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1、见习内容复习,神经外科neurosurgery的基本概念,神经外科治疗重点中枢神经系统（脑、脊髓）需要以手术为主要手段治疗的疾病。神经外科疾病的主要种类：外伤、肿瘤、畸形、感染。,一、颅内压增高,容积适应性差是颅腔结构的主要特点，因此颅内压增高成为极其重要的临床问题。颅腔内容物包括：正常：脑组织、血液、脑脊液 异常：占位病变颅内压的正常值：成人：儿童：,颅内压增高的分类,按部位分：局限性 弥漫性按时间分：急性（天为单位）亚急性（周为单位）慢性（月、年为单位）,颅内压增高的原因,颅腔容积相对减少内容物体积相对增加理解容积压力关系曲线,颅内压增高的表现,三主征：头痛 呕吐 视乳头水肿（亚急性、慢性
2、）Cushing反应（急性）：两慢一高诊断：首选CT,颅内压增高的后果及并发症,皮层死亡与脑死亡肺水肿 细胞毒性脑水肿 血管源性脑水肿 一般病程7-14天 高峰期3-4天消化道出血脑移位与脑疝（重点）,脑疝,小脑幕裂孔疝：突然昏迷，同侧瞳孔散大（偶有对侧）枕骨大孔疝：呼吸骤停，抢救困难，重在预防脑疝处理：20%甘露醇250ml在30分钟内 快速静滴 速尿20-40mg静推 50%葡萄糖静推,颅内压增高的处理,去病因处理：如清除占位病变扩大颅腔容积：外减压术减少颅腔内容物体积：内减压术脑-利尿脱水、内减压术等 甘露醇使用方法血-供氧、过度换气、冬眠低温、巴比妥类药物等脑脊液-内外引流法、药物抑制
3、 分泌等,二、颅脑损伤,部位：可涉及头皮、颅骨、脑分类：开放、闭合 原发、继发 轻型、中型、重型、特重型 熟悉Glasgow评分标准受伤机制：直接暴力，间接暴力 加速伤、减速伤、挤压伤、对冲伤,头皮损伤,头皮挫伤、裂伤、撕裂伤头皮撕脱伤头皮血肿 皮下血肿：体积小、张力高、疼痛明显。无需特殊处理。帽状腱膜下血肿：范围广、波动感、疼痛轻。加压包扎。骨膜下血肿：按骨膜范围分布。自行吸收、切忌加压包扎。,颅骨损伤,颅盖骨折：线形、粉碎性、凹陷性、穿入性凹陷性颅盖骨折的手术整复指征：（1）陷入深度超过1.0cm，儿童超过0.5cm；（2）有神经功能损害表现，比如癫痫、瘫痪等；（3）大面积陷入引起颅内压增
4、高,颅底骨折,前颅窝骨折：熊猫眼征,脑脊液鼻漏,嗅觉损害,视力损害中颅窝骨折：脑脊液耳漏、鼻漏,听力损害,周围性面瘫(口角歪,闭眼困难)后颅窝骨折：battle征乳突后淤血斑,脑脊液漏诊治原则,不靠X片诊断，靠临床表现禁止平卧位，头高30度 禁止增加鼻腔气压的动作禁止冲洗堵塞抗炎治疗慎作降低颅内压的处理脑脊液瘘修补术的手术时机,脑损伤,脑震荡三条诊断标准：（1）原发昏迷30min（2）存在逆行性遗忘（3）神经系统检查阴性脑挫裂伤脑干损伤诊断：持续昏迷、生命征变化、瞳孔改变、双侧病理征阳性，可有去脑强直等,颅内血肿,分急、亚急、慢性。3天-3周为界按位置分：硬膜外、硬膜下、脑内硬膜外急性血肿：强
5、调中间清醒期表现。多数伴有颅骨骨折硬膜下血肿：急性、亚急性、慢性脑内血肿 手术指征:长宽高乘丌/6,幕上大于30毫升幕下大于10毫升,三、颅脑、脊髓先天畸形,脑积水：分类：先天、后天性；梗阻性、交通性表现：进行性智力减退、大小便失禁、下肢活动障碍治疗：脑室腹腔分流术脊膜膨出、脑膜膨出狭颅症、小头畸形寰枕部畸形,四、颅内肿瘤,颅内肿瘤的表现是颅内压增高症状和局部损害症状，后者包括癫痫髓内肿瘤一般呈浸润性生长，包膜和界限不明显，全切除困难，预后较差髓外肿瘤一般呈膨胀性生长，包膜和界限较明显，可挣取全切，预后较好恶性程度高的肿瘤生长速度快，疗效差,神经胶质瘤,发病率占颅内肿瘤首位属于髓内肿瘤，疗效较
6、差，综合治疗星形细胞瘤：最多见的胶质细胞瘤髓母细胞瘤：常见于儿童小脑后颅窝中线的肿瘤,脑膜瘤,发病率占颅内肿瘤第二位女性好发髓外肿瘤，血供丰富绝大多数为良性，生长慢，全切后效果较好,垂体腺瘤,按分泌激素功能分类内分泌症状群视交叉压迫症状：视力、视野变化特点后期脑积水高颅压症状垂体瘤卒中,听神经鞘瘤,多来源于耳蜗神经前庭支神经鞘细胞桥脑小脑角区最常见肿瘤往往有耳鸣和听力损害表现，有以上表现的患者，一定要行头颅CT检查多次复发亦不会复发,颅咽管瘤,先天性肿瘤，好发于儿童发育迟缓，内分泌低下表现尿崩症有视力损害典型CT表现治疗目标：手术全切除,五、脑血管疾病,发病率高预防困难发病急、重致残率高治疗费
7、用高,自发性颅内出血的常见原因,自发蛛网膜下腔出血：动脉瘤多见，其次为动静脉畸形、烟雾病、动脉硬化、血液病等脑实质内出血高血压性脑出血多见,年轻患者以动静脉畸形(AVM)多见，其次为瘤卒中等,脑动脉瘤 cerebral aneurysm,脑动脉内腔的局部异常扩大瘤状外凸，常因动脉的中膜缺失引起首发症状常为自发蛛网膜下腔出血表现：剧烈头痛，颈抵抗（+）全脑血管造影DSA可确诊颈内动脉-后交通动脉瘤及前交通动脉瘤常见开颅动脉瘤夹闭术、介入治疗,脑动静脉畸形（AVM）Arteriovenous malformation,属于脑血管发育异常疾病，表现为动静脉之间短路的血管团年青人多见因出血而被发现，也有因癫痫、盗血导致缺血性病变或其它神经功能异常表现者治疗手段包括手术切除和介入栓塞等,高血压脑出血,较多见于中老年高血压病患者可因微小动脉瘤引起，突发脑内血肿好发于基底节区也可发生于皮层下脑叶内、小脑、脑干、脑室内等血肿量计算及手术指征,缺血性脑病,脑血栓形成进展性缺血性卒中脑梗塞，大面积脑梗塞概念；去骨瓣减压的手术指征颈动脉内膜切除术手术指征,
