《《血液净化重点》PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《血液净化重点》PPT课件.ppt（42页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、ARF时透析方式的选择,表：ARF时透析方式的选择（Mehta：Dialysis Transplantation）指 征 临床诊断 透析方式单纯ARF 肾毒性抗生素 IHD、PD清除液体 心源性休克，心肺短路 SCUF、CVVH尿毒症 复杂的ARF CRRT（CVVHD、CVVH、CVVHDF）、IHD颅内压增高 蛛网膜下出血 CRRT（CVVH、CVVHDF）肝肾综合征 休克（败血症、ARDS）CRRT（CVVH、CVVHDF）营养 烧伤 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH)中毒 茶碱、巴比妥 HP、IHD、CVVHD电解质紊乱 严重高钾血症 IHD、CVVHD,后稀释CVVH中，
2、血流速率的要求,*剂量:35 mL/hr/kg;滤过分数=30%,滤过分数,Quf=超滤速率(后稀释+Pt.流体清除)Qp=血液流量 血液流量=滤过分数 滤过分速=血浓缩(增加凝血),滤过分数必须 25%,剂量 OK,1,2,滤过分数：OK,如何使用计算器,按照 45 ml/h/kg 指定治疗措施治疗方式CVVH血液流量 增加 210 ml/min置换液增加 2000 ml/h患者体重损失 100 ml/h透析液:0 ml/hPBP:1000 ml/h问题未达到UFR 剂量40,95废液剂量 45,6 OK 滤过分数 OK,1,2,剂量 OK,1,2,滤过分数：OK,如何使用计算器,首先根据病
3、例确定治疗手段：治疗方式CVVH血液流量 180 ml/min置换液 1650 ml/h患者体重损失 100 ml/h透析液:0 ml/hPBP:1000 ml/h问题UFR剂量 OK35,7废液剂量 OK 40,45滤过分数 OK,1,2,病例描述:3 号病人,患有潜在的慢性肺病的82岁女性，因社区获得性肺炎入院入院后，患者迅速发展为呼吸衰竭，须进入重症监护室进行机械通气。尽管使用了广谱抗生素，脓毒性休克和多器官功能紊乱综合症，包括少尿型急性肾衰竭（ARF）。患者最初用后稀释CVVH进行治疗，剂量目标为35 mL/kg/hr(体重 68 kg)。然而，没有观察到临床的改善，故剂量目标增至 4
4、5 ml/kg/hr。临床事项：设定治疗方案 35ml/h/kg为什么需要进一步增加剂量?我们怎样增加剂量?同时使用前/后稀释 CVVH是如何利用各种稀释模式的优点来达到指定的剂量目标的？降低置换液需求量(后稀释)避免过度血浓缩(前稀释),UFR剂量,1,2,滤过分数：未改变,如何使用介绍计算器,首先根据病例确定治疗手段：治疗方式CVVHDF后稀释血液流量 135 ml/min置换液1350 ml/h患者体重损失 100 ml/h透析液:1000 ml/hPBP:1500 ml/h问题：未达到UFR剂量目标26,5废液剂量 OK 45,3滤过分数 OK,1,2,病例介绍:2号 患者,35岁男性
5、，交通事故多发伤患者（体重 85 kg）。发展到横纹肌溶解伴ARF。此外，还有严重的分解代谢过度，估计其蛋白质分解代谢速率为2.5 g/kg/天。另一个问题是受损的血管通路只能提供135 mL/min的血液流速。理想情况下，临床医生应使用CVVH来增强其肌红蛋白清除率，但其低血液流速排除了这种可能性。因此，选择使用CVVHDF，基于废液速率的目标剂量为35 mL/kg/hr。选择CVVHDF的基本原因是提供专用于清除肌红蛋白的对流成分，而弥散成分则用来控制氮血症。临床项目：寻求对流和扩散清除率理想结合考虑受限的血流,UFR 剂量,1,2,滤过分数：未改变,如何使用计算器,为改善剂量输送对治疗方
6、案进行的另一项调整：保持血流量 150 ml/min(解释有限的血流量)改变模式 CVVHDF(后)置换液流速 1000 ml/h透析液1000 ml/h(用以增加小分子清除率)保持PBP速率1000 ml/h(为100%后稀释置换而进行调整)调整结果剂量基于废液：总流出物未改变时不变基于UFR：我们增加透析液流量（不是UFR的组成部分）时，减小到 23,6 解释稀释效应是如何影响流出物和基于UFR剂量的差异滤过分数：未改变,1,2,A,废液和UFR 剂量,1,2,滤过分数：基于血流基于血浆,如何使用计算器,其次，要调整治疗措施来改进输送的剂量：增加血液流量150 ml/min(解释受限制的流
7、动能力)置换液流量 50%前稀释(以减少 FF)PBP速率1000 ml/h(以增加交换速率)调整结果剂量增加基于废液40,65(=+13,30)基于UFR 30,9(=+3,55)解释稀释效应是如何影响基于废液和UFR的剂量之间的差异的滤过分数远高于 25%血浆16,65(=减少 20,90%)血液11,65(=减少 14,65%),1,2,增加,A,如何使用计算器,首先根据病例确定治疗手段：治疗方式CVVH患者体重75kgHCT:30%血液流速 130 ml/min置换液 100%POST置换液2000 ml/h患者体重损失 50 ml/h透析液:0PBP:0问题：未达到剂量目标 27,3
8、5滤过分数远高于 25%血浆37,55血液26,3,低于目标的当前剂量,在该方法中，血流和100%后稀释是限制因子,废液和UFR 剂量,1,2,滤过分数：基于血流:基于血浆,如何使用计算器,首先根据病例确定治疗手段：治疗方式CVVH患者体重75kgHCT:30%血液流速 130 ml/min置换液 100%POST置换液2000 ml/h患者体重损失 50 ml/h透析液:0PBP:0问题：未达到剂量目标 27,35滤过分数远高于 25%血浆37,55血液26,3,低于目标的当前剂量,在该方法中，血流和100%后稀释是限制因子,案例讲述：1号患者,70岁男性冠心病和慢性肾病患者（基线血清肌酐，
9、2.0 mg/dL），开放性心脏手术后发展为ARF。其基线（手术前）体重为75 kg，但在此前其肾功能恶化后几天内体重增长了10 kg。临床医生决定开始后稀释CVVH，置换液流速为2000 mL/hr，流体清除速率为50 mL/hr，血流速率为130 mL/min。临床事项：对这位患者进行治疗的当前剂量是多少？要达到35 mL/h/kg剂量，需要将置换液流速增加多少？从剂量的角度看，后稀释CVVH的局限性是什么，以及为什么在这种情况下要考虑模式的变化？,增加的治疗操作 增加血液流量 减小透析液 增加PBP 100%后稀释,5,后稀释,3,血流量增加的空间,2,显示与目标剂量的偏离,1,如何使用
10、剂量计算器,选择一种典型的治疗方式，或输入您自己的数据，并完成下列步骤输入治疗方式展示“目标”剂量和“治疗达成”剂量之间的差异。解释“废液剂量”和“UFR剂量”之间的区别。通过透析液的运用展示。变化何种治疗方式会得到更好的剂量？增加血液流量增加后稀释增加交换速率输入计算器，并比较各种变化的效果，可看到各种变化和FF-剂量目标之间的联系,置换液流速,重要剂量参数,透析液流速,5,6,血流,重要剂量参数,稀释比例,3,4,废液与UFR 剂量,1,重要计算,2,滤过分数：基于血流基于血浆,剂量计算器概述,重要计算UFR剂量流出物剂量基于血流的滤过分数基于血浆的滤过分数重要剂量参数血流稀释点(前/后)
11、置换流动(置换液)透析液(有/无),“剂量计算器”如何工作？,按屏幕上的提示操作：选择治疗方式并确认输入“治疗”和“患者”设定值并确认蓝白色区域向您显示输入的数据，并允许您进行修改。桔黄色区域是根据您输入的数据进行计算的值，不能删改。所有输入的数值都在滤器适用的最小/最大值参数范围内。,体外循环中的压力监测,利用TMP来监测半透膜的凝血状况,注：此为示意图，并不反映真实比例,滤器前血管路中压力不断上升 300 mmHg,滤器后血管路中压力下降,滤器后血流速减少,利用滤器前后压力差来监测半透膜的凝血状况,注：此为示意图，并不反映真实比例,CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响,生存率(%)和治疗剂
12、量,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo study.Lancet.july 00,显著差异,没有显著差异,透析方式的比较,CRRT的技术总结,过滤器前和过滤器后稀释(post-pre-dilution)前稀释,在过滤器前稀释（Hct 减少过滤器凝血延长过滤器寿命降低有效清除率（多达15%）需要更多的置换液增加QB以克服清除率的减小,后稀释 不会因为血液稀释而降低清除率需要的置换液较少抗凝剂的需要量增加由于血液浓缩而限制了超滤率,持续性静静脉血液透析滤过(CVVHDF),机制：弥散、对流、超滤目的：液体清除、小到中分子溶质清除溶液：透析液、置换液,持续性静静脉血液透析(CVVHD),机制：弥散、超滤目的：安全的脱水、小分子溶质清除溶液：透析液,持续性静静脉血液滤过(CVVH),机制：对流、超滤目的：安全的脱水、小分子和中分子溶质清除溶液：置换液,输入管,回输管,废液,置换液滤器前或滤器后,血泵,废液泵,置换液泵,缓慢持续超滤(SCUF),机制：超滤，速率可达到2升/小时目的：安全的脱水适应症：液体超负荷溶液：无,血泵,废液泵,回输管,输入管,废液,
