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1、浅谈各类人群血糖控制目标,1、普通成人血糖控制目标2、青少年血糖控制目标3、老年人血糖控制目标4、糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病血糖控制目标5、围手术期病人血糖控制目标6、心、脑血管意外病人血糖控制目标7、危重病人血糖控制目标,1、普通成人血糖控制目标,血糖控制状态分类 血糖 理想良好 差（mmol/L）空腹 4.4-6.17.0 7.0 非空腹 4.4-8.010.0 10.0HbA1c（%）6.5 6.5-7.57.5 2007年中国糖尿病指南,2010中国糖尿病指南讨论版,2011ADA指南,Lowering A1C to below or around 7%has been shown
2、to reduce microvascular and neuropathic complications of diabetes and,if implemented soon after the diagnosis of diabetes,is associated with long-term reduction in macrovascular disease.Therefore,a reasonable A1C goal for many nonpregnant adults is 7%.(B),2011 ADA 指南,2、青少年血糖控制目标,2010中国糖尿病指南讨论版,2011A
3、DA指南,3、老年人血糖控制目标,老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似，但应考虑到老年人的特点。尽管血糖控制是重要的，但减少其心脑血管风险和事件的治疗,如控制血脂，血压以及阿司匹林抗血小板治疗所获得的益处甚至大于严格控制血糖。2010中国糖尿病指南讨论版,因老年人对低血糖耐受差，特别在病程长，已有高危心脑血管风险的老年患者，低血糖可以诱发心，脑血管事件，甚至导致死亡。因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般成人。2010中国糖尿病指南讨论版,2011 ADA指南,Older adults who are functional,cog
4、nitively intact,and have significant life expectancy should receive diabetes care using goals developed for younger adults.(E)Glycemic goals for older adults not meeting the above criteria may be relaxed using individual criteria,but hyperglycemia leading to symptoms or risk of acute hyperglycemic c
5、omplications should be avoided in all patients.(E),75岁以上老年或合并有心、脑、肾和肝脏等重要脏器病变者，空腹血糖8.0 mmol/L或餐后血糖12.0 mmol/L。其他老年患者可控制在空腹血糖7.0mmol/L或餐后血糖10.0 mmol/L 加拿大糖尿病调查委员会,国内学者的意见,空腹血糖8.1mmol/L以下餐后血糖11.1 mmol/L以下王丽兰浅谈老年治疗的特殊性,1对于年龄在70岁以上新发现的2型糖尿病患者。即使身体基本状况比较好，无心脑血管及微血管并发症，不应强化控制血糖水平，保持在空腹血糖67 mmolL之间，餐后血糖89
6、mmolL左右，HbAlc为65一70即可，以防止严重低血糖的发生而影响心脑功能。柏胜玲老年糖尿病患者的血糖控制,老年糖尿病患者并有心脑血管疾病时，或经常出现低血糖者，这类患者承受不了强化治疗引起的低血糖风险，应根据个体情况及用药经验，血糖保持在既不发生低血糖危险又不导致高血糖与脱水症状，通常的水平是空腹：79mmolL，餐后2 h：8111 mmolL，HbAlc：7075，防止出现各种急慢性并发症，保证生活质量。柏胜玲老年糖尿病患者的血糖控制,4、糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病,糖尿病合并妊娠 妊娠前的准备 2011ADA指南A1C levels should be as close to
7、normal as possible(7%)in an individual patient before conception is attempted.(B),2010中国糖尿病指南讨论版,餐前血糖控制在3.9-6.5mmol/L（70-117mg/dL），餐后血糖在8.5mmol/L以下（153.0mg/dL）范围，HbA1c控制在7.0%以下（用胰岛素治疗者），在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下。,Agree individualised blood glucose targets for self-monitoring.Advise women who need intens
8、ification of hypoglycaemic therapy to increase the frequency of self-monitoring to include fasting and a mixture of pre-and postprandial levels.Offer monthly HbA1cAdvise women to aim for an HbA1c below 6.1%,if safe.Inform women that any reduction in HbA1c may reduce risks.Advise women with HbA1c abo
9、ve 10%to avoid pregnancy.Do not offer rapid optimisation of glycaemic control until after retinal assessment and treatment are completed.National Institute for Health and Clinical Excellence（NICE）英国国家卫生医疗质量标准署,妊娠期间血糖控制标准,空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小时7.8 mmol/L；或餐后2小时血糖6.7mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下。20
10、10中国糖尿病指南讨论版,Blood glucose targets and monitoring,Advise women to test fasting and 1-hour postprandial blood glucose levels after every meal during pregnancy.Agree individualised targets for self-monitoring.Advise women to aim for a fasting blood glucose of between 3.5 and 5.9 mmol/litre and 1-hour
11、postprandial blood glucose below 7.8 mmol/litre.The presence of diabetic retinopathy should not prevent rapid optimisation of glycaemic control inwomen with a high HbA1c in early pregnancy.Do not use HbA1croutinely in the second and third trimesters.National Institute for Health and Clinical Excelle
12、nce（NICE）英国国家卫生医疗质量标准署,5、围手术期病人血糖控制目标,（1）糖尿病本身潜在的大、小血管并发症可显著增加手术风险；（2）手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生率增加，这也是术后病死率增加的主要原因之一；（3）高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟。,1.术前准备及评估,（1）对于择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。接受小手术的口服降糖药控制良好的患者，术
13、前当晚及手术当天停用口服降糖药；接受大中手术应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。（2）对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正。,2.术中处理,（1）对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。（2）在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0-11mmol/L。,3.术后处理,（1）在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。（2）对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于10.0mmol/L）
14、，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围内是比较安全的。（3）中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。2010中国糖尿病指南讨论版,6、心、脑血管意外病人血糖控制目标,（1）急性缺血性脑卒中（脑梗死）血糖控制目标 高血糖：约40%的缓则存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降糖措施及目标值仅有少数RCT，还无最后结论。低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床经验，但因低血糖可直接导致脑
15、缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。推荐意见：血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗；（2）血糖低于2.8mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服液口服或注射治疗。2010中国急性缺血性脑卒中诊疗指南,（2）脑出血(ICH),2003年发表的AHA缺血性卒中早期处理指南指出，一致同意推荐在卒中后控制高血糖或低血糖。在从正在进行的研究中获得更多的资料之前，推荐采用慎重的措施控制高血糖。在这些指南中提供的唯一目标值是显著升高的血糖应降300mg/L(1663mmolL)以下。急性卒中时更加积极的高血糖控制策略目前正在随机试验中进行验证。成人自发性脑出血处理指南2007年更新
16、版,急性心梗,心血管疾病防治指南和共识2007,稳定型冠心病患者,控制目标：餐前血糖5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl），餐后小于10mmol/L（180mg/dl）监测方式：糖尿病住院病人常规行血糖监测；对于IGR（IGT和/或IFG）人群：心内科医生可选择生活方式干预，如为IGT，可适当药物治疗以控制血糖；对于糖尿病患者：必要时可应用胰岛素治疗，心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊。心血管疾病防治指南和共识2007,急性冠脉综合征患者,B 对于有糖尿病或血糖11.0mmol/L的心肌梗死患者应立即强化控制血糖，并至少持续24小时。控制目标：血糖接近6.1mmol/L（110
17、mg/dl），必须小于10mmol/L（180mg/dl）；监测方式：最初监测血糖3小时一次，随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间；静脉应用胰岛素控制血糖，应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测，避免低血糖发生，必要时请内分泌科医生会诊。心血管疾病防治指南和共识2007,7、危重病人血糖控制目标,ICU患者的血糖控制有其特殊性，譬如，影响患者生存几率的首要因素是急性并发症或合并症，而非慢性并发症；判断其血糖控制优劣的指标是血糖本身及其变化，而不是HbA1c水平；患者存在急性疾病状态和应激反应，可影响其血糖的稳态调节。,存在争议,支持ICU患者进行强化血糖控制的循证医学证据,2001年，来自比利时
18、的Van den Berghe等在新英格兰医学杂志上发表了Leuven l研究结果，这是一项单中心、前瞻性、随机对照研究，其目的是评价外科ICU危重患者(无论患者是否有糖尿病史)胰岛素强化治疗的意义。1548名接受机械通气的外科ICU危重患者随机分为强化治疗组和常规治疗组。,Leuven l 研究,与常规治疗相比，胰岛素强化治疗使ICU期间的死亡率显著降低(46对80，P005)强化治疗还可使总体住院死亡率以及败血症、急性肾衰竭等合并症显著减少。强化治疗的代价是严重低血糖血糖40 msdl(364mmolL)发生率增加(51对08)。上述结果提示，外科ICU危重患者采用胰岛素强化治疗将血糖维持
19、在61mmolL可降低死亡率和减少合并症。,Leuven 2研究,2006年，同一研究小组再次在新英格兰医学杂志上公布了另一项单中心、前瞻性、随机对照研究(Leuven 2研究)1 200名内科ICU成年患者入选该研究，,Leuven 2研究,对于内科ICU全组患者而言，与常规治疗相比，胰岛素强化治疗并不能明显降低院内死亡率(373对400，P=O33)，但可以预防新发获得性肾脏损伤、缩短机械通气时间、缩短在ICU和医院的住院时间等，亦即显著减少合并症。对于767例需要在内科ICU住院 3 d的亚组患者而言，胰岛素强化治疗不仅可以使院内死亡率显著降低(430对525，P=0009)，而且使合并
20、症也减少。,二、对于ICU患者进行强化血糖控制的质疑,近年来，多项同类研究对于Leuven研究发现提出质疑。两项来自欧洲的多中心随机对照研究均显，危重患者给予严格血糖控制不仅未能使死亡率明降低，反而使低血糖发生风险显著增高。,NICESUGAR 研究,2009年3月，危重症患者中强化与常规血糖控制的比较(Normoglyeemia in Intensive Care EvaluationSurvival Using Glucose Algorithm Regulation，NICESUGAR)研究结果在新英格兰医学杂志上正式公布。这是一项国际多中心、前瞻性、随机对照研究,NICESUGAR 研
21、究,6 104名需要在ICU治疗3 d的成年患者随机分为强化血糖控制组和常规血糖控制组，强化组的血糖控制目标为4560 mmolL(81108 msd1)，常规组为80100mmoLL(144180 msd1)。首要终点为随机分组后患者90 d内的全因死亡。,NICESUGAR 研究,与常规血糖控制组相比，强化血糖控制组的全因死亡率显著升高(275对249，P=002)，并且无论患者是否进行手术、有无糖尿病史、是否伴有严重脓毒血症、有无创伤、是否使用糖皮质激素、危重程度评分高低等，均可见到相同的变化。强化血糖控制组严重低血糖(血糖40 msd1)的发生率显著高于常规血糖控制组(68对05，P0
22、001)。,NICESUGAR研究提示，ICU患者血糖控制在78100 mmolL(140180 msd1)以下并没有能够获得额外的益处。,ADA建议大多数危重患者的血糖范围应控制在7810 mmolL之间，在某些情况下(如采用肠道外高营养的外科ICU患者)血糖控制目标为6178 mmolL可能是合理的，但血糖水平10 mmolL可能是不可以接受的。,糖尿病达标治疗中的低血糖不容忽视 李光伟,“达标和低血糖”低血糖在某种意义上比高血糖更危险，在老年人尤其如此!一次严重低血糖可能抵消数年血糖达标带来的好处，即低血糖诱发心肌梗死和脑卒中可导致死亡!达标治疗中尽量少发生低血糖是我们期望的，规避低血糖
23、是科学，也是艺术。是科学，就要遵守特定的规律；是艺术，就要技巧高妙、有节奏、有旋律。在寻找低血糖的路上不要过于迷信化验，在实践中化验10次也许比不上问话1次。问诊发现低血糖是最简单而有效的武器。,ACCORD研究中“发生重度低血糖等副作用或禁忌证时药物才减量或停用，24个月随访1次”并不是我们学习的榜样。正确的方法不是发生低血糖才减药，更不是等发生严重低血糖才减药，而是在血糖接近正常时就主动先行减药，只有这样才能真正达标而尽量少发生低血糖。处理低血糖需要很强的决断力，要像老辈糖尿病医学家那样“在一个病人有低血糖又有高血糖的情况下，先不要顾虑那个高血糖，而是要先消灭低血糖”，因为只有消灭了低血糖才有机会从容地去对付高血糖。当然能做出这样的决断并非容易，它不仅需要勇气，而且需要坚实的理论基础和丰富的实践经验作后盾。,总之，在糖尿病的血糖达标治疗中，要牢牢把握一个“度”字。要理性(适度)达标，而非疯狂达标。,谢谢,
