浓度、压力及流速，保证配比正确的透析液进入透析器，与透析器膜对侧患者血液发生弥散、对流、超滤等基本过程，并以适当的速度移除患者体内多余水分。透析液温度范围：3540 透析液流速：500800ml/L,3.血液通路的控制与监测1.血液流速 以血泵的转速换算而来。单位是“ml/min”一般设置血流量为200300ml/min。2.动静脉压力监测 用于监测体外循环管路压力是否处于正常状态。其压力大小主要取决于血液流速、血液通路各处的阻力及透析器的大小。呈动态正比关系。3.漏血报警监测 采用光低电传感器测量透析液中有无血中有形成分存在。当每分钟漏血0.5ml时，发出警报关闭血泵，停止透析的进行。,4
13、.静脉气泡监测和静脉管夹 防止气泡随静脉管路的血液回流进入患者体内。5.跨膜压监测 监测透析器的压力和限制超量脱水。6.超滤量监测 对患者超滤量和超滤率进行测量，防止患者除水过快。,六 患者的血管通路,1.血管通路的定义 是指把血液从患者体内引出来进入体外循环，再回到体内的出入途径。2.分类 临时性血管通路 和 永久性血管通路,1临时性血管通路,1.1定义 指能够在短时间建立起来，并能立即使用可使用数小时至数周的血管通路。适用于急症血液透析的患者或尿毒症患者有严重并发症，需要紧急血液透析而无血管通路者。1.2穿刺方法 直接穿刺 动脉选择足背动脉、桡动脉、肱动脉、股动脉。静脉选择四肢显露的浅表静
14、脉正中静脉、大隐静脉和股静脉。中心静脉经皮插管 锁骨下静脉经皮插管、股静脉经皮插管、颈内静脉经皮插管。,2永久性血管通路,2.1 定义 指能适用数月至数年的血管通道。适用于长期维持血液透析患者。目前大多数患者使用动静脉内瘘，少数使用中心静脉长期留置导管。2.2 动静脉内瘘 是指动静脉血管在皮下吻合建立的血管通路。是血液透析患者的“生命线”。可分为直接动静脉内瘘 和 移植动静脉内瘘。前者是利用自身动静脉血管直接吻合制作的内瘘。后者是在动静脉血管之间插入一段移植或人造血管制作的内瘘。,七 血液透析中抗凝疗法,1.血液透析抗凝的目的 进行血液透析必须建立体外血液循环，为了使血液不凝结在体外循环中，必
15、须使用抗凝剂，使试管凝血时间保持在30分钟左右，这样既不产生凝血也不导致出血。2.抗凝剂种类 肝素 枸橼酸钠、低分子肝素、前列腺素。临床使用最广泛的为 肝素。,八 血液透析中急性并发症及处理,在血液透析过程中或在血液透析结束时发生的与透析治疗本身有关的并发症为急性并发症。一首次使用综合征 由于使用新透析器产生的一组症侯。多发生在透析治疗开始530分钟内，表现为：呼吸困难、流泪、流鼻涕、腹部痉挛、荨麻疹、血管性水肿、烧灼感。症状轻者，继续透析，无需处理。症状严重者，暂停透析，使用激素或抗组胺药。,二低血压 透析中低血压是透析中主要并发症之一，发生率2040%。原因：与透析中脱水导致有效血容量的减
16、少有关;溶质的清除，血浆渗透压快速下降，导致水分移向组织间或细胞内，有效血容量减少，血压下降;严重贫血和低蛋白血症;对透析器膜过敏。表现：轻者 恶心、呕吐、出汗，重者 面色苍白、呼吸困难。血压90/60mmHg。处理：设置合适干体重，控制患者透析脱水量;使用碳酸盐透析液;使用生物相容性好的透析器;纠正贫血和低蛋白血症。急救处置：轻者立刻输入生理盐水100200ml，降低TMP或改为旁路，严重者使用高渗葡萄糖或盐水或升压药。,三失衡综合征 是在透析中后期或透析结束不久发生的与透析有关的以神经系统症状为主的综合征，大多数在透析结束后12小时，最迟24小时内恢复正常。原因 透析是血液中尿素比脑脊液中
17、下降快，血脑之间产生渗透压差，使水进入脑脊液中，引起脑水肿。表现 轻者 恶性、呕吐、头痛。严重者 伴有抽搐、扑翼样震颤、昏迷甚至死亡。处理 此征是可以预防的。措施如下：初次透析或毒素水平高的患者采用诱导透析23小时,使用透析膜面积较小的透析器。轻者 静脉注射高渗溶液，静脉点滴甘露醇等液体有助于防止失衡综合征的发生。,四恶心 呕吐 约为1015%。五头痛 发生率为5%。六高血压 发生率较低。,九 血液透析护理管理,一维持性血液透析患者的术前宣教维持性血液透析患者早期患者缺乏疾病基本知识，对疾病认识上的限制和对透析过程中不良反应的不耐受会产生紧张、焦虑、恐惧的心情;部分患者对透析治疗尿毒症期望值过
18、高，当治疗结果未达到预期目标就产生焦虑、消极、不配合治疗的心理。因此做好透析前患者及家属的宣教工作，增加患者及家属对血液透析的了解，对缓解患者的不良心理情绪，增进医患合作与相互信任十分必要。,1讲解透析的适应症及其功能。2患者必须了解透析存在的风险。3讲解透析室的规章制度。4给予必要的透析饮食指导，告知患者控制水分的重要性。5讲解透析血管通路的维护知识。6鼓励患者树立战胜疾病对信心，积极配合治疗争取重返工作岗位。7告知患者在透析期间如发生意外或紧急情况及异常症状时，应及时就诊，防止意外发生。,二血液透析中的护理,上机前护理1 上机前做好透析器的预冲和透析管路的连接等准备工作。2透析治疗前了解患
19、者的各方面情况，正确调整透析参数。3评估检查患者透析血管通路，选择合适部位进行穿刺。4根据患者体重和身体状况选择抗凝剂，设定超滤量和透析模式。5严格执行无菌操作和消毒隔离技术，防止交叉感染发生。,血液透析中的护理,1医护人员严密观察病情，加强与患者沟通，及时发现透析中急性并发症的早期症状，处理透析中发生的各种情况。2严格操作规程，杜绝一切违规操作，防止不良事件发生。3妥善固定透析管路及动静脉穿刺针，防止脱管，渗血的发生。4做好患者透析中的护理记录。,血液透析结束时的护理,1认真做好回血工作，防止发生空气栓塞。2正确处理压迫患者内瘘血管。做好患者临时血管通路的消毒包扎工作。3整理记录患者透析记录
20、工作。4整理床单位，做好机器、透析室地面、空气的消毒工作。,十 维持性血液透析患者的饮食与管理,一营养管理与饮食管理1尿毒症血液透析患者的营养特点：普遍存在营养不良、蛋白质和脂肪代谢紊乱、贫血、低钙血症、高磷血症。,一营养管理与饮食管理,1.1由于小分子毒素对脂蛋白酶的抑制作用、高胰岛素血症促进肝脏对三酰甘油三脂的合成增加和分解减少及体内一些促分解代谢激素的分泌增加，患者出现低蛋白血症、高脂血症。1.2血液透析过程中某些细胞因子、补体激活、机体分解增加、营养物质丢失每5小时透析中氨基酸平均丢失8g，会引起患者营养不良。,一营养管理与饮食管理,1.3 尿毒症患者因肾脏分泌血细胞生成素减少而发生贫
21、血;血液透析中不可避免的血液少量丢失或患者有慢性的出血，如：痔疮出血、上消化道出血、血尿，均可以加重贫血。1.4 尿毒症血液透析患者因肾脏贫排泄和调节功能减退、饮水过多或补液不当造成机体内水钠潴留、酸碱平衡失调、水肿、继而出现脑水肿、肺水肿及心力衰竭等并发症;或由于肾小管浓缩尿液功能减退出现多尿，由于患者厌食、恶心、呕吐及腹泻或使用利尿剂不当而导致水和电解质丢失过多，出现脱水、低钾血症、低钠血症。,一营养管理与饮食管理,1.5 尿毒症血液透析患者尿磷排出减少，引起血磷升高;肾单位受损，导致肾小管合成1-羟化酶下降，1.25-OH2D3下降，引起钙的吸收障碍;肾小管对钙的重吸收下降、长期饮食的限
22、制使患者钙摄入减少、磷以磷酸钙的形式从肠道排出的量增加均可使患者出现的血钙。,2尿毒症血液透析患者的营养需求,患者的饮食原则：高热量、优质高蛋白、高钙低磷、低盐低钾、低脂，控制水分的摄入和补充适量的水溶性维生素。,2尿毒症血液透析患者的营养需求,2.1 热量 热量摄入充分可以防止组织蛋白分解，提高蛋白质的利用率。建议摄入热量35-4045Kcal/kg.d。碳水化合物与脂肪之比3：1。2.2 蛋白质 根据每周透析次数决定患者蛋白质的摄入量。每周透析3次的患者蛋白质供应量为1.5g/kg.d;每周2次的患者，蛋白质的供应量为11.2g/kg.d。提供优质的动物蛋白质，如鸡蛋、牛奶、廋肉、鱼等，摄
23、入量应占50%70%。2.3 脂肪 脂肪摄入量为4060%/d，食用植物油，避免食用动物内脏，蛋黄，蟹等。,2尿毒症血液透析患者的营养需求,2.4 钠盐和水 钠盐摄入量根据患者尿量、每周透析次数而决定。每周透析2次的患者钠盐摄入量为34g/d,水分为1000ml/d;每周透析3次的患者钠盐摄入量为45g/d，水分为1200ml/d。透析间期的体重增长应控制在干体重的4%以内。2.5 钾 每周透析2次的患者加的摄入量应控制在1300mg/d;每周透析3次的患者控制在1500mg/d。,2尿毒症血液透析患者的营养需求,2.6 磷和钙 钙的摄入量为1500mg/d;磷的摄入量900mg/d。钙和磷在
24、食物中分布广泛，牛肉、奶制品、坚果、动物内脏、鱼子等含量高。每100g蛋白质含磷10001500mg。2.7 维生素和微量元素 维生素是维持人体生命活动必需的一类有机化合物，大多数存在于天然食物中，人体不能合成。血液透析患者可以服用含有微量元素的复合维生素制剂，维生素C的推荐量为100mg/d,叶酸为1mg/kg.d。,十一 维持性血液透析患者的康复,（一）康复的概念终末期肾脏衰竭是一种不可逆的疾病。但随着医疗科学技术的不断发展，新型血液透析设备的问世，水处理系统的不断完善、血管通路的提高、专业技术人员的业务水平的拓展以及人们对疾病的认识提高，肾功能衰竭患者的成活率不断提高。在我国依靠透析存活
25、15年以上的患者占10%左右。,（一）康复的概念,对于透析患者而言，治疗的目的不再延续生命，而是要活的有意义且拥有高的生活品质。对血液透析患者的生活质量评定用“康复”来概括，这是透析领域的一大进步和发展，也是衡量医疗质量和护理质量的一个重要标志。血液透析患者的康复与一般疾病痊愈以后的康复有不同的含义。透析患者的康复包含医学身体康复、心理与社会康复、职业康复等三方面的内容。,（一）康复的概念,1 医学身体康复指患者不存在尿毒症状态及透析引起的各类并发症的状态。患者社会生活完全可以自理，可以如同正常人一样从事工作，并且具有一定的运动能力。,（一）康复的概念,2心理与社会康复 良好的治疗使患者对生活
26、充满了信心，患者心理状态好，不存在疾病压力，认为自己不是残疾人;疾病的康复使他们具有参加工作的体力，能感受工作的乐趣，为自己劳动能创造价值而高兴，并且消除依赖悲观的情绪，能经常一些社会和社交活动，了解社会，融入社会。,（一）康复的概念,3职业康复 指透析患者重新走上工作岗位，具有与正常人相同的工作权力。能改善患者的情绪和心理状态，更能调节情操，有利于疾病的治疗。职业康复使患者和家庭增加了经济收入，改善了生活条件，时他们融入社会体现了自我价值，心理上更接近正常人。,二康复的条件,1 医疗保证 患者患病后能得到及时、合理、充分的治疗是最重要最基本的保证。2 家属的支持、理解和鼓励 家庭的支持是维持性透析患者得以长期生存和提高生活质量的关键。3 经济基础 是维持性透析患者维持生存的最基本保证。,三康复的措施,维持性透析患者的康复需要患者的自身保护和认知，同时也需要家庭、社会的积极帮助，更需要医务人员的积极治疗、耐心护理。,三康复的措施,1 加强心理护理。2 加强与患者和家属的沟通。3 建立良好的护患关系。4 通过透析质量。5 营养管理。6 血管通路的自我维护和护理。7 患者家属的积极配合和支持。8 指导患者动静结合，提高神经系统的调节能力，增加心肺功能，提高活动耐受能力，减少脂质蓄积。,谢谢！,
