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1、重庆医科大学儿童医院呼吸科刘恩梅,肺 炎(Pneumonia),概 述,系不同病原体或其他因素所致肺部炎症临床上以发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部中细湿啰音,肺炎的定义,肺炎是儿科的一种常见疾病 世界卫生组织（WHO）的统计数据 表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数 的1/3-1/4 中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数 的24.5%-56.2%,是小儿死亡的第一 位原因,发病率（Incidence),按病理及X线表现分类 按病因分类 按病程分类 按病情分类 按住院48小时前、后发生的肺炎,分类(Classification),支气管肺炎(Bronchopneumonia)大叶性肺炎(Lobar or L
2、obular Pneumonia)间质性肺炎(Interstitial Pneumonia),按病理及X线分,细菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎,按病因分类,感染性肺炎,非感染性肺炎,小儿肺炎病原体变迁,时间：60年代-70年代-80年代 地区：发展中-发达地区,按病程分类,急性肺炎(Acute Pneumonia)迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia)慢性肺炎(Chronic Pneumonia),按病情分类,轻症肺炎(Mild Pneumonia)重症肺炎(Severe Pneumonia),按住院48小时前、后发生的肺炎,社区获得性肺炎（
3、Community Acquired Pneumonia)院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia),支气管肺炎(Bronchopneumonia),易感因素 病原体 诱因,病 因,易感因素,解剖生理特点 免疫功能特点,病原体,细菌:以肺炎链球菌多见 病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨基病毒等 支原体,诱 因,气候突变,护理不当,通风不良 某些疾病因素(先天性心脏病,佝偻病,营养不良),病 理(Pathology),细菌性肺炎以肺泡炎症为主 病毒性肺炎以间质受累为主,病 理,*病理生理(Pathophysiology),病原体,上呼吸道炎,支气管炎
4、,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症(hypoxemia),高碳酸血症(hypercapnia),毒血症,气促紫绀,中细湿啰音,发热,咳嗽,上呼吸道炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,肺动脉高压,心力衰竭,循环衰竭 DIC,消化道出血,肠麻痹,中毒性心肌炎,肺动脉反射性收缩,酸碱失衡,呼吸衰竭,毒血症,脑水肿,脑病,支气管炎,病原体,肺炎的基本病理生理,低氧血症（最最基本的改变）管腔狭窄，使进出交换的气体量 炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值0.8 高碳酸血症 气
5、道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血症 毒血症 病原体毒素入血毒血症表现出感染中毒症状,重症肺炎的病理生理,呼吸系统 呼吸衰竭 循环系统 中毒性心肌炎 心力衰竭（右心衰）微循环障碍 中枢神经系统 中毒性脑病 脑水肿 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 酸、碱、电解质失衡 酸中毒（代谢性 呼吸性 混合性）稀释性低钠血症,*临床表现(Clinical Manifestation),一般肺炎临床表现,发热(fever)咳嗽(cough)气促(tachypnea)紫绀(cyanosis)肺部固定中细湿啰音(widespread rales)其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症状*不典型表现,重症肺炎临床表
6、现,呼吸系统-呼吸衰竭 循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血 神经系统-中毒性脑病,呼吸系统-呼吸衰竭,按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变按血气分析 I型呼衰 II型呼衰,中毒性心肌炎:烦躁,多汗,面色苍白，心动过速,心率不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)心力衰竭：1.呼吸加快 60次/分 2.心率增快 180次/分 3.患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿 4.心音低钝，奔马律 5.肝脏进行性肿大 微循环衰竭或DIC,循环系统,脑水肿 中毒性脑病,神经系统,中毒性肠麻痹 消化道出血,消化系统,并发症(Compli
7、cations),脓胸（empyema)脓气胸(pyopneumothrorax)肺大疱(pneumatocele)此外还可引起肺脓肿，肺不张，化脓性心包炎，败血症等。,实验室检查(Laboratory Findings),1.血常规：细菌 WBC 增高 N增高 病毒 WBC 正常或降低 L 增高 2.四唑氮蓝试验（NBT）细菌 10%病毒 10%3.C反应蛋白（CRP）,外周血检查,细菌学检查：细菌培养，涂片 病毒学检查：特异性抗原，血清特异性IgM,IgG,病毒分离 其他病原学检测:肺炎支原体培养，血清IgM,病原学检查,肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小 不等的斑片状或片絮状阴影，或融合
8、成 片状阴影，常并发肺气肿和肺不张。并发症表现：肺脓肿，脓胸，脓气胸，肺大疱时X线有相应的改变,X线检查(Chest Roentgenogram),肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小 不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成 片状阴影，常并发肺气肿和肺不张。并发症表现：肺脓肿，脓胸，脓气胸，肺大疱时X线有相应的改变,X线检查(Chest Roentgenogram),pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO2=6.67KPa,血气分析(Blood Gas Analysis),诊 断(Diagnosis),典型的肺炎:五大临床表现 不典型的肺炎:根据X线表现,注意新生儿、早产
9、儿的表现 注意：1.判断肺炎的程度 2.有无并发症 3.有条件作病原学诊断,鉴别诊断(Differential Diagnosis),支气管炎（Bronchitis)支气管异物(Foreign Body Inspiration)肺结核(Tuberculosis),*治 疗(Treatment),采取综合疗法，积极控制炎症，改善肺通气功能，防止并发症。,治疗原则,一般治疗,1.加强护理2.保持呼吸道通畅3.液体疗法4.支持治疗,病毒：目前无特效的抗病毒药,常用有三氮唑 核苷,干扰素 细菌：1.原则:根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量，足疗程；联合用药，重症静脉用药2.常用抗生素：青霉素类 头
10、孢类 大环内酯类 3.疗程：普通细菌 1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失后3天。金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后2-3周。肺炎支原体 2-3周。,控制感染,抗生素的选用,1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入4.心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物5.中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿6.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物,对症治疗,适应症：1.中毒症状明显 2.严重喘憋 3.伴有脑水肿，中毒性脑病，感染性脑 病等 4.胸膜渗出,肾上腺皮质的应用,局部穿刺引流 闭式引流,并发症治疗,预 防,注
11、意营养 精心护理 避免受凉 避免接触呼吸道感染的患儿,几种特殊类型的肺炎,病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主病理:毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞。临床特点：年龄，季节下呼吸道阻塞的表现 肺部体征：发作时哮鸣音 全身中毒症状轻 胸部X线及病原学检查 病程；1周左右治疗:保持呼吸道通畅,肾上腺皮质激素,毛细支气管炎（Bronchiolitis),腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia),病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要为支气管和肺泡间质炎临床特点：1.年龄，季节，地域 2.起病急，发热时间长，呈稽留热 3.全身中毒症状出现早而且重 4.
12、呼吸系统症状出现早，而体征出现晚 5.胸部X线及病原学检查治疗：无特殊治疗，有自限性,金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia),病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。病理：出血性坏死和多发性小脓肿临床特点：1.年龄 2.起病急骤，发展迅速 3.全身中毒症状重 4.易发生并发症 5.肺部体征出现早 6.胸部X线及病原学检查 7.部分病人有皮疹治疗:一般抗生素治疗治疗无效时，可用万古霉素,肺炎支原体肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),临床特点：1.年龄，季节 2.起病大多缓慢，多有发热 3.咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时 间长 4.肺部体征不明显 5.部分有肺外表现 6.胸部X线及病原学治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。,总结（Summary),肺炎的分类与病原肺炎的基本病理生理与重症病理生理改变肺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断肺炎的治疗原则几种特殊病原肺炎的临床特点,思考题,支气管肺炎最常见的细菌病原？支气管肺炎的基本病理生理是什么？典型支气管肺炎的临床表现？如何判断肺炎有无脓胸并发症出现？金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？毛细支气管炎的临床特点？,主要参考文献(References),儿科学（七年制）儿科学（五年制）Nelson Textbook of Paediatrics,
