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1、“4.30”生产安全事故调查报告,“起重机坠落”2008年4月30日23：30分，朝阳区某乡某石材公司库房内发生一起起重机（属特种设备）坠落砸人事故，事故造成一人死亡，三人重伤。,一、基本概况,2008年初，朝阳区某乡某石材有限公司和吕某（个人）签订了库房设备安装工程合同，此库房建筑面积3000多平方米，于年初开始安装，合同中规定其安装施工范围为厂房钢结构及行车梁。安装工程原准备于5月8日完工。事故发生时，已接近完工。该安装工程无规划许可、开工等手续，无施工设计方案。,由于该库房需要使用起重设备，该石材有限公司与河南省某起重机有限公司由于2月28日签订了工业品买卖合同。合同中规定由河南省某起重
2、机有限公司负责安装该石材有限公司购买的4台葫芦双梁桥式起重机，该合同由刘某代表起重机有限公司签署。4月初，刘某作为现场负责人开始安排4名临时招聘工人在新建库房内安装起重机。4月30日事发时，已完成3台。,二、事故经过：,2008年4月30日，钢材经销方安排个体运输司机张某（男，37岁，河北人）驾驶货车运送钢板进入该石材公司库房内。该批钢板为起重机有限公司所购买，用于安装最后一台桥式起重机。,22：40分许，起重机有限公司工人孟某在用安装完成的第一台LH5T葫芦双梁桥式起重机（位于库房东南侧）卸钢板时起重机坠落，将货车驾驶室内的司机张某当场砸死，西侧坠落的行吊轨道将3名工人（韩某，30岁，河南人
3、；杨某，30岁，安徽人；李某，40岁，河北人）砸成重伤。,二、事故发生后，朝阳区副区长闫军（安全生产工作主管区长）、区安监局、朝阳公安分局等有关部门领导立即前往现场组织抢险，调查事故情况，对事故隐患进行排查，对善后处理事宜作出具体布置。同时，成立以区安监局为组长单位，会同朝阳公安分局、区监察局、工会等部门组成的事故调查组，对事故原因展开调查。,三、该公司赔付情况,事故发生后，死者张某家属得到赔偿费用合计42，0000元（四十二万元整）。3名重伤者的治疗费用、补助费用、误工费用等目前已达30余万元，并且还将继续发生。,四、事故原因分析：,（一）直接原因：1、吊装作业时严重超载，且无证上岗：孟某现
4、场一次卸载19块钢板，计算重量为7吨。葫芦双梁桥式起重机最大起重量为5吨，实际超载40%，属于严重超载。经查，孟某无特种设备作业操作证件。,（一）直接原因：,2、焊接作业不符合要求，且无证上岗。吕某安排无焊接特种作业操作证的工人对起重机吊车梁与牛腿焊接，其未按照规范要求施焊，多处焊缝开焊锈蚀，焊接长度及焊角高度不够，焊接存在明显质量问题，库房结构尚未验收。,（一）直接原因：,3、刘某组织安装桥式起重机时未经结构计算吊车梁载重量，也未对现场安装条件是否达到桥式起重机的安装要求进行检查，导致吊车梁焊接存在严重质量问题的重大事故隐患未被发现。,（一）直接原因：,4、刘某在组织工人安装起重机的过程中，
5、轨道的实际中心线对吊车梁的实际中心线的位置偏差超过了起重设备安装工程施工及验收规范的要求，造成起重机对吊车梁有偏心载荷的作用5、刘某安排工人使用未办理手续及未取得北京市特种设备检验合格证的桥式起重机吊装钢板，导致起重机在安装过程中存在的重大事故隐患未能及时排除。,（二）、事故发生的间接原因：,1、该石材有限公司所建的钢结构库房工程无规划许可、开工手续，无施工设计方案。,（二）、事故发生的间接原因：,2、该石材有限公司将新建钢结构库房工程发包给吕某个人，致使施工承包人吕某在不具备承包该工程资质和安全生产条件的情况下，组织人员进行施工，致使该库房存在安全隐患。,（二）、事故发生的间接原因：,3、承
6、包人吕某在不具备承包该工程资质和安全生产条件的情况下，组织人员进行施工，致使在库房结构验收前起重机吊车梁与牛腿焊接处未按照规范要求施焊，多处焊缝开焊锈蚀，焊接长度及焊角高度不够，焊接存在明显质量问题。其未经专业部门许可从事特种设备的制造、安装及使用，导致现场存在安全隐患。,（二）、事故发生的间接原因：,4、该起重机有限公司将盖有公章的空白合同文本提供给业务员对外承揽业务，导致对业务员承揽的工程难以控制、不了解情况，对特种设备制造、安装及使用疏于管理，导致现场存在安全隐患。,（二）、事故发生的间接原因：,5、刘某所安装的葫芦双梁桥式起重机，属于特种设备。刘某未经专业部门许可从事特种设备的制造、安
7、装及使用，导致现场存在安全隐患。,五、事故责任分析及处理：,根据中华人民共和国安全生产法、中华人民共和国刑法、中华人民共和国建筑法、生产安全事故报告和调查处理条例、特种设备安全监察条例、起重机安全操作规程等有关法律法规规定，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理:,五、事故责任分析及处理：,1、该起重机有限公司工人孟某是事故发生时起重机的操作人员，卸载钢板时严重超载，该行为违反了起重机安全操作规程第1.7条第一款“起重机严禁超载使用。”的规定。同时，其无特种设备作业证。,五、事故责任分析及处理：,依据中华人民共和国安全生产法第90条的规定“生产经营单位的从业人员违反安全生产规章制度
8、或操作过程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；造成重大事故，构成犯罪的，依照刑法追究刑事责任”。由公安机关依法追究孟某刑事责任。,五、事故责任分析及处理：,2、吕某安排无焊接操作证的工人对起重机吊车梁与牛腿进行焊接，未按照规范要求施焊，多处焊缝开焊锈蚀，焊接长度及焊角高度不够，焊接存在明显质量问题。其未经专业部门许可从事特种设备的制造、安装及使用。其未发现焊接操作人员无特种作业操作证。,五、事故责任分析及处理：,依照特种设备安全监察条例第六十七条：“未经许可，擅自从事锅炉、压力容器、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施及其安全附件、安全保护装置的制造、安装、改造以及压力
9、管道元件的制造活动的，由特种设备安全监督管理部门予以取缔，没收非法制造的产品，已经实施安装、改造的，责令恢复原状或者责令限期由取得许可的单位重新安装、改造，处5万元以上20万元以下罚款；触犯刑律的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依照刑法关于生产、销售伪劣产品罪、非法经营罪、重大责任事故罪或者其他罪的规定，依法追究刑事责任”。由公安机关依法追究吕某刑事责任。,五、事故责任分析及处理：,3、依照特种设备安全监察条例第二条的规定“本条例所称特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶，下同）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施。”某起重机有限公司刘某所安装的LH
10、5T葫芦双梁桥式起重机属特种设备。,五、事故责任分析及处理：,1）刘某未经专业部门许可从事起重机械的制造、安装，该行为违反了中华人民共和国安全生产法第三十条第一款的规定“生产经营单位使用的特种设备必须按照国家有关规定，由专业生产单位生产，并经取得专业资质的机构检测、检验合格，取得安全使用证，方可投入使用”。,五、事故责任分析及处理：,2）刘某未按照特种设备安全监察条例第21条第1款的规定“起重机械、大型游乐设施的制造过程和锅炉、压力容器、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装、改造、重大维修过程，必须经国务院特种设备安全监督管理部门核准的检验检测机构按照安全技术规范的要求进行监督检验；未
11、经监督检验合格的不得出厂或者交付使用。”其未经检验检测机构按照安全技术规范的要求进行监督检验。,五、事故责任分析及处理：,3）刘某组织安装桥式起重机时未经结构计算吊车梁载重量，该行为违反了起重设备安装工程施工及验收规范（GB50278-98）第条的规定；也未对现场安装条件是否达到桥式起重机的 安装要求进行检查，导致吊车梁焊接存在质量问题的重大事故隐患未被发现。该行为违反了起重设备安装工程施工及验收规范（GB50278-98）第条的规定。,五、事故责任分析及处理：,4）刘某在组织工人安装桥式起重机的过程中，轨道实际中心线的对吊车梁的实际中心线的位置偏差超过了起重设备安装工程施工及验收规范的要求，
12、造成起重机对吊车梁有偏心载荷作用，该行为违反了起重设备安装工程施工及验收规范（GB50278-98）第条的规定；,五、事故责任分析及处理：,5）刘某安排工人使用未办理验收手续及未取得特种设备检验合格证的起重机吊装钢板，导致在安装过程中存在重大事故隐患未能及时排除，该行为违反了起重设备安装工程施工及验收规范（GB50278-98）第条的规定；,五、事故责任分析及处理：,6）依据中华人民共和国安全生产法第83条第一款的规定“生产经营单位特种设备未经取得专业资质的机构检测合格，取得安全使用证，投入使用的，责令限期改正，逾期未改的，责令停产停业整顿，并处5万以下罚款；造成严重后果，构成犯罪的，依照刑法
13、有关规定追究刑事责任”。由公安机依法追究刘某刑事责任。,五、事故责任分析及处理：,3、河南某起重机有限公司法人韩某，对起重机存在安全隐患一直未发现，未认真贯彻中华人民共和国安全生产法第17条第4项“主要负责人督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患”的规定，对本起事故负领导责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例38条第1款，给予韩某罚款的行政处罚。,五、事故责任分析及处理：,4、河南某起重机有限公司将该有公章的空白合同文本提供给业务员对外承揽业务，导致对业务员承揽的工程难以控制、不了解情况，对危险性较大的特种设备制造、安装及使用疏于管理，导致施工现场存在安全隐患。,事故责任分析及处理
14、：,该公司以上行为违反了中华人民共和国安全生产法第三十条第一款的规定“生产经营单位使用的涉及生命安全”、危险性较大的特种设备，以及危险物品的容器、运输工具，必须按照国家有关规定，由专业生产单位生产，并经取得专业资质的检测、检验合格，取得安全使用证或者安全标志，方可投入使用。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第一款的规定，给予河南省某起重机有限公司罚款的行政处罚。,事故责任分析及处理：,5、北京某石材有限公司，疏于安全生产管理，未认真审查吕某所提供的施工资质和各项安全生产施工条件，将新建钢结构库房工程发包给个人，致使施工承包人吕某在不具备承包该工程资质和安全生产条件的情况下，组织人员进
15、行施工，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条第一款的规定和中华人民共和国建筑法第二十二条的规定“建筑工程实行直接发包的”，发包单位应当将工程发包给具有相应资质条件的承包单位”，根据中华人民共和国安全生产法第八十六条的规定，给予北京某石材有限公司罚款的行政处罚。,事故责任分析及处理：,北京某石材有限公司所建钢结构厂房工程无规划许可、建筑开工等相关手续，无施工设计方案。其行为违反了中华人民共和国建筑法第七条的规定“建筑工程开工前，建设单位应按照管家有关规定项工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证”。建议相关执法单位（建委）给予其行政处罚。,事故责任分析及处理：,6、
16、北京某石材公司法人黄某，疏于安全生产管理，为认真审查吕某提供的施工资质和各项安全生产施工条件，将新建钢结构库房工程发包给个人，致使施工承包人吕某在不具备承包该工程资质和安全生产条件的情况下，组织人员进行施工；未认真审查河南起重机公司安装的葫芦双梁式起重机检验合格证，致使该起重机存在安全隐患。该行为违反了中华人民共和国安全生产法第十七条第四项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本起事故负有领导责任。依据中华人民共和国安全生产法第八十一条第二款和安全生产事故报告和调查处理条例第三十八条第一款第一项的规定，给与黄某罚款的行政处罚。责成北京某石材有限公司、河南省某起重机有限公司，对事故涉及的其他责任人员给予责任追究和处理。,7、根据关于依法严肃追究生产安全事故责任和移送涉嫌刑事犯罪案件的意见的规定，建议对事故相关责任人追究刑事责任。,六、相关措施：,1、朝阳区安监局根据北京市人民政府关于查处违法建设的通告（京政发2006第14号）第3条第2款的规定“正在建设中的违法建设必须立即停止施工并自行拆除；不拆除的，由所在区县政府依法强制拆除”。要求该石材公司自行拆除该库房，立即消除隐患。,2、针对该石材有限公司无审批、无规划手续建设库房的情况，建议该石材有限公司所在乡政府制定整改措施，杜绝类似情况再次发生，并督促该石材有限公司拆除库房。,
