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1、针对我国高血压特点优化降压药物治疗,聚焦三大差异 优化临床实践,李勇复旦大学附属华山医院心脏科上海,主要内容,流行病学：中国高血压患者三大差异 高盐低钾低肾素 血压变异性增大 卒中高发、冠心病增加中国高血压患者三大需求 不受高盐饮食影响且对低肾素型高血压有效的降压药 显著降低血压变异性的降压药 心脑血管保护之循证医学证据充分的降压药,感染性、母婴及营养缺乏疾病,其他,心脑血管病,恶性肿瘤,研究表明：心脑血管疾病是我国首要死亡原因,34.2007年全国死因监测报告,呼吸系统疾病,脑血管病,肿瘤,县及县以上医疗机构报告2007年死亡病例820555例,2007年医院死亡病例639123例,医院死亡
2、病例死因构成,全人群死因监测县区死亡水平和死因分布特点,感染性、母婴及营养缺乏疾病,其他,高血压对心血管病发病的归因危险,25%,73.2%,55.5%,Adjusted for age,sex,TC,HDL-c,smoking,diabetes,BMI etc by Cox regression.,Framingham Heart Study,中国高血压患者三大主要差异,7.刘杰等，高血压杂志 1999 7(3):251-253,19.沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-107,20.李华林,朱正坤等，重庆医药1981年第4期，第4-9页,46.Staessen JA et
3、 al.J Hypertens 1994;12:S1-S12,47.Li Y,et al.Hypertension 2007;50:333-339,22.Li Y et al.Blood Press Monit 2005;125-34,34.2007年全国死因监测报告,35.中国慢性病报告,23.Jos Boggia et al.Lancet 2007;370:121929,临床表现：血压波动性大晨峰高血压昼夜高血压,临床表现：脑卒中高发冠心病增加CV死亡持续增加,一项前瞻性研究的荟萃分析：盐摄入量与卒中、心血管疾病的关系,研究目的评估盐习惯摄入水平与总的心血管或卒中之间的关系,高盐(钠)和低
4、盐钠)的界定：高盐6g/日(尿钠100mmol)低盐6g/日(尿钠100mmol),14.Mitsumasa Umesawa et al.Am J Clin Nutr 2008;88:195202,研究表明：中国人群饮食钾摄入量过低,WHO每日摄入量应达 3.5 g/日(约90 mmol/日),Am J Hypertens 2009;22:929-933,我国人群食盐摄入量严重超标,北方:每人每天约 12-18g南方:每人每天约 7-8g1,WHO组织建议每人每日食盐摄入量5g 6,6.Report of a WHO Forum and Technical meeting 57 October
5、 2006,Paris,France,1.中国高血压指南2005,INTERSALT 研究显示：增加饮食钾的摄入可降低血压,每日钾摄入量由55增加至70mmol,钠/钾比值由3.09降至1.00,平均收缩压降低幅度(mmHg),J StamlerHypertension 1989;14;570-577,INTERSALT研究来自32个国家52个中心评估低盐摄入对人群平均血压的影响,55mmol、3.09 是INTERSALT研究中的中位数水平,研究显示：高盐抑制肾素活性,血压正常者,高血压患者,血浆肾素活性(Ng/ml/h),0.71,3.62,0.96,3.14,两组低盐饮食vs.高盐饮食均
6、具有显著性 P 0.01,低盐摄入,高盐摄入,17.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther.2004 Mar;308(3):1046-52,入选35例正常血压受试者，19例高血压(BP145/95 mm Hg）受试者。受试者每日摄入含200mmol钠高盐食物，第七天开始收集24h尿液以测量钠、钾、血管舒缓素、BK-15，继之测量血浆肾素活性。之后改为低盐饮食(钠含量为10mmol)又7天，重复之前的方案。肾素活性测定：受试者卧位休息1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过1小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素的浓度(37C,pH 6.0)，即得到血浆肾
7、素活性,N=35,N=19,80.4%,69.4%,正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性,18.JAMA.1998;279(17):1383-1391,钠(盐)摄入量减少与血浆肾素增加量成正比 平均USE降至90mmol/24h，血浆肾素增加1.5倍（P0.001）,研究显示：高盐抑制肾素活性,一项荟萃分析入选了58项高血压人群的研究和56项正常血压人群的研究，为了评估钠摄入量减少对收缩压和舒张压的影响，测量了体重，血浆或血清肾素，醛固酮，儿茶酚胺，胆固醇和甘油三脂以及评估与之相关的其他研究中血压效应的稳定性,我国高血压患者多为盐敏感型血压随盐摄入量增加显著升高,8Journa
8、l of Hypertension 2008,26:381391,正常,盐抵抗,盐敏感,正常盐摄入,低盐摄入,血压(mmHg),钠摄入量,我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%7,7.刘杰等，高血压杂志 1999 7(3):251-253,盐敏感：在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少有 3mmHg的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增 加(或减少)有显著的增加(或减少)8，9,9.Hypertension.1996;27:481-490,正常：血压正常的个体,荟萃分析显示：高盐摄入显著增加卒中发生风险,14.Mitsumasa Umesawa et al.Am J
9、 Clin Nutr 2008;88:195202,荟萃分析显示：高盐摄入显著增加心血管事件发生风险,14.Mitsumasa Umesawa et al.Am J Clin Nutr 2008;88:195202,血压变异性(BPV)定义,血压变异性 血压变异性(blood pressure variability，BPV)是指一定时间内血压波动的程度，是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果。血压变异是人类血压的最基本的生理特征之一,J Cardiovase Pharmacol，1990，16(Suppl 6)：sl.Cardiovasc Pharmacol,2000,35(suppl4):
10、15-19.,血压变异性(blood pressure variability，BPV)是指一定时间内血压波动的程度1血压变异性通常用特定时间段测量的血压读数的标准差或变异系数(标准差/平均值)来表示2,研究表明血压变异性增加：颈动脉硬化进展,32.Circulation.2000;102:1536-1541,0.11,0.05,0,0.05,0.10,0.15,血压变异性15mmHg,血压变异性15mmHg,颈动脉IMT进展速度(mm/年),N=286P0.005,入选286例先前住院排除神经失调，排除影像学显示脑梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析颈动脉粥样硬化与血压生理节律改变之间
11、的关系,通过夜昼血压的比值来观察动态血压诊断的重要意义,记录7458名志愿者的ABP监察记录。经多变量分析，评估夜昼血压比值与心血管事件的关系,血压变异性和血压增加：研究表明：夜间血压控制不好预后更差,随访时间(年),23.Jos Boggia et al.Lancet 2007;370:121929,ASCOT-BPLA中氨氯地平组和阿替洛尔组的随诊间血压变异性参数的升高均与卒中和CHD风险增加相关,标准差SD,变异系数CV,收缩压均值,独立于均值的变异性VIM,卒中风险,冠脉事件风险,ASCOT-BPLA亚组分析表明：血压变异性增加更强预测心血管事件,33.Peter M Rothwell
12、,et al.Lancet 2010;375:895905,风险比(95%CI),风险比(95%CI),风险比(95%CI),风险比(95%CI),总结：我们需要什么样的降压治疗？,36.Steven,et al.AJH 2000;13:11801188,37.Liu J.et al.Chinses Journal of Hypertension 1999；14；4：210-213,38.Materson et al,N Engl J Med 1993,328(13):914-921.,39.Lancet 2010;375:90615,40.Peter M Rothwell et al.Lan
13、cet Neurol 2010;9:46980,42.Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007,25:707712,43.Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.,44.Zhang XP,et al.Journal of Cardiovascular Pharmacology.2002;39:208-214 45.Nikolaus Marx.Diab Vasc Dis Res.2007;4(2):82-3,41.Can J Cardiol.1998 May
14、;14(5):682-8.,主要内容,流行病学：中国高血压患者三大差异 高盐低钾低肾素 血压变异性增大 卒中高发、冠心病增加中国高血压患者三大需求 不受高盐饮食影响且对低肾素型高血压有效的降压药 显著降低血压变异性的降压药 心脑血管保护之循证医学证据充分的降压药,Expert Rev Cardiovasc Ther.2008;10(6):1357-1366.,不同地区、种族的高血压存在差别,高血压 是 CVD 的一项主要危险因素，因种族不同而不同：中国人 HTN:高肾素性少；盐敏感、盐依赖性多联合治疗，ACEI 引起的咳嗽和血管性水肿，在非洲裔美国人和亚洲(东亚)中更常见;亚洲人(中国人、日本
15、人)对 CCB 降压疗效的反应較好，临床上应用广泛；利尿剂可增加尿鈉排泄，但同时大大促进尿钾排泌。,需求1：不受高盐饮食影响的降压药研究表明：氨氯地平显著降低盐敏感性高血压患者血压,收缩压,舒张压,P0.05vs盐不敏感者,全天血压降低幅度(mmHg),37.Liu J.et al.Chinses Journal of Hypertension 1999；14；4：210-213,入选60例高血压患者，在确定盐敏感性的基础上，通过肾脏血流动力学，24小时尿微白蛋白及&微球蛋白排泄等测定，探讨原发性高血压盐敏感者肾脏损害特点及氨氯地平等治疗对这种损害的影响。,需求1：对低肾素型高血压有效的降压药
16、研究表明CCB有效降低低肾素患者血压,38.Materson et al,N Engl J Med 1993,328(13):914-921.,随机、双盲研究。探求年龄、性别，种族等因素在血压对特定降压药物的反应中的影响，共入选1 292名高血压患者分成7组，分别接受安慰剂或6类降压药物降压治疗下图显示的是其中老年(60岁)黑人患者对CCB及RAS抑制剂ACEI的反应率。,70,P=0.001,“对药物的反应”定义为：治疗期间，舒张压在药物滴定的末期维持在90mmHg以下，治疗一年后维持在95mmHg以下,随访年数,基线,3个月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,需求2：显著降低血压变异性的
17、降压药氨氯地平组个体间SBP SD和CV均阿替洛尔组,个体间SBP标准差,个体间SBP变异系数,基线,3个月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,氨氯地平,阿替洛尔,随访年数,p110 20.,p110 20.,40.Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010;9:46980,所有患者,同一个体不同随诊之间的SBP变异性采用多次随访随诊时测量的血压标准差（SD）和变异系数（SD/平均值）来表示,每次随访（基线、6周、3个月、6个月、此后每6个月1次）休息5分钟后测坐位血压3次,计算标准差和变异系数,41.Can J Cardiol.1998 May;14
18、(5):682-8.,硝苯地平控释片60mg络活喜10mg非洛地平缓释片10mg,DBP,SBP,DBP,SBP,DBP,SBP,T/P比值,68%,88%,50%,53%,82%,34%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,120%,美国FDA T/P下限,需求2：显著降低血压变异性的降压药氨氯地平组降压更平稳，同等条件下，T/P比值最高,在一项随机、强制滴定、平行对照研究中，共入选89名轻中度高血压患者，随机给予络活喜、非洛地平缓释片5mg 1次/日或硝苯地平控释片30mg/日，治疗四周后剂量加倍再治疗四周。,氨氯地平半衰期35-50小时,氨氯地平控制服药后20-24小时血压,
19、显著优于缬沙坦,42.Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007,25:707712,VALUE研究24小时动态血压亚组(n=695):服药后24小时内缬沙坦组 vs.氨氯地平组收缩压差值,需求2：显著降低血压变异性的降压药研究表明：氨氯地平更持久，有效控制24小时血压,安慰剂,0.013,Pitt et al.Circulation.2000:102:1503-10,氨氯地平,P=0.007,内膜中层厚度变化(mm),0.033,PREVENT研究表明：氨氯地平组患者颈动脉内膜中层厚度减少0.013mm，而安慰剂组颈动
20、脉内膜中层厚度增加0.033mm，差异显著,需求3：兼具显著血管保护作用的降压药氨氯地平：降压、保护内皮，成就心血管获益,需求3：兼具显著血管保护作用的降压药氨氯地平：降压、保护内皮，成就心血管获益,44.Zhang XP,et al.Journal of Cardiovascular Pharmacology.2002;39:208-214 45.Nikolaus Marx.Diab Vasc Dis Res.2007;4(2):82-3,需求3：兼具显著血管保护作用的降压药氨氯地平：降压、保护内皮，成就心血管获益,苯磺酸氨氯地平,左旋氨氯地平,右旋氨氯地平,阻断L型钙离子通道,促进内源NO
21、释放,降压,保护血管内皮功能,减少心血管事件,需求3：明确的心脑血管获益证据的降压药络活喜循证证据充分，高度一致,荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257),40%,18%,16%,14%,P=0.038,P=0.004,P=0.032,P=0.002,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),脑卒中发生危险降低(%),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n
22、=15245),需求3：循证医学证据充分的降压药氨氯地平减少脑卒中显著优于ACEI、ARB、阻滞剂/利尿剂,43.Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.,1%,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),冠心病事件发生危险降低(%),荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析:ALLHAT(n=1810
23、2)/CAMELOT(n=1336),43.Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.,4%,P=0.26,P=0.89,P=0.009,18%,31%,需求3：循证医学证据充分的降压药氨氯地平减少冠心病事件优于ARB,与ACEI未见统计学差异,中国高血压人群三大差异、三大需求、解决方案总结,循证证据充分、独特分子结构，真正长效苯磺酸氨氯地平,三大需求,三大差异,Better Drug，Better Health良药让生命更健康,Better City，Better Life城市让生活更美好,这是最好的时代?,这是最坏的时代?,美国3,中国2,经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化 1900-1996 美国,标化死亡率(1/10万),3.MMWR Weekly August6,1999/48(30);649-656,2.中国心血管病报告2005,
