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1、第二十七章血管疾病,第一节解剖概要,一、动脉体循环动脉系统由左心室发出，在行程中不断分支，最后连于毛细血管。通常将动脉分为大、中、小三级。动脉由于承受较大的压力，管壁较厚，管腔断面呈圆形。动脉壁由内膜、中膜和外膜构成（图27-1）。内膜的表面由单层扁平上皮（内皮）构成光滑的腔面，外膜为结缔组织。大动脉的中膜富含弹力纤维，当心脏收缩射血时，大动脉管壁扩张，当心室舒张时，管壁弹性回缩，继续推动血液；中、小动脉的中膜平滑肌较发达。,第一节解剖概要,1.主动脉是大循环中的动脉主干，全程可分为三段，即升主动脉、主动脉弓和降主动脉。降主动脉又可再分为胸主动脉和腹主动脉。（1）升主动脉(ascending
2、aorta)：起自左心室，在起始部发出左、右冠状动脉营养心脏壁。（2）主动脉弓(aortic arch)：是升主动脉的直接延续，呈弓形向左后方弯曲。在主动脉弓的凸侧，自右向左发出头臂干、左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉。（3）胸主动脉(thoracic aorta)：是主动脉弓的直接延续，沿脊柱前方下降，穿过膈肌主动脉裂孔移行为腹主动脉。（4）腹主动脉(abdominal aorta)：是胸主动脉的延续，沿脊柱左前方下降，至第4腰椎平面分为左、右髂总动脉而终。,第一节解剖概要,2.颈部动脉（图27-2）（1）颈总动脉(common carotid artery)：左侧直接发自主动脉弓，右侧者起于头
3、臂干。起始后沿气管和食管的外侧上升，至甲状软骨上缘水平分为颈内动脉和颈外动脉两支。（2）颈内动脉(internal carotid)：经颅底的颈动脉管入颅，分布于脑和视器。（3）颈外动脉(external carotid)：上行至下颌颈处分为颞浅动脉和上颌动脉两个终支。沿途的主要分支有甲状腺上动脉、舌动脉和面动脉等。（4）颈动脉窦(carotid sinus)：是颈总动脉分叉至颈内动脉起始处的膨大部分，壁内有特殊的感觉神经末梢（压力感受器）。,第一节解剖概要,3.上肢动脉（1）锁骨下动脉(subclavian artery)：上肢动脉的主干是锁骨下动脉。左锁骨下动脉，直接起于主动脉弓，右锁骨下
4、动脉起于头臂干，起始后经胸廓上口进入颈根部，越过第一肋，续于腋动脉。（2）腋动脉(axillary artery)：为锁骨下动脉的延续，穿行于腋窝，至背阔肌下缘，移行于肱动脉。腋动脉的分支，分布于腋窝周围结构。（3）肱动脉(brachial artery)：是腋动脉的直接延续，沿肱二头肌内侧沟下行，至肘关节前面，分为桡动脉和尺动脉。（4）桡动脉(radial artery)和尺动脉(ulnar artery)：分别沿前臂的桡侧和尺侧下降。至手掌，两动脉的末端和分支在手掌吻合，形成双层的动脉弓即掌浅弓和掌深弓。,第一节解剖概要,4.腹主动脉腹部的动脉主要发自腹主动脉，有壁支和脏支两类：脏支供养腹
5、腔脏器和生殖腺，由于腹腔消化器官和脾是不成对器官而泌尿生殖器官是成对器官，所以血管的分支与此相适应可分为成对脏支和不成对脏支。成对的有肾上腺中动脉、肾动脉和生殖腺动脉（男性的睾丸动脉或女性的卵巢动脉）。不成对的分支有腹腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。壁支分布于腹后壁和膈肌。包括膈下动脉、4对腰动脉和骶正中动脉。膈下动脉还发出肾上腺上动脉。,第一节解剖概要,5.下肢动脉（1）股动脉(femoral artery)：由髂外动脉延续而来。在腹股沟韧带中点的深面入股三角。在股三角内，股动脉先位于股静脉的外侧，逐渐从外侧跨到股静脉的前方，下行入收肌管，再穿收肌腱裂孔至腘窝，易名腘动脉。股动脉在腹股沟中
6、点处位置表浅，可摸到搏动，是临床上急救压迫止血和进行穿刺的部位。（2）股深动脉(deep femoral artery)：是股动脉最粗大的分支，在腹股沟韧带下方35cm处发自股动脉的后外侧壁。先在股动脉的外侧，以后行于股动脉和股静脉的深面，至长收肌后方继续下行，终于大腿的下13。,第一节解剖概要,（3）腘动脉(popliteal artery)：在收肌腱裂孔处由股动脉易名构成。腘动脉进入腘窝后斜行向下，位置深，紧贴于股骨腘平面、膝关节囊和腘肌的后方，至腘肌下缘分为胫前动脉和胫后动脉。（4）胫后动脉(posterior tibial artery)：为腘动脉的直接延续。在腘肌下缘分出后，向下行于
7、小腿屈肌浅、深两层之间，经内踝后方，通过屈肌支持带深面转入足底，分为足底内侧动脉和足底外侧动脉两个终支。另外，在起始部位还发出腓动脉，斜向外下分布于胫腓骨和附近肌肉。,第一节解剖概要,（5）胫前动脉(anterior tibial artery)：腘动脉的终支之一，在平对胫骨粗隆处发自腘动脉，随即穿小腿骨间膜至小腿前面，沿骨间膜前面下降，与腓深神经伴行。在足背延续为足背动脉。（6）足背动脉(dorsal artery of foot)：经拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间前行，至第一跖骨间隙的近侧端分为足底深动脉和第一趾背动脉两终支。,第一节解剖概要,二、静脉是引导血液回心的血管，小静脉起于毛细血管网
8、，逐级汇合成中静脉、大静脉，最后注入心房。静脉因所承受压力小，故管壁薄、平滑肌和弹力纤维均较少，弹性和收缩性均较弱，管腔在断面上呈扁椭圆形。静脉解剖特点：配布上有浅、深静脉。静脉的吻合丰富。有静脉瓣。静脉瓣由血管内膜内皮反折重叠形成的半月形小袋（图27-3），以保障血液的向心回流。静脉瓣多成对，数目的多少与静脉血受重力影响的大小有关。管壁薄、管腔较同级动脉大、血流慢。形成结构静脉：硬脑摸窦、板障静脉、骨松质等。体循环的静脉可分为：上腔静脉系、下腔静脉系、心静脉系。,第一节解剖概要,1.上腔静脉系（1）上腔静脉(superior vena cava)：由左、右头臂静脉在右侧第一胸肋关节后合成，垂
9、直下行，汇入右心房。在其汇入前有奇静脉注入上腔静脉。接纳头颈、上肢和胸部的静脉血。（2）头臂静脉(venae brachiocephalicae)：左右各一，分别由颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节后方汇合而成，汇合处所形成的夹角，称为静脉角。（3）颈内静脉(Internal jugular vein)：颈部的深静脉，起自颅底的颈静脉孔，在颈内动脉和颈总动脉的外侧下行。它除接受颅内的血流外，还接纳从咽、舌、喉、甲状腺和头面部来的静脉。,第一节解剖概要,（4）颈外静脉(external jugular vein)：起始于下颌角处，越过胸锁乳突肌表面下降，注入锁骨下静脉。（5）上肢的静脉：上肢的深静脉
10、均与同名动脉伴行，共有两条。上肢的浅静脉有：头静脉起自手背静脉网桡侧，沿前臂和臂外侧上行，汇入腋静脉。贵要静脉起自手背静脉网尺侧，沿前臂尺侧上行。在臂内侧中点与肱静脉汇合，或伴随肱静脉向上注入腋静脉。肘正中静脉在肘部前面连于头静脉和贵要静脉之间。,第一节解剖概要,2.下腔静脉系（1）下腔静脉(inferior caval vein)：是人体最大的静脉，接受膈以下各体部的静脉血，由左、右髂总静脉在第四腰椎下缘处汇合而成，沿腹主动脉右侧上行，穿过膈的腔静脉孔，注入右心房腹部的静脉有壁支与脏支之分。壁支与同名动脉伴行，注入下腔静脉，包括膈下静脉、腰静脉、腰升静脉。脏支与动脉相同，也可分为成对脏支和不
11、成对脏支。成对脏支与动脉同名，大部分直接注入下腔静脉。包括：睾丸静脉或卵巢静脉、肾静脉、肾上腺静脉、肝静脉（肝右静脉、肝中静脉、肝左静脉）。,第一节解剖概要,（2）下肢的深静脉：与同名动脉伴行，最后由股静脉续于髂外静脉。（3）大隐静脉(great saphenous vein)：为人体最长的浅静脉，起自足背静脉弓的内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧、膝部内后方及大腿内侧上行，在耻骨结节下外方约3cm处，穿隐静脉裂孔（卵圆窝）注入股静脉。,第一节解剖概要,（4）小隐静脉(small saphenous vein)：起于足背静脉弓的外侧端，伴腓肠神经走行，行经外踝后方，再沿小腿中线上行，与腓肠内侧皮神
12、经伴行，至腘窝于腓肠肌内、外侧头之间穿腘筋膜，注入腘静脉。股后部浅静脉汇入小隐静脉上段。此外，行程中有许多交通支与深静脉、大隐静脉交通。,第一节解剖概要,3.肝门静脉(hepatic portal vein)由起自肠、脾、胰、胃的肠系膜上静脉、肠系膜下静脉和脾静脉等，汇合形成一条静脉。门静脉经肝门入肝，在肝内反复分支，最终与肝动脉的分支共同汇入肝窦状隙，肝窦状隙汇成肝内小静脉，最后形成三支肝静脉注入下腔静脉。肝门静脉的属支：肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉、胃左静脉、胃右静脉、胆囊静脉、附脐静脉。,第二节检查方法,颈部血管及四肢血管应用线阵探头，频率713MHz，腹部血管应用凸阵探头，频率3
13、5MHz。颈部血管及四肢血管检查无需特殊准备，腹部血管检查应空腹1012小时。血管超声检查应熟悉血管的解剖位置及其体表投影，了解血管各段及其分支或属支的名称。一般采用由近心段向远心段连续扫查，纵切与横切结合。动脉主要观察管腔内径，内膜是否光滑，动脉的内中膜是否增厚，有无斑块，管腔是否狭窄或闭塞。静脉主要观察有无血栓及静脉瓣功能情况。,第三节颈部血管疾病,一、颈部血管检查方法1.颈动脉探测时，患者仰卧，枕部加垫，头略后仰，充分暴露颈部。检查颈动脉时，先从锁骨上窝探查颈总动脉起始段，然后沿血管走行向上连续观察，至颈内动脉和颈外动脉的颅外段。沿血管长轴观察后，再把探头旋转90，横切观察颈动脉，这样可
14、全面观察血管各壁，尤其可观察到侧壁的小斑块。,第三节颈部血管疾病,2.椎动脉检查椎动脉时，体位同前，探头置于颈根部，胸锁乳突肌内侧，先显示颈总动脉，然后将探头稍向外侧转动，即可显示椎动脉颈段及起始段，沿其长轴上行观察横突间各段情况。注意椎动脉的变异，常见的变异有进入横突孔位置异常内径变异等，正常人多进入第六颈椎横突孔，个别人进入第五、第四或第三横突孔。双侧椎动脉的内径相差很大，左侧内径多大于右侧，有时相差23倍。,第三节颈部血管疾病,3.颈内静脉颈内静脉位于颈动脉外侧，检查方法同颈动脉。主要观察管腔内径，内膜是否光滑，内径有无扩张或受压变细，有无血栓形成等。4.颈外静脉起始于下颌角处，越过胸锁
15、乳突肌表面下降，注入锁骨下静脉。颈外静脉属于浅静脉，病变较少，一般不做常规检查。,第三节颈部血管疾病,二、正常颈动脉及椎动脉超声表现颈部动脉的主要观察内容包括管腔内径，内膜是否光滑，动脉的内中膜是否增厚，有无斑块或血栓形成，管腔是否狭窄或闭塞等。正常颈动脉内膜、中膜和外膜三层结构清晰，内膜纤细光滑，呈略强回声，中膜呈低回声，外膜呈明亮的强回声，内、中膜厚度(即内膜中膜的厚度)小于0.9mm，分叉部位小于1.2mm。管腔内无斑块回声，管腔无局限性狭窄及扩张。颈总动脉内径颈内动脉内径颈外动脉内径。,第三节颈部血管疾病,正常颈动脉频谱呈三峰或二峰形，收缩期有两个峰，第一峰(V1)第二峰(V2)，舒张
16、早期形成第三峰（图27-4），呈三峰递减型或二峰递减型(V2可显示不明显)。收缩期峰速颈总动脉颈外动脉颈内动脉，舒张末流速颈内动脉颈总动脉颈外动脉。颈内动脉呈低速低阻血流频谱，颈外动脉呈高速高阻血流频谱，颈总动脉阻力介于二者之间（图27-5）。,第三节颈部血管疾病,正常椎动脉管壁回声同颈动脉，横突孔内节段无法显示。椎动脉变异较多，双侧内径常常不同，一侧可明显较对侧变细，甚至可一侧缺如。椎动脉血流频谱形态与颈内动脉相似，呈低阻低速血流频谱，老年人颅内动脉发生硬化阻力常增高。颈内静脉位于颈动脉外侧，横断面呈椭圆形，壁薄光滑，三层结构区分不清。管腔内无回声，有时可见静脉瓣回声。探头加压管腔可闭合。正
17、常颈内静脉血流频谱呈三峰型，心脏收缩期及舒张中晚期血液流向心脏，形成两个负向波，舒张晚期右房收缩，血流反向形成正向的第三波。,第三节颈部血管疾病,三、颈部动脉疾病（一）颈动脉硬化闭塞症闭塞性动脉硬化(arteriosclerosis obliterans)是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病。某些血管区域血流的应力、张力和压力的变化在本病发生中起重要作用，由于在血管分支或分叉的对角处所产生的湍流和剪切力的改变可导致内膜细胞损伤和增殖，故内、中膜增厚或斑块常出现于动脉起始部、分叉处或弯曲处。由于动脉粥样斑块及其内部出血或斑块破裂，导致继发性血栓形成而逐渐产生管腔狭窄或闭塞，导致
18、颅内或患肢缺血等临床表现。动脉硬化轻者常无症状，狭窄明显者可出现短暂性脑缺血发作，栓子脱落可引起脑栓塞（图27-6）。,第三节颈部血管疾病,第三节颈部血管疾病,【声像图特点】早期表现为动脉内膜不光滑，表面粗糙；进一步发展出现内、中膜增厚，内中膜分界不清，并可表现为局限性隆起。颈动脉中段内、中膜厚度1.0mm或分叉处内、中膜厚度1.2mm可诊断为内、中膜增厚，内、中膜厚度1.3mm或局部内、中膜厚度较周围厚一倍以上可诊断为斑块。粥样斑块和血栓为低回声，纤维斑块为中等回声，钙化斑块为强回声且伴声影。斑块溃疡部分脱落后，表面出现缺损。斑块继发性血栓形成可逐渐产生管腔狭窄或闭塞，狭窄部位多位于颈内动脉
19、起始段，轻度狭窄不会引起血流动力学改变，中、重度狭窄时才有血流动力学改变。,第三节颈部血管疾病,狭窄程度的计算方法有内径计算法和面积计算法两种。面积狭窄率计算法：面积狭窄率(%Sten A)=(A-a)/A100。A为正常管腔面积，a为残余腔面积。内径狭窄率计算法：内径狭窄率(%Sten D)=(D-d)/D100。D为正常管腔内径，d为残余腔内径。多普勒检查：轻度狭窄者局部血流紊乱，出现湍流，远端血流状态正常。中、重度狭窄者局部血流速度增快，血流明亮，但极重度狭窄者血流速度反而减低。颈内动脉狭窄程度判断标准见表27-2。,第三节颈部血管疾病,（二）颈动脉扭曲颈动脉可因发育异常或动脉粥样硬化等
20、原因而发生扭曲，颈动脉弯曲成“C”或“S”形，常见于颈总动脉、颈内动脉和椎动脉起始段。临床表现为波动性包块，可伴有头晕、头痛或伴有体位性加重现象（在安静或直立时症状不明显，在平卧、憋气时，颈部局部膨出显著），该病以中老年妇女多见。,第三节颈部血管疾病,（三）锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征(subclavian steal syndrome)多由锁骨下动脉起始段严重狭窄或闭塞所致。椎动脉由锁骨下动脉的近端发出，当锁骨下动脉起始部严重狭窄或闭塞后，患侧上肢缺血，同侧及部分对侧动脉血液可通过椎动脉逆流入锁骨下动脉远端供应患侧上肢。由于椎动脉逆流，虹吸作用致Willis环压力下降，产生椎动脉
21、供血不足症状，表现为：眩晕、视物模糊、复视、共济失调、晕厥等脑干、枕叶和小脑症状。临床以左侧为多见。常见病因有动脉硬化、多发性大动脉炎。少数为先天性，如主动脉缩窄、主动脉弓离断等。,第三节颈部血管疾病,【声像图特点】颈动脉弯曲成“C”或“S”形，少数呈盘旋状（彩图页图27-7），常合并动脉硬化和斑块形成。,第三节颈部血管疾病,四、颈部静脉疾病（一）颈静脉血栓颈静脉血栓(thrombus of jugular vein)是由长期颈静脉压迫、炎症、术后、静脉吸毒、静脉插管以及安装心脏起搏器等引起。临床表现：无阻塞者多无症状，管腔阻塞后出现头面部肿胀，累及无名静脉时上肢同时出现肿胀。,第三节颈部血管
22、疾病,【声像图特点】颈内静脉增宽，其内可见不规则形较低回声实性团块（图27-8），可累及无名静脉和锁骨下静脉，彩色多普勒可见血流变细，在实性回声团内出现缝隙状血流信号，完全阻塞管腔是血流信号消失。,第三节颈部血管疾病,（二）颈静脉扩张症颈静脉扩张症(distention of jugular vein)为颈静脉管壁内弹力纤维降低或弹力纤维断裂所致。表现为颈内静脉扩张，壁变薄，部分病例可出现血栓或破裂出血。可为单侧或双侧。多发生于颈内静脉，也可发生于颈外静脉。临床表现：患者在哭闹、大声呼叫、咳嗽或屏气时颈部出现隆起，平静后消失。检查见颈部皮肤色泽正常。,第三节颈部血管疾病,【声像图特点】颈部静脉
23、内径增粗，壁薄光滑，腔内为清晰的无回声区（图27-9），探头加压管腔闭塞。合并血栓时，内可见实性回声。用力屏气时静脉横截面积较平静呼吸时增加一倍以上者可诊断为本病。,第四节四肢血管疾病,一、检查方法 上肢血管检查：取仰卧位，上肢外展，从锁骨上窝开始，检查锁骨下动脉起始段，在锁骨外侧段下方检查锁骨下动脉远端，至腋窝延续为腋动脉，沿血管走行追踪观察，在上臂前内侧观察肱动脉，至肘窝分为尺动脉和桡动脉，分别于前臂内侧和外侧观察。上肢深静脉与同名动脉伴行，检查方法同动脉。,第四节四肢血管疾病,下肢血管检查：取仰卧位，下肢略外展，在腹股沟部位观察股总动脉及股深、浅动脉，观察股总静脉时可在大腿根部前内侧先找
24、到大隐静脉，向上追踪可找到股总静脉，观察静脉时，探头加压要轻。向下追踪可观察到股总静脉分为股深、浅静脉，其分叉低于股动脉分叉。向下追踪股浅动脉和股浅静脉至膝关节内上方。然后俯卧位观察腘静脉和腘动脉，观察时小腿要抬高一些，可把检查侧脚放在对侧脚上，腘静脉位于腘动脉浅层，在腘窝部位可观察小隐静脉的上段。向下追踪可观察胫后动脉和胫后静脉。观测胫前动脉和足背动脉也可取坐位，在小腿前外侧观察胫前动脉上段，向下追踪至足背前上方观察足背动脉，在内踝下方可观察胫后动脉的下段。检查下肢静脉时配合探头加压、瓦氏实验、小腿挤压试验等观察静脉有无病变。,第四节四肢血管疾病,二、正常超声表现 正常四肢动脉内膜、中膜和外
25、膜三层结构清晰，内膜纤细光滑，呈略强回声，中膜呈低回声，外膜呈明亮的强回声。正常四肢动脉频谱为高阻性血流，呈三相波，第一波为陡直的收缩期尖峰，第二波为舒张早期形成反向波，第三波为舒张期中期又转为正向的波，为动脉壁弹性回缩产生的前向血流（图27-10）。,第四节四肢血管疾病,四肢深静脉与同名动脉伴行，小腿部位深静脉多为两支，少数人股浅静脉也为两支，一支较粗，另一支较细。正常四肢静脉张力较低，探头加压管腔可闭合，壁薄光滑，三层结构区分不清，内可见静脉瓣回声，下肢血管更明显。瓦氏试验各静脉瓣均无反流。浅静脉位于皮下脂肪层，从大隐静脉汇入股总静脉处或小隐静脉汇入腘静脉处向下追踪扫查可显示大、小隐静脉。
26、正常人管径较细，瓦氏试验无反流。静脉血流频谱主要受呼吸的影响，远心部位不随心脏跳动出现搏动，近心部位受到心脏搏动的影响，随心动周期出现相应的搏动。,第四节四肢血管疾病,三、四肢动脉疾病（一）动脉硬化性闭塞症动脉硬化闭塞症（low extremity arteriosclerosis disease）是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病，涉及的因素很多，糖尿病、高血压、高血脂、肥胖、内皮功能障碍以及凝血和纤溶系统的紊乱是其重要因素。某些血管区域血流的应力、张力和压力的变化在本病发生中起重要作用，由于在血管分支或分叉的对角处所产生的湍流和剪切力的改变可导致内膜细胞损伤和增殖，故常
27、出现于动脉分叉处、弯曲处及大分支起始段，一般好发于髂动脉、股动脉等下肢动脉近段的大、中型动脉，糖尿病引起的硬化多位于小腿以下的胫前动脉、足背动脉和胫后动脉。大的动脉粥样斑块或继发性血栓形成可导致管腔狭窄或闭塞，导致患肢缺血等临床表现。在四肢血管中下肢受累多于上肢，立位时下半身血压较高可能是其原因。,第四节四肢血管疾病,【临床表现】常有高血压、高血脂和糖尿病史，本病轻者常无症状，患肢发生缺血时出现发冷、麻木、疼痛、间隙性跛行，脉搏减弱以至消失，严重者足趾发生溃疡坏死。,第四节四肢血管疾病,【声像图特点】早期表现为动脉内膜不光滑，表面粗糙，内、中膜增厚，二者分界不清。管腔内出现斑块回声(彩图页图2
28、7-11)，股总动脉斑块多位于分叉前后壁，常较大，可为强回声或低回声，其余部位的斑块常为小颗粒状。股浅动脉起始段常出现血栓，管腔出现局部狭窄或闭塞，狭窄部位局部血流增快，闭塞后局部血流消失，闭塞远段血管由侧支循环供血，血流频谱形态异常，流速减低，阻力指数减低，舒张早期负向血流消失。糖尿病患者的病变多位于小腿以下的胫前动脉、足背动脉和胫后动脉，尤以胫前动脉和足背动脉明显，表现为管腔壁增厚，管腔变细或闭塞，彩色多普勒可见血流信号变细、断续或消失，胫后动脉管腔多变细不明显。,第四节四肢血管疾病,第四节四肢血管疾病,（二）血管闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎（thromboangitis oblitera
29、ns）是一种原因不明，以侵犯四肢血管为主的非化脓性的动、静脉炎性疾病。多见于青壮年男性，大多数有吸烟史，半数有游走性表浅静脉炎和雷诺征，有的两者同时存在，病变波及上下肢的中、小动脉及其伴行静脉，呈周期性、阶段性发展。早期有间歇性跛行，中晚期有静息痛，以趾(指)的坏疽为主症，特别是足趾，更严重者需截肢。,第四节四肢血管疾病,【声像图特点】病变多在股、腘动脉及其远端动脉，动脉呈节段性管壁增厚，管腔狭窄或闭塞（图27-12），闭塞段之间的动脉和近心端动脉多属正常，动脉闭塞的近远端多有侧支循环建立。与动脉相伴行的静脉内膜不光滑，管壁增厚。彩色多普勒可见狭窄段血流变细，闭塞段血流信号消失（彩图页图27-
30、13），闭塞段之间的血管的血流频谱形态异常，流速减低，阻力指数减低，舒张早期负向血流消失，甚至呈静脉样血流信号。,第四节四肢血管疾病,（三）急性动脉栓塞动脉栓塞（arterial embolism）的栓子可以为血栓、动脉硬化斑块脱落、细菌性纤维素凝聚物、空气等，以血栓最为多见。下肢动脉较上肢动脉常见，股总动脉发病最多，其次为腘动脉；上肢的发病顺序为肱动脉、腋动脉和锁骨下动脉；腹腔血管常发生在肠系膜上动脉。临床表现随阻塞的平面和严重程度不同而不一样，也与侧支循环建立的状况有关。因急性肢体动脉栓塞表现为远端无脉、疼痛、苍白、冰凉、麻痹以及感觉异常。进一步发展可出现坏疽。,第四节四肢血管疾病,【声像
31、图特点】栓塞部位管腔内可见实性回声，血流信号消失或收缩期有少量血流通过，栓塞部位远段管腔张力减低，管径变细，有侧支循环时可见较弱的血流信号，无侧支循环建立者，其内无血流信号。,第四节四肢血管疾病,四、四肢静脉疾病（一）下肢静脉血栓下肢静脉血栓（venous thrombus of lower limb）常见原因有产后、术后长期卧床、肢体挤压伤等。由于静脉回流障碍，临床表现为受阻以下段肢体肿胀、疼痛、发绀等多见。血栓可脱落造成肺栓塞。下肢静脉血栓以左侧多见，主要是由于右髂动脉交叉在左侧髂总静脉之上，引起左下肢静脉血流缓慢所致。,第四节四肢血管疾病,【声像图特点】病变的深静脉管腔内有实质性回声，部
32、分或全部占据血管腔(图27-14)；急性期血栓为低回声，慢性期为较强回声；探头加压时，管腔不能被压瘪（注意：新鲜血栓不能用力压静脉管腔，尤其是血栓的上缘，以免脱落致肺栓塞）。完全栓塞时，病变处无彩色血流信号，远心端血流流向浅静脉。部分栓塞时，于血栓边缘或中间有条带状或点状彩色血流显示。血栓治疗后可部分或全部再通，表现为管壁增厚，不规则，彩色多普勒血流变细、偏心（彩图页图27-15）；完全再通者无明显异常改变或管壁局部增厚不光滑，血流信号无明显变细，继发静脉瓣功能不全时瓦氏试验可见反流。超声应描述血栓发生的范围、是否再通等，下肢深静脉血栓常起始于髂总静脉、髂外静脉、股总静脉或腘静脉，下端常达胫后
33、静脉的中下段。大隐静脉、小隐静脉、深浅静脉的交通支及小腿肌间静脉也可发生血栓。,第四节四肢血管疾病,第四节四肢血管疾病,（二）下肢静脉曲张下肢静脉曲张（varix of lower limb）可发生在大隐静脉或小隐静脉。原发性静脉曲张发生的主要原因是先天性静脉壁或瓣膜的薄弱，长期站立工作时，静脉压增加，静脉扩张致静脉瓣关闭不全，血液发生倒流，倒流又逐渐破坏远端的静脉瓣，产生整条静脉血管的曲张。临床表现为表浅静脉迂曲、扩张（图27-16），患者有轻度肿胀感和酸困乏力不适等，皮肤及皮下组织正常，病程长、病情严重时，则皮肤浮肿，站立、行走时有小腿疼痛和肿胀感，外踝皮肤有明显的色素沉着，甚至形成溃疡。
34、继发性静脉曲张，多因为静脉血栓破坏静脉所致，病情比原发重。,第四节四肢血管疾病,【声像图特点】大隐静脉曲张出现在小腿内侧，小隐静脉曲张出现在小腿后方偏外侧，超声显示静脉管腔增宽，走行迂曲，无血栓形成时，内为无回声，彩色血流充盈良好。在大隐静脉或小隐静脉上段近汇入深静脉处观察瓦氏动作有无反流，反流时间大于1秒；合并血栓形成时，静脉腔内可见实性回声，有时血栓在局部扩张的静脉腔内呈球状，称静脉血栓瘤，彩色多普勒可见血流偏心、变细或完全消失（彩图页图27-17，图27-18）。,第四节四肢血管疾病,第四节四肢血管疾病,（三）下肢深静脉瓣功能不全下肢深静脉瓣功能不全（deep venous valve
35、insufficiency of lower limb）可由先天发育缺陷或受到损坏所致。正常情况下，下肢静脉回流是依靠心脏搏动而产生的舒缩力量，在深筋膜内包围深静脉的肌肉产生的泵的作用，以及呼吸运动时胸腔内负压吸引三方面的协同作用。静脉瓣膜在血液回流中起单向限制作用。若有瓣膜缺陷，则单向限制作用就会丧失，而引起血液倒流对下一级静脉瓣膜产生额外冲击，久之就会导致下级静脉瓣膜的逐级破坏。而长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等可使静脉内压力增高，加剧了血液对瓣膜的冲击力和静脉壁的压力，是导致静脉瓣关闭不全的重要外因。静脉反流导致静脉压升高、液体外渗、下肢肿胀和浅静脉曲张，最终产生淤积性皮
36、炎，色素沉着和慢性硬结型蜂窝组织炎或形成溃疡。静脉血栓形成再通后可发生继发性静脉瓣功能不全。,第四节四肢血管疾病,【声像图特点】原发性深静脉瓣功能不全者，管壁光滑，不增厚，内无异常回声，彩色血流充盈好，有时可看到关闭不佳的静脉瓣；继发性深静脉瓣功能不全者，管壁增厚，不光滑，腔内有血栓回声，有时可见受损的不完整的静脉瓣。瓦氏动作下肢静脉发生反流，反流时间大于1秒，严重者呈持续反流。,第五节腹部血管疾病,（一）布-加综合征布-加综合征(Budd-Chiari syndrome)是由各种原因所致肝静脉及其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉高压和肝后门脉高压征的一系列症候群。其病理改变包
37、括：先天性血管畸形，包括下腔静脉膜性狭窄或闭塞、下腔静脉阶段性狭窄或闭塞、肝静脉一支或多支狭窄或闭塞；肝静脉及其开口以上段下腔静脉血栓形成；肝静脉及其开口以上段下腔静脉瘤栓形成；肝静脉及其开口以上段下腔静脉受外源性压迫致狭窄或闭塞。临床症状有门静脉高压和（或）下腔静脉高压的症状与体征：乏力，腹胀，食欲减退，腹部疼痛，黄疸，肝大，胸或腹壁静脉曲张，腹水，下肢水肿或色素沉着，上消化道出血（呕血或黑便），脾大，消瘦等。多无慢性肝炎或其他致肝损害病史。,第五节腹部血管疾病,【声像图特点】有学者按阻塞情况把布-加综合征分为三型：单纯肝内静脉阻塞型或闭塞型(I型)，隔段高位下腔静脉阻塞或闭塞型(型)，混合
38、型(型)。下腔静脉内可见其管腔内隔膜、团块或其他异常回声(彩图页图27-)，远段下腔静脉扩张，不完全阻塞时彩色多普勒超声可见狭窄局部出现流速细、流速高、不受呼吸影响的五彩血流。若下腔静脉完全阻塞，则下腔静脉管腔内局部无血流信号，远段下腔静脉重度扩张。病变在肝静脉时：二维超声可见狭窄或闭塞肝静脉远端肝静脉扩张，桥静脉形成，以及两支肝静脉之间的交通支开放，狭窄或闭塞的肝静脉内的血流可通过桥静脉流入另一支肝静脉。当三支肝静脉闭塞时，肝静脉血流经尾状叶静脉、肝右后静脉或其他交通支入下腔静脉。超声其他表现：肝尾状叶肿大、脾大、腹腔静脉扩张、腹腔大量积液等，若为血栓或瘤栓导致的布-加综合征，还可发现肝癌、
39、肾癌等其他病变。,第五节腹部血管疾病,第五节腹部血管疾病,（二）门静脉海绵样变门静脉海绵样病变（cavernous transformation of portal vein）是由于门静脉系统先天性发育异常或继发于肝内外相关疾病导致门静脉及其分支慢性阻塞，入肝血流受阻，血液淤滞及血流量的增加而造成门静脉压力增高，为减轻门脉高压形成门静脉周围侧支循环重建、再通，是机体为保证肝脏血流灌注量和肝功能正常的一种代偿性病变。门脉海绵样变性分为原发性和继发性两大类，原发性门脉海绵样变性的原因是非肝病因素所致，主要是由于门脉系统肝内外分支结构先天性发育异常或婴儿出生后脐静脉闭锁过程延伸，使得门脉管腔狭窄、甚
40、至闭锁消失，部分则是脐肠系膜和肝静脉之间的静脉丛异常增生。继发性门静脉海绵样变性则是正常门静脉系统，因为各种致病因素导致门脉血流受阻、血流淤滞及血流量增加而致门脉高压，侧支循环建立门脉再通。,第五节腹部血管疾病,【声像图特点】其诊断要点是：二维超声显示门静脉正常结构消失，其周围或管腔内有蜂窝状或迂曲的管状结构(彩图页图27-)，脉冲多普勒可在异常的管状结构内引出门静脉样连续状低速血流频谱。有学者根据形态学及超声表现将门脉海绵样变分为三型：肝外型，阻塞部位位于肝外，侧支血管仅位于门脉主干周围；肝内型，阻塞部位位于肝内，侧支血管位于肝内门脉小分支周围；肝内肝外型，阻塞部位既位于肝内，又位于肝外，门
41、脉主干及左右支周围均可见到侧支血管。,第五节腹部血管疾病,（三）肾动脉狭窄肾动脉狭窄（renal arterial stenosis）常见原因有动脉粥样硬化、多发性大动脉炎，少数为先天性肾动脉狭窄。60的狭窄有临床意义。肾动脉狭窄患者临床主要表现为高血压。,第五节腹部血管疾病,【声像图特点】只有较瘦者可直接观察到肾动脉管腔，临床主要用频谱多普勒结合彩色多普勒进行诊断。肾动脉狭窄超声诊断标准：肾动脉狭窄处血流加快，最高流速Vp180cms，肾动脉与主动脉最高流速比3.5。此外，肾动脉狭窄超声检查对操作者技术要求也较高。迄今为止，超声诊断肾动脉狭窄尚有一定的争论，肾血管造影依然是诊断的金标准。彩色
42、多普勒超声诊断肾动脉狭窄，在肯定其实际应用价值的同时，仍有它的局限性。其原因是：检测肾动脉主干常有困难，对于肥胖和多气患者甚至不可能；另有1424的患者有副肾动脉，而声像图通常难以检测。,第五节腹部血管疾病,（四）胡桃夹综合征胡桃夹综合征（nut crackers syndrome）亦称左肾静脉压迫综合征，是儿童非肾性血尿常见的原因之一。左肾静脉穿经腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角，跨越腹主动脉前方注入下腔静脉。正常时，腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角为4560，被肠系膜脂肪、淋巴结及腹膜等所填充，使左肾静脉不致受压；但青春期身高迅速增长、椎体过度伸展、体型急剧变化等情况下，此夹角变小，左
43、肾静脉受压致肾静脉淤血（图27-），发生血尿，还表现为蛋白尿和男性精索静脉曲张等。,第五节腹部血管疾病,【声像图特点】临床上往往借助超声来诊断，其诊断标准为：仰卧位腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处左侧内径比腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处内径宽2倍以上（图27-23）；脊柱前凸位1520分钟后，两部位内径比4倍以上即可诊断。亦可采用综合指标，即除以上表现外，再加上脊柱前凸位1520分钟后，左肾静脉扩张部血流速度9cm/s，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在9以内为参考条件。,第五节腹部血管疾病,（五）下腔静脉血栓下腔静脉血栓（inferior vena cava thrombosis）多是起于两侧髂股静脉血
44、栓，先从一侧髂股静脉血栓开始，向近侧下腔静脉延伸或至对侧髂股静脉，少数血栓局限于下腔静脉，下腔静脉血栓常合并肾静脉血栓。若血栓位于肝静脉开口的上方，则为Budd-Chiari 综合征。临床表现为下腹壁和下肢水肿，栓子脱落可造成肺栓塞。,第五节腹部血管疾病,【声像图特点】下腔静脉内径增宽，内有实质性回声，部分或全部占据血管腔（图27-24）。完全栓塞时，病变处无彩色血流信号；部分栓塞时，于血栓边缘或中间有条带状或点状彩色血流显示，血流束明显变细或为散在血流信号。向下追踪观察可见髂股静脉血栓。血栓局限于下腔静脉时，双下肢静脉内径增宽，张力增加，血流缓慢。下腔静脉血栓需与下腔静脉瘤栓进行鉴别，下腔静
45、脉瘤栓多合并肝癌或肾癌，发现肝肾原发灶，有助于栓子性质的判定。,第六节其他血管疾病,（一）多发性大动脉炎多发性大动脉炎（multiple arteritis）又称为高安病（Takayasus arteritis）、无脉病，多发于青少年女性，男女之比是18，发病年龄多在2030岁。本病特点是主动脉及其主要分支的多发性、非化脓性炎症性疾病，病变常累及多处血管，使受累血管发生狭窄或闭塞，少数可引起扩张或动脉瘤形成。可能与自身免疫性疾病、遗传因素及其他因素有关，病理改变主要是受累动脉的炎症性改变，从动脉外膜开始，向内扩展，使动脉壁各层均有中度的淋巴细胞、浆细胞浸润和结缔组织增生，并伴有弹力纤维和平滑肌
46、断裂，内层的纤维化和外层的纤维组织增生造成动脉腔阻塞或狭窄，引起血栓形成而闭塞。,第六节其他血管疾病,病变累及的动脉临床类型为：型（头臂干型）、型（胸腹主动脉型）、型（肾动脉型）和型（混合型）。但以头和臂部的动脉受累最为常见，常可导致上肢的无脉症，其次是累及降主动脉、腹主动脉所至的下肢无脉症和肾动脉受累引起的肾动脉狭窄性高血压，也可见肺动脉和冠状动脉受累。早期症状主要有发热、肌痛、乏力和食欲减退。血管病变以大血管为主，狭窄部位可听到血管杂音。缺血症状表现为：无脉、头晕、心慌、视力模糊、眼前黑朦，并可出现高血压、肾衰竭等。,第六节其他血管疾病,【声像图特点】动脉管壁全层增厚，管壁僵硬，厚薄不一，
47、回声增强，内膜不规则增生(图27-25)，管腔内常可见血栓形成，管腔狭窄或闭塞，病变范围广泛，呈节段性分布。多普勒超声：狭窄部位血流变细，明亮，完全狭窄者无血流信号。,第六节其他血管疾病,（二）动脉瘤动脉瘤（aneurysm）常发生在主动脉、颈动脉及四肢的大、中动脉，包括真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤三种类型（图27-26）。,第六节其他血管疾病,1.真性主动脉瘤（true aneurysm）是由于先天或后天因素所致的血管壁薄弱，发生局限性管腔扩张(当扩张处最大直径超过正常段主动脉直径1.5倍以上)，其形态有梭形或纺锤形、囊状、舟状等，瘤壁为完整的动脉三层结构。常见的原因是动脉粥样硬化、创
48、伤、感染（如梅毒、霉菌感染）、医源性和先天性管壁薄弱等。颈动脉瘤较少见，可发生于颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉。主动脉瘤发生在腹主动脉者较发生在胸主动脉多。临床主要表现为一搏动性包块，包块较大时可有压迫症状。动脉瘤破裂时出现破裂症状和大出血症状。,第六节其他血管疾病,2.假性主动脉瘤（pseudoaneurysme）是动脉壁出现小的裂口，血液溢至血管外被主动脉管壁外层结缔组织和邻近组织或器官所包裹而形成的瘤样肿块，假性动脉瘤实质上是血肿机化，形成一纤维组织外层，瘤体外壁无真正的动脉壁结构。此病好发于四肢动脉，多因外伤、肿瘤等原因损伤动脉壁所致，近年来由于介入和血管手术的开展，医源性假性动脉瘤发病
49、率增加。一般在动脉壁损伤后数月至数年内形成。,第六节其他血管疾病,3.主夹层动脉瘤（dissecting aneurysm）由于主动脉内膜破裂，血液流入血管壁内，引起夹层血肿，并在一定范围内扩展形成的病变。也有学者认为是中膜的滋养血管首先发生破裂，形成壁内血肿，血肿增大后造成内膜撕裂形成。动脉壁内形成的腔为假性动脉瘤的假腔，原来的动脉腔为真腔，二者借内膜撕裂口相互交通。假性动脉瘤多发生在主动脉，颈部动脉和四肢大中动脉也可发病。遗传性或获得性中膜薄弱和高血压是主要的发病因素。遗传性疾病如马方综合征、Ehler-Parolos综合征、唐纳综合征等常伴有主动脉夹层动脉瘤。,第六节其他血管疾病,DeB
50、akey将主动脉夹层动脉瘤分为三型：型：内膜破口位于升主动脉近端，夹层累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉及其分支，亦可累及冠状动脉和主动脉瓣；型：内膜破口位于升主动脉近端，夹层局限于升主动脉，亦可累及冠状动脉和主动脉瓣；型：内膜破口位于左锁骨下动脉开口部位远端的主动脉，夹层向下扩展至胸主动脉和腹主动脉，甚至髂动脉，亦可向上扩展至主动脉弓和升主动脉，称逆行性夹层（图27-27）。临床表现：在急性期出现突发的难以忍受的剧烈胸背痛，并可进行性加重，心动图无明显心肌缺血改变；动脉瘤破裂后可出现休克、甚至死亡。,第六节其他血管疾病,马方综合征（Marfans syndrome）：是一种常染色体显
