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1、儿科护理学,循环系统疾病 患儿的护理,小儿循环系统解剖生理特点,先天性心脏病患儿的护理,概述,病因预防,分类,临床表现,治疗,主要内容,护理,了解：小儿循环系统解剖生理特点熟悉：先心病的病因、分型 先心病的治疗要点掌握：常见先心病的临床表现 护理诊断、护理措施,教学目的与要求,小儿循环系统解剖生理特点,心脏的胚胎发育胎儿新生儿循环转换正常各年龄小儿心脏、心率、血压的特点,心脏的胚胎发育,原始心脏于胚胎第2周开始形成，约于第4周起循环作用，至第8周房室间隔已完全长成，既成为四腔心脏先天性心脏畸形的形成主要就在这一时期心脏胚胎发育的关键时期在胚胎第28周,心 房,心 室,心 球,第22天,第21天
2、,心脏外形的演变,第24天,第23天,心脏外形的演变,第35天,心脏外形的演变,第4周,第1房间孔,第1房间隔,心内膜垫,心房顶壁出现半月形隔-第1房间隔心内膜垫与房间隔之间-第1房间孔,心脏胚胎发育：原始心房的分隔,第5周初,第1房间孔,小穿孔,心内膜垫,第1房间孔尚未封闭第1房间隔上部出现 多个小穿孔,心脏胚胎发育：原始心房的分隔,第5周末,第1房间隔,第2房间孔,心内膜垫,心房顶壁又出现新月形隔-第2房间隔小穿孔融合成大孔-第2房间孔第1房间孔闭合,第2房间隔,心脏胚胎发育：原始心房的分隔,第6周初,卵圆孔,第2房间孔,心内膜垫,第2房间隔,第2房间隔延伸逐渐覆-第2房间孔 第2房间隔与
3、心内膜垫 之间留有一卵圆形孔，-卵圆孔覆盖卵圆孔的第1房间 隔部分-卵圆孔瓣,卵圆孔幕帘,心脏胚胎发育：原始心房的分隔,出生前,出生后,卵圆孔关闭左、右心房完全分隔,心脏胚胎发育：原始心房的分隔,胎儿新生儿循环转换,正常胎儿循环胎儿时期的营养和气体交换是通过脐血管和胎盘与母体之间以弥散的方式进行的。,正常胎儿的血循环,上腔V回流、来自上半身V血,下腔V,来自下半身V血,右心房（混合血，以A血为主）,经V导管,大部分,在肝下缘,经卵圆孔,来自胎盘V血,大部分,（含氧量高）,左心房,右心室,肝脏（与门V汇合）,小部分,升主A,左心室,大部分,经A导管,肺A,供应上半身（心、脑、上肢）,（再次进行营
4、养和气体交换）,供应下半身（腹腔脏器、下肢）,降主A,（以V血为主）,胎盘,脐A,经肝V,肺,少量,胎儿血液循环途径,通过动脉导管,通过卵圆孔,血氧含量较高,血氧含量较低,通过静脉导管,胎儿循环特点,肺血管阻力高营养及气体交换在胎盘胎儿循环通道开放（静脉导管，脐血管，动脉导管，卵圆孔）,出生后血循环的特点,肺循环阻力 体循环阻力肺为氧气交换场所维持胎儿循环的通 路关闭,正常各年龄小儿心脏、心率、血压的特点,心脏大小心脏位置心率血压,新生儿期 青春期 心脏重 2025g 增长1214倍达成人水平,心脏大小,小儿心脏相对比成人大，随着年龄的增长，心脏重量与体重的比值下降,心脏大小,四个腔的容积（毫
5、升）初生时 7岁 青春期 1820岁2022 100110 140 240250 5倍 7倍 12倍,房室增长速率,小儿心脏与体重的增长平行，但左、右心的增长不平衡 胎儿 6岁 15岁 右心室壁厚 45mm 不及6mm 6mm(1.3倍)左心室壁厚 45mm 10mm(2倍)12mm(2.5倍),心脏位置,小儿心脏的位置随年龄而改变新生儿和2岁幼儿多呈横位，心尖搏动在左四肋间乳线外1厘米37岁心脏逐渐转为斜位，心尖搏动在左五肋间乳线上7岁以后心尖位置逐渐移动锁骨中线内0.51cm。,年龄 心率,新生儿 120140次/分 1岁 110130次/分 23岁 100120次/分 47岁 80100
6、次/分 814岁 7090次/分,心率,由于小儿新陈代谢旺盛和交感神经兴奋性较高，故心率较快、随年龄增长心率逐渐减慢,进食、活动、哭闹和发热可影响小儿心率应在小儿安静或睡眠时测量心率和脉搏一般体温每升高l，心率增加1015次/分凡脉搏显著增快，而且在睡眠时不见减慢者，应怀疑有器质性心脏病,血压,小儿由于心搏出量较少，动脉壁的弹性较好和血管口径相对较大，故血压偏低新生儿收缩压平均 6070mmHg1岁收缩压平均 7080mmHg 收缩压=（年龄2）+80mmHg舒张压 为2/3收缩压高血压 高于此标准20mmHg低血压 低于此标准20mmHg下肢血压比上肢血压约高20mmHg,先天性心脏病患儿的
7、护理,先天性心脏病患儿的护理,概述病因预防分类临床表现辅助检查治疗护理,概述,先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常而造成的畸形疾病，为小儿最常见的心脏病。,胎儿28周,发病率,国外先心病的发病率在活产婴儿中为4.05-12.3，若包括出生前即死亡的胎儿，本病的发病率更高。国内对上海市两个区调查了20082名活产婴儿，发现本病在生后第1年的发病率为6.9。,由于严重和复杂畸形的患儿多在生后数周或数月夭折，因此，复杂的心血管畸形在年长儿比婴儿期少见。由于先心病缺乏有效的预防方法，加上没有治疗的先心病到一岁时有1/2死亡，到两岁时2/3死亡。早发现、早诊断、早治疗时降低自然死亡率的关键。,上一医儿
8、科医院在1000例尸检中发现先心者120人，占总数12%。各类先心病的发病率有显著差异。房缺 2030%室缺 2540%动脉导管未闭 1520%法洛四联症 1015%,病因,在胎儿心脏发育阶段，若有任何因素影响了心脏胚胎发育，使心脏某一部分发育停顿或异常，即可造成先天性畸形。,病因,遗传因素,环境因素,病因,遗传因素,畸变,染色体易位,环境因素,宫内感染：风疹、流感、流行性腮腺炎、柯萨奇病毒。孕母接触放射线。代谢性疾病：糖尿病、高钙血症等。服用某些药物：抗癌药、甲糖宁等。其他因素：妊娠早期饮酒、吸食毒品等。,病因,预防,虽然引起先心病的病因尚未完全明确，但在妊娠早期预防内外界因素的产生，对预防
9、先心病有积极意义。,预防,如果能从婚检、孕期检查和新生儿疾病筛查这三道关口进行严格控制，可将先心病的发病率降到最低限度；其次，制鞋业、橡胶业等工种的企业应为孕妇做好职业病防护，改善其工作环境。,预防,提醒孕妇，怀孕前3个月对胎儿的健康有至关重要的影响，要避免家庭装修、电脑辐射、X光等污染。个人的一些不良生活习惯，如抽烟、喝酒等要及时停止，此外孕期还要避免感冒，以减少病毒入侵。,预防,环境污染、病毒感染等因素都可能导致孕妇怀上先心病婴儿环境污染因素又包括工业污染、家庭装修等，其中橡胶业、造纸业、制鞋业、装修业等特殊工种都易造成新生儿患上先天性疾病。,休息,根据左右心腔或大血管间有无直接分流和临床
10、上有无青紫，分为三大类。,先心病的分类,左向右分流型,右向左分流型,无分流型,分类,左向右分流型（潜伏青紫型）,A导管未闭（PDA）,室缺（VSD）,房缺（ASD）,先心病的分类（1）,房间隔缺损,ASD,室间隔缺损,VSD,动脉导管未闭（窗型）,PDA,（管型）,右向左分流型（青紫型）,法洛四联征（TOF）,大A错位（TGA）,先心病的分类（2）,肺动脉狭窄,室间隔缺损,主动脉骑跨,右心室肥厚,法洛四联征,法洛四联征的组成,肺动脉狭窄：以漏斗部狭窄多见。室间隔缺损：多属高位膜部缺损。主动脉骑跨：主动脉骑跨于左、右两心室之上。右心室肥厚：为肺动脉狭窄后右心室负荷增加的结果。以上四种畸形中以肺动
11、脉狭窄最重要，对患儿的病理生理和临床表现有重要影响。,肺A狭窄,主A缩窄,无分流型（无青紫型）,先心病的分类（3）,临床表现,取决于缺损的大小和位置（类型）。轻型先心病一般无临床表现，仅在胸骨左缘第2、3肋间有收缩期杂音。向右分流型的先心病重症患儿常表现为生长发育迟缓、消瘦、乏力、多汗、活动耐力差，易患肺部感染，易致心衰，少数声音嘶哑。当剧哭、肺炎或心衰时可出现暂时性紫绀。（分流量大者体循环量相对小，肺循环负担重）。,几种常见先天性心脏病 的区别要点,几种常见先天性心脏病的鉴别表,左向右分流型先心病的共同特点,体循环血流量减少，影响生长发育。肺循环量增多，易患肺炎，X线检查见肺门血管影增粗，有
12、肺门舞蹈。一般情况下无青紫，当哭闹、患肺炎或心功能不全时，右心压力高于左心，即可出现青紫。（潜在性青紫）肺动脉瓣区第二音亢进。,临床症状,青紫、气急缺氧发作艾森曼格综合征蹲踞症状生长发育迟缓杵状指趾杂音,青紫、气急,主要是因肺循环不足，血液得不到充分氧化引起，多见于毛细血管丰富的浅表部位，如唇、指（趾）甲床、球结合膜等。由于血氧含量下降，活动耐力差，稍一活动如啼哭、情绪激动、体力劳动等即可出现气急及青紫加重。（无论是左向右分流还是右向左分流都可引起）,青紫,缺氧发作,多见于婴儿，发生的诱因为吃奶、哭闹、情绪激动、贫血、感染等。表现为阵发性呼吸困难，严重者可突然出现昏厥、抽搐，甚至死亡，这是因为
13、在肺动脉漏斗部狭窄的基础上，突然发生该处肌部痉挛，引起一过性肺动脉梗阻，使脑缺氧加重所致。年长儿常诉头痛、头昏，与脑部缺氧有关。,缺氧发作时的急处理原则：,发作轻者，置患儿于膝胸位即可缓解重者需给予皮下注射吗啡0.10.2mg/kg，并及时吸氧和纠正酸中毒等处理此外可口服普萘洛尔（心得安）预防其发作,艾森曼格综合征,剧哭、屏气、肺炎肺动脉、右心压力增高左心压力右向左分流暂时性青紫.当肺动脉高压显著，产生自右向左分流时。临床出现持久性青紫，即称艾森曼格综合征。,蹲踞时下肢屈曲，使静脉回心血量减少，减轻了心脏的负荷；同时下肢受压，体循环阻力增加，使右向左分流减少；缺氧症状暂时得以缓解。严重引起昏厥
14、、抽搐。,蹲踞症状,杵状指（趾）,由于患儿长期缺氧，致使指、趾端毛细血管扩张增生，局部软组织和骨组织也增生肥大，最后造成指、趾端膨大如鼓槌状。,杵状指,杵状趾,常见先心病的并发症,辅助检查,X线、心电图、超声心动图、血液检查的结果和临床意义较复杂的畸形：应取得心导管检查和心血管造影的诊断资料,“肺门舞蹈”,透视下可见肺动脉总干及分支随心脏搏动而一明一暗的“肺门舞蹈”征。,先心病的治疗,内科治疗1、建立合理生活制度。2、按时接受预防接种。3、纠正心力衰竭：洋地黄维持量，或合用利尿剂，难治性心衰应及时手术。,4、防治并发症：肺炎和亚急性细菌性心内膜炎时应积极控制感染。5、青紫型先心病应防治血栓形成
15、。6、新生儿早期或早产儿动脉导管未闭可试用消炎痛关闭导管。,手术治疗外科手术修补介入治疗 及时、适时,先心病介入手术简介,先天性心脏病的介入治疗,先心病介入治疗是在X线或超声心动图的指引下，通过穿刺血管(一般采用大腿根部血管)将导管及特制器材(球囊导管或金属封堵器)，送至病变部位进行治疗的一种微创方法。,先天性心脏病的介入治疗,主要通过一根小小的导管经大腿根部切开的一个2-4毫米大小的切口，由右侧腹股沟动或静脉将封堵器准确放到心脏或血管内的缺损或异常通道部位，将其堵塞，手术即告结束。加上消毒、造影等程序，整个手术过程约1个小时左右。手术后第2天病人就可以下地行走，观察1天就能出院了。,先天性心
16、脏病的介入治疗主要有两项主要技术,封堵器堵闭：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性缺损使用堵闭术球囊扩张：肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等疾病则使用球囊扩张术治疗。优点：中心自膨性，自向心性，可反复回收,输送鞘小，操作简便，并发症少，适应征选择范围广，完全封堵率高,安全性高。,室间隔缺损介入术后20小时,室间隔缺损介入术后1天,先天性心脏病介入治疗有何优点,免于开胸手术痛苦和部分外科手术并发症局麻或基础麻醉，麻醉并发症大大减少直视下治疗，成功率高，效果显著住院时间短，迅速恢复正常学习及活动严重并发症少不遗留手术瘢痕，不会造成身心影响术中无出血，无需输血，杜绝了血缘性疾病,休息,早期发现小儿
17、先心病？,1.患儿往往精神不佳 婴儿啼哭较少、哭声低弱，似乎很乖。稍大以后也常有种种疲惫不堪的样子，并能用语言表示精神不佳。2.不善笑 先心病宝宝不易逗笑或反复逗弄才淡淡一笑，笑声低怯，断断续续，发笑稍长时便会呼吸增快，口唇发绀。,早期发现小儿先心病？,早期发现小儿先心病？,3.发育迟缓 先心病的儿童常发育迟缓，表现为前囱关闭迟、萌牙迟、语言迟、行走迟、反应迟钝而且常有营养不良。4.不爱动 先心病患儿常不爱动，不论在家或在学校，常爱独自静坐、静站，而缺少儿童先天好动的本能，很少参与各种运动比赛或打闹活动。必须参加的体育项目或劳动，他(她)也显露出一种力不从心、百般无奈的状态。,5.口唇青紫 先
18、心病的患儿只要活动(严重者在休息时)也会发生口唇青紫，这种青紫现象与心脏功能强弱及运动强度呈正比。心功能差，劳动强度越大，青紫越严重，甚至可发生面部、鼻尖、耳部、十指青紫。6.消化功能差 常表现为食欲差、食量少，对任何食物缺乏狼吞虎咽状态，进食常慢吃细嚼、细吞细咽，即便如此，还常常发生恶心、呕吐、腹泻、消化不良。,早期发现小儿先心病？,7.免疫力低下 患儿常因免疫力低下，加上肺血量增多，易并发急性支气管肺炎、心力衰竭，常因咳嗽、咳痰、咳血、发热、呼吸困难而求医。8.心脏听诊有杂音 侧耳在患儿心前区听诊时，会发现患儿心律不齐，第一心音或第二心音后出现附加像“咚呼答”或“呼答”声，且心音不清晰，杂
19、音广泛，声音宏亮，常提示先心病严重。,早期发现小儿先心病？,先心病患儿的护理,护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价,1、护理评估,健康史身体状况辅助检查心理社会状况,健康史,了解母亲妊娠史了解患儿出生时有无缺氧、心脏杂音了解出生后各阶段的生长发育状况 是否有下列常见表现：1、喂养困难、哭声嘶哑、易气促、咳嗽、反复呼吸道感染。2、有无蹲距、缺氧发作。,身体状况,一般情况与心脏畸形的部位和严重程度有关。生长发育情况。皮肤黏膜有无紫绀及其程度，胸廓有无畸形，有无杵状指（趾）。听诊心脏杂音的位置、时间、性质和程度。有无心力衰竭的表现:呼吸急促、心率加快、鼻翼扇动和三凹征、以及肺部啰音、肝脏增大等。
20、,辅助检查,X线、心电图、超声心动图、血液检查的结果和临床意义较复杂的畸形：应取得心导管检查和心血管造影的诊断资料,心理社会状况,评估先心病对患儿生长发育、正常活动、游戏、学习的限制程度及对心理的影响程度。了解家长对先心病的认知情况、心理承受能力。,先心病患儿的护理,护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价,2、护理诊断,活动无耐力营养失调低于机体需要量生长发育改变有感染的危险潜在并发症焦虑,与先心病体循环血量 或血氧饱和度有关。与氧的供需失调有关。,与喂养困难体循环血量组织缺氧有关,与体循环血量或 血氧影响生长发 育有关。,与肺血增多及心内缺损易致心内膜损伤有关。与机体抵抗力低有关。,心力衰
21、竭感染性心内膜炎脑血栓,与疾病的威胁和对 手术担忧有关。,先心病患儿的护理,护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价,3、护理目标,能掌握限制活动量的方法患儿营养状况的改善能描述引起感染的危因素，不发生感染住院期间患儿不发生并发症家长能获得本病的有关知识和心理支持家长学会护理本病患儿,先心病患儿的护理,护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价,4、护理措施,建立合理的生活制度供给充足的营养预防感染注意观察病情，防止并发症发生心理护理健康教育,建立合理的生活制度,保证睡眠休息,安排好作息时间,安排适当活动量,避免引起情绪激动,避免引起大哭大闹,卧床休息,供给充足的营养,充足能量,蛋白质维生素,耐
22、心喂养少量多餐,避免呛咳,无盐饮食低盐饮食,注意营养搭配,预防感染,避免受凉避免交叉感染防止感染性心内膜炎发生,观察病情，防止并发症发生,注意生命体征变化，避免诱因（活动、哭闹、便秘），防止缺氧发作。一旦发生置于膝胸卧位，给予氧气吸入。法洛四联征患儿血液粘稠度高，平时多饮水防止血栓形成。尤其是发热、出汗、吐泄时，更要注意供给充足的液体。观察有无心衰的表现。,心理护理,关心爱护,态度和蔼,建立良好护患关系,消除患儿紧张心理,健康教育,介绍先心病相关知识合理安排患儿饮食，耐心喂养建立合理的生活制度强调预防感染的重要性（加强护理，按时预防接种，按医嘱合理用药）鼓励与正常儿童接触，建立正常社会行为方式
23、定期复查,先心病患儿的护理,护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价,活动耐力是否得到改善；能否掌握引起感染的危险因素及预防感染的知识；营养状况逐渐好转，体重增加；是否发生并发症；能否掌握本病相关知识，恐惧情绪是否消除。,5、护理评价,小儿先心病及早治疗可痊愈,小儿循环系统解剖生理特点先心病的病因、分型先心病的治疗要点常见先心病的临床表现、护理诊断、护理措施,小结,简述胎儿血液循环的特点。心脏胚胎发育的关键时期？简述先天性心脏病分型及分型的依据。简述法洛四联症的组成。法洛四联症患儿喜蹲的原因？简述先天性心脏病的病因和临床表现?先天性心脏病的护理诊断、护理措施,思考题,下次课预习要点,小儿泌尿系统解剖生理特点急性肾小球肾炎的病因与发病机急性肾小球肾炎的治疗原则急性肾小球肾炎的临床表现急性肾小球肾炎的护理诊断及护理措施,再见,
