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1、循证医学证据及其检索,内 容,循证医学证据分类、分级循证医学证据的来源循证医学证据的检索,一、研究证据的分类,原始研究证据随机对照试验交叉试验队列研究前后对照研究病例对照研究横断面调查设计非随机同期对照试验叙述性研究,二次研究证据系统评价临床实践指南临床决策分析临床证据手册卫生技术评估卫生经济学研究,二、研究证据的分级,分级依据；证据来源 科学性 可靠性,表1 循证医学证据分级水平及依据,三、证据的来源,1大型医学文献数据库资源；书目数据库；MEDLINEEMBASESCIOVIDCBMCNKINRR,2证据专用库；,Cochrane Library OVID循证医学数据库 中国循证医学图书馆
2、:,3网上资源,电子期刊：BandolierACP,网站资源,提供临床证据来源的网站；Cochrane Collaboration:中国循证医学中心/Cochrane中心循证医学教育部网上合作研究中心：,网站资源,临床实践指南类网站；美国国立指南库：新西兰临床实践指南：Doctors 卫生技术评估网站政府/相关部门网站学术团体/相关机构网站,网上资源,循证医学元搜索引擎：TRIPSUMSearchNetting the evidence:,4杂志国外的二次研究杂志国外原始研究杂志中文杂志:、循证医学5会议文献6在研和/或未发表的临床试验,四、循证医学证据的检索,1循证检索与普通检索的区别以特定
3、目的进行检索：PICO策略文献的整理与评价系统评价法要求不同,2循证医学证据检索步骤：将提出的临床问题分解为要素针对问题选择检索方式和数据库选择恰当的检索词制定检索策略并开始检索评价检索结果，必要时再检索,补充：检索基本知识介绍,文献,记录有知识的一切载体。三要素：1.知识：文献的实质内容。2.载体：文献的外在形式。3.记录：将两者联系起来的手段。医学文献：记录有医学知识的一切载体。,文献的类型,1.按文献记录载体划分：印刷型：以纸张为载体。缩微型：缩微胶卷或平片。声像型（视听型）：录音带、录像带、幻灯片等。电子型（机读型）：电子书刊、光盘数据库、互联网信息等。,2.按文献的出版类型分,图书：
4、教科书、科普读物、专著、参考工具书等。报刊：连续出版物特种文献：专利文献、会议文献、学位论文、科技报告、政府出版物等。,3.按文献内容被加工的程度分（文献的级别）：,一次文献：原始创作，如期刊论文、会议论文、学位论文、专利等；二次文献：对一次文献进行汇集加工而成的文献检索工具和数据库；三次文献：对一次文献所包含的知识的整合和再创作，如综述、教科书、百科全书、年鉴等。,信息检索（Information Retrieval),定义：从信息集合中获取所需信息的过程及所采取的方法和策略。类型：文献信息检索 数据信息检索 事实信息检索,文献检索（Document Retrieval）,即文献查寻，就是利
5、用一定的工具和手段，从大量的文献集合中查寻出符合特定需要的文献的过程。通常包括两个过程：1.查找相关文献线索（题录、著者出处等）2.进一步获取原文阅读参考。,二、医学文献检索的意义和作用,现代文献的特点 1.数量多、增长快（信息病）；2.内容交叉、分散、重复；3.文献代谢频繁，知识更新加快；4.文献质量参差不齐，无用文献比例增加。,学习的意义,1.增强信息意识；2.提高获取信息的能力；3.为论文写作和科学研究打下基础,三、检索系统与原理,信息源筛选信息信息描述与组织信息录入,信息用户检索需求需求描述与组织检索提问式,检索工具或数据库,信息存储,信息检索,分类法,主题词表,检索工具,1.手工检索
6、工具：指用于报道文献并提供检索途径的工具型期刊或图书，如称为目录、索引、文摘的书刊。2.计算机检索的文献数据库：可分为：书目数据库、事实数值数据库、全文数据库。,四、检索语言,检索语言是文献中用来描述文献外表特征、内容特征和表达情报提问内容的一种专门人工语言，又称情报语言、标引语言、索引语言等。,检索语言的分类,分类检索语言主题检索语言符号检索语言,分类检索语言,体系分类法：以科学分类为基础，结合文献的特点，采用概念逻辑分类的原理，层层划分，构成具有上下类、同位类的概念等级体系。用分类号来表达各种概念。,中国图书馆分类法简表（中图法）,A马列、毛泽东思想B哲学C社会科学总论D政治、法律E军事F
7、经济G文教、科学、体育H语言、文字I文学J艺术K历史、地理,N自然科学总论O数学、物理、化学P天文学、地球科学Q生物科学R医药、卫生S农业科学T工业科学U交通运输V航空、航天X环境科学Z综合性图书,R医药、卫生,R1 预防医学、卫生学R2中国医学R3基础医学R4临床医学R5内科学-R6外科学R71妇产科学.R8特种医学R9药学,R51传染病R52结核病R53寄生虫病R54心脏、血管疾病R55血液及淋巴系疾病R56呼吸系及胸部疾病R57消化系及腹部疾病R58内分泌腺疾病及代谢病R59全身性疾病,主题检索语言,以文献的主题内容为依据，用词语作为概念标识，并按一定的顺序排列而成的一种检索语言。优点：
8、直接性、专指性强，比较适合专深课题的检索。,主题词,经过规范化处理的具有实质性意义的词或词组。“规范”：是对一个概念的同义词、近义词和拼法变异词适当归并，采用参照系统，并有主题词的范畴表和树状结构。形成专门的主题词表。,主题词表,国内医学检索工具使用：中国中医药学主题词表、医学主题词注释字顺表。国外医学检索工具：Medical Subject Headings，（MeSH，医学主题词表）。,主题词的特点,规范错综复杂的名词概念，对同义词、近义词、多义词 进行规范和控制，使标引人员与检索人员在检索时有共同语言。主题词具有主题集中、学科分散的特点，故能提高文献检索的查全率和查准率。,关键词,未经严
9、格规范化处理的检索词或词组（自然语言）。通常是从文献的题目、摘要、正文中选取出来。标引出的关键词在文献中起关键性作用，通常是由名词、形容词等实质性词构成。,关键词的特点,优点：可不用主题词表，自由选词，不受限制。缺点：同一主题的文献可能分散在不同的词下，可能造成漏检。要提高查全率，就必须分别检索同一主题的同义词和近义词等。,五、文献检索途径,是检索工具提供的检索入口。通常检索工具都编有索引，如分类索引、主题索引、作者索引、代码索引、引文索引等，一种索引就是相应的检索途径。计算机检索提供的途径几乎包括文献所有的外部特征和内容特征，如标题、作者、作者单位、出处、文摘、关键词、主题词、分类号、ISS
10、N等。,分类途径,分类途径：根据拟检文献的学科性质，利用分类目录，从分类的角度进行的文献的检索。分类法：中图法、科图法等在手工检索工具中使用较多，关键在于对分类法的熟悉和理解。,主题途径,主题词途径：利用主题索引或主题词字段检索。关键在于主题词的选取和确定。关键词途径：利用关键词索引和关键词字段检索。选词比较自由，但注意漏检率较高。,著者途径,按照著者的姓和名的汉语拼音顺序或外文字母顺序，利用著者索引或著者字段检索。注意姓名的缩写形式，一般姓是全称，名为缩写的首字母。区别同名同姓的著者，利用单位名称、地址或研究课题的不同加以区分。,六、检索程序与检索策略,检索程序是为了达到检索目的而进行确定检
11、索范围、选择检索工具、检索途径、检索词语，并明确各词语之间的逻辑关系，科学安排检索步骤以及信息输出顺序等方面的工作过程。,检索策略,即为实现检索目的而制定的检索计划和 实施方案，是整个检索过程所采用的步骤、方法的总体规划和设计。,检索步骤,1.分析检索需求 首先要明确检索的目的，要求，不同的目的使用不同的检索策略。2.选择检索工具 要了解手检工具或数据库的收录范围、特点 和检索功能等。3.确定检索途径,检索步骤,4.编制检索提问式5.获得文献线索：题名、著者、出处等6.索取原文 根据线索提供的文献出处，如刊名、出版年、卷期等，找到原文。,检索提问式,在计算机检索过程中，用户的情报需求是通过检索
12、提问式表达的。即通过计算机检索系统提供的组配、限定、加权、扩展、截词等多种检索功能，运用一定的算符，将表达检索要求的检索词构造成提问式，提交系统进行检索。,布尔逻辑检索（组配检索）,逻辑与（AND，*）：A AND B，A*B表示被检索的文献记录中必须同时含有A和B两个概念。例：糖尿病AND 瘦素,糖尿病,瘦素,布尔逻辑检索（组配检索）,逻辑或（OR，+）A OR B，A+B表示文献中含有其中任何一个概念就会被检出。例：hepatitis a or hepatitis b,hepatitis a,hepatitis b,布尔逻辑检索（组配检索）,逻辑非（NOT，）A NOT B，AB表示排除检
13、索范围中不需要的概念。例：微量元素 NOT 锌,微量元素,锌,位置算符,A NEAR B：表示A、B两个词语必须同时出现在同一句子中。例：high near2 chromatography可检出：high pressure liquid chromatography,和high performance liquid chromatography等文献 A WITH B：表示A、B必须同时出现在同一字段。（词间位置 的要求比NEAR宽松些）,加权检索,加权检索是对每个检索词赋予一个数值，即“权”，权值越大，检索出的文献命中程度越高。不同的检索系统对加权有不同的定义，也并非所有计算机检索系统都具备
14、加权检索功能。MEDLINE和CBM 中对主要主题词打“*”号。,截词检索,截词符号有“？、*”，用于提高查全率截词方式：右截断：最常用 左截断 左右同时截断 中间截断,限定检索,通过限定符号对检索字段作进一步限定。常见的可限定检索字段有：题目、作者、语种、文摘、出版物类型、期刊、年代、出版国等字段 限定符号：IN、=、=、例：LA=ENG,检索词与主题标引,主题标引 通过文献（相关课题）的分析，提炼出主题概念转换成主题词、关键词等检索语言，并以此作为文献检索标识。这一过程就称为主题标引。,上位概念与下位概念,主题词树状结构（范畴表）：示例：肝炎，病毒性，人 肝炎，甲型 肝炎，乙型 肝炎，丙型
15、.,上下位的选择,首先选用专指的下位类主题词主题词较泛指时，应用扩展检索（机检时通过主题途径能自动扩检，手检则不能）根据课题要求和检索结果调整检索策略，用于扩大或缩小检索范围。,组配的概念,组配：按一定规则，用两个或两个以上的主题词（关键词）构成逻辑关系组合来表达一个专指概念的方法。先组式：指词表上已组配好的主题词。如：血管紧张素转换酶抑制剂后组式：指根据主题标引和检索的需要进行组配。,组配的类型-1,1.主题词与主题词的组配（两个或两个以上主题词的组配）：例1 出血性溃疡：胃溃疡 AND 消化性溃疡出血 例2 老年人的心率：老年人 AND 心率 例3 大鼠的实验性糖尿病：糖尿病，实验性 AN
16、D 大鼠,组配的类型-2,2.主题词与副主题词的组配（用于限定主题词的某一方面，加强专指性）例1 胰腺炎的B超诊断胰腺炎 AND B超胰腺炎/诊断胰腺炎/超声检查,组配的原则-1,1.根据词表规范的范围和原则进行（注意副主题词的组配范围）例：diagnosis（C、F3）诊断（疾病，行为和精神疾病）Diagnostic use（D）诊断应用（化学物质和药品）,组配的原则-2,2.有先组的主题词，不用组配,例1：主动脉造影术用 Aortography不用 Aorta/radiography例2：叶酸缺乏用 Folic acid deficiency不用 Folic acid/deficiency
17、,组配的原则-3,3.有专指的副主题词，勿用泛指的副主题词；（参照预扩展检索副主题词表）例：诊断 治疗 病理学 膳食疗法 放射摄影术 药物疗法 放射性核素显像 护理 超声检查 预防和控制 放射疗法 康复 外科学 移植,组配的原则-4,4.能用主题词/副主题词组配的，不用与副主题词等义的主题词。例：肝炎，乙型/免疫学不用：肝炎，乙型 AND免疫学,组配的原则-5,5.NLM对同一主题词进行复分所用的副主题词不超过3个，如需3个以上，一般不与副主题词组配。利用主题词途径检索，注意选用 ALL（全部副主题词）NONE（不带副主题词）分析（具体的副主题词）血液,靠词标引,某些主题概念在词表中没有相应的
18、主题词进行标引时，可以采用靠词标引：1.靠最直接的上位类主题词例：病毒性心肌炎 病毒性疾病 AND 心肌炎2.选择含义相近的主题词,获取原文,全文数据库（VIP 数据库、万方、CNKI）原文传递服务（NSTL、CMCC）网络免费全文电子期刊图书馆馆藏,主题标引练习题,心肌缺血和急性心肌梗死患者的昼夜心率变异性有差异吗？阿司匹林能诱发哮喘吗？缺血性脑卒中患者采用溶栓治疗是否比常规非溶栓治疗有更好的预后？,3 证据检索的一般步骤P47,循证医学杂志（Evidence Based Medicine,EBM）循证护理杂志（Evidence Based Nursing,EBN）循证卫生保健（Eviden
19、ce Based Health Care,EBHC）,Cochrane library,CL http:/PubMed Evidence based medicine reviews,EBMR,（三）评价证据,1 证据质量第一级：设计良好的RCT第二级：设计较好的队列或病例对照研究第三级：病例报告或有缺点的临床试验第四级：专家意见(个人的临床经验),2 评价标准（1）真实性的评价 内在真实性研究设计是否科学诊断标准及纳入/排除标准是否合适研究结果的测量方法和指标是否正确，偏倚是否得到控制研究对象的依从性是否良好统计学方法是否合理 外在真实性,（2）临床重要性评价（3）临床适用性评价,3 系统评
20、价(systematic review,SR)是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题、系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合成，最终得出综合可靠的结论。,系统评价与传统综述的比较联系 都是为某一领域和专业提供全面和最新的知识和信息，以便使读者在短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，获得解决某一临床问题的方法。区别,表2 系统评价与传统综述的区别,(四)应用证据指导决策证据真实可靠且有临床应用价值-尽快用以指导临床实践无效甚至有害的措施-立即停止尚无定论的措施-为进一步研究提供信息(五）通
21、过实践进一步提高,Meta分析,Meta分析是一种对多个具有相同研究目的且相互独立的研究结果进行系统的、综合定量分析的研究方法。Meta分析是一种对已有的资料进行最佳利用的方法。,Meta分析的目的,增加统计学检验效能定量估计研究效应的平均水平评价研究结果的不一致性寻找新的假说和研究思路,Meta分析的指征,需要作出一项紧急决定而又缺乏时间进行一项新的试验目前没有能力开展大规模的临床试验有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究研究结果矛盾时,Meta分析的基本步骤,研究设计资料收集资料分析结果推论报告,1、提出问题，制定研究计划研究对象干预措施研究结果研究的设计方案,2、检索资料3、选择
22、符合纳入标准的研究4、纳入研究的质量评价5、提取纳入文献的数据信息6、资料的统计学处理,制定统计分析方案选择适当的效应指标纳入研究的异质性检验模型选择及统计分析效应合并值的假设检验与统计推断采用图表表示各独立研究及效应合并值的点估计、区间估计,图2 各独立研究的OR及其95%，合并OR及其95%CI,7、敏感性分析按不同研究特征进行分层分析用不同模型计算效应合并值的点和区间估计剔除质量较差的文献后重新分析改变纳入和剔除标准后重新分析,8、形成结果报告主题研究的背景和对象Meta综合分析的方法分析结果讨论,Meta分析的偏倚种类和控制,1、偏倚的种类发表偏倚（publication bias）文献库偏倚（database bias）纳入标准偏倚（inclusion criteria bias）筛选者偏倚（selector bias）,2、偏倚的控制（1）偏倚的测量敏感性分析漏斗图失效安全数,精确度,图3 22个阻滞剂治疗心肌梗死长期疗效漏斗图,（2）偏倚的控制系统、全面、无偏地检索文献分析前应测量发表偏倚和评估其影响程度制订客观严密的纳入标准，多渠道，多数据库交叉检索等措施盲法筛选,
