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1、过敏相关的综合征,北京协和医院 急诊科张燕萍,过敏的定义,是一种免疫变态反应，是机体被抗原物质致敏后，再次受同一抗原物质刺激所产生的一种异常或病理性免疫反应。急性过敏反应主要是I型变态反应。,变态反应的类型,I型变态反应：抗原与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面IgE作用II型变态反应：抗原与IgG和IgM抗体作用。如输血反应、特发性血小板减少性紫癜III型变态反应：抗原-抗体复合物沉积。如血清病、链球菌感染后肾小球肾炎IV型变态反应：迟发性T细胞过敏反应。常春藤中毒、结核菌素试验,过敏性休克,过敏性休（anaphylaxis,anaphylactic shock）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体
2、后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的累及多脏器的变态反应综合征。,发病机制,机体受到过敏原剌激后产生抗体（IgE）持久地被吸附在细胞膜上（特别是小血管周围的肥大细胞和血液的嗜硷性细胞）。当机体再次遇到相应的过敏原后，细胞膜上的IgE与过敏原结合，激发细胞释放组织胺和其它血管活性物质（如5-羟色胺、慢反应物质）。抗原与抗体在细胞表面结合，激活补体系统，进而激活激肽系统。,发病机制,组织胺、缓激肽、补体C3a、C5a等使后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，大量毛细血管开放，通透性增加。血浆渗出，血容量相对不足，组织胺使一些器官的微静脉和小静脉收缩，因而造成微循环淤血，容量扩大，大量血液淤积在微循
3、环内，致静脉回流量和心输出量急剧减少，血压降低。组织胺引起支气管平滑肌收缩，造成呼吸困难。喉炎水肿、支气管痉挛等使胸内压力增高，致使回心血量减少，心排血量降低。,临床表现,病史：抗原接触史：药物、食物、昆虫叮咬症状：突然起病：数秒至数分钟，1小时休克状态：-循环衰竭症状：心悸、苍白、出冷汗、四肢厥冷，脉细弱，血压下降-神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安、大小便失禁、晕厥、昏迷甚至抽搐等。,临床表现,皮肤表现：荨麻疹、多形红斑、瘙痒、血管性水肿等鼻塞、喷嚏、流泪、眼痒卡他性鼻炎、喉头水肿、支气管水肿、呼吸窘迫胃肠道表现：腹痛、恶心、呕吐、腹泻震颤、焦虑,临床表现,体征生命体征异常
4、：呼吸急促、脉搏心率快、血压低，意识障碍血管性水肿：皮肤深层，粘膜表面，非可凹性。上呼吸道肿胀皮肤：荨麻疹、弥漫性红斑和水肿肺部哮鸣音,治疗-基础生命支持,立即终止过敏原接触，如停止静脉药物输注。气道保护：开放气道、高流量给氧，给予肾上腺素可缓解呼吸窘迫。有血管神经性水肿或喉头水肿、喉痉挛者，予环甲膜切开或气管内高频通气。心脏按压及除颤同常规的生命支持：检查大动脉搏动，如有可除颤心律立即除颤。建立静脉通路。,治疗,过敏性休克以及严重的过敏性哮喘应进行监护和评估。立即给予肾上腺素，皮下。静脉输入晶体液。应用抗组胺药，苯海拉明25-50mg,im/iv。糖皮质激素。气道痉挛时，可给予受体激动剂气雾
5、剂吸入。胰高糖素可用于使用了受体阻滞剂的患者，在过敏性休克的治疗中，对肾上腺素和液体治疗反应差的情况：1-2mg,q5min。对症处理胃肠道、皮肤、粘膜等局部症状。,过敏性哮喘,过敏性哮喘,哮喘（asthma）是由肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等多种细胞参与的慢性气道炎症。呼吸道的变态反应性炎症-免疫功能异常过敏性哮喘占哮喘症的60%，多于儿童期起病，可有家族史，30%左右进入成年期，我国患病率约0.5-5。,病因一：遗传因素,有明确的家族性过敏体质，易对环境因素产生变态反应。,病因二：外源性过敏原,含蛋白质物质，抗原 抗体-吸入性：动物皮屑，被服纤维，风媒花粉，微生物、尘螨，蟑螂排泄物，
6、蜂叮刺后，尘土、化学物质，油烟，职业性：刺激性气体、灰尘-摄入性：食品：奶、蛋、鱼、虾、蟹-接触性：化妆品、外用药过敏原特异性IgE 介导 速发型超敏反应,病因三：主要诱因,指过敏原以外的激发哮喘发作的非特异因素气候-气压：吸入机会，气道粘膜血管扩张、渗出，分泌物增加 支气管腔狭窄、痉挛-气温：寒冷刺激-风：冷刺激，呼吸道阻力，干燥-湿度：过于潮湿利于真菌繁殖-空气离子：阳离子 血液碱化 支气管平滑肌收缩-环境污染：有害物质 呼吸道沉积 慢性炎症 粘膜增厚，分泌物增多 气道刺激，管腔狭窄,病因三：主要诱因,运动：诱发支气管收缩呼吸道感染：气道反应性增高，气道分泌物增多，气道狭窄精神和心理因素：
7、焦虑、抑郁、过度的躯体关注，迷走兴奋性增强，神经-内分泌-免疫调节功能紊乱药物：生物制品过敏，阿司匹林不耐受微量元素缺乏：免疫功能下降,发病机制,机制复杂气道炎症气道高反应性，细胞因子导致气道痉挛气流阻塞小支气管平滑肌收缩、粘膜水肿、炎细胞浸润、粘膜腺体分泌亢进、粘膜增生肥厚,临床表现,典型症状为发作性喘息、咳嗽和哮鸣。主要症状：-胸闷气急，呼气相呼吸困难。可自行缓解或用平喘药后缓解-咳嗽：过敏性咳嗽。诊断标准：咳嗽持续/反复1月，夜间，痰少，运动加重无发热、感染表现，或经抗生素治疗无效支气管扩张剂可缓解肺功能检查示气道高反应性过敏史、家族史和/或过敏原皮试+,临床表现,体征：-哮鸣音：呼气期
8、高调音，且于呼气期延长。-哮鸣音的强弱与气道狭窄、气流受阻程度一致。-quiet chest：寂静肺,哮喘严重发作,哮喘持续状态：发生于重症哮喘患者，与预后有关，威胁生命。哮喘严重持续发作达24小时以上，常规药物治疗无效。哮喘猝死：哮喘急性严重发作，病人于2小时内死亡。,潜在性致死性哮喘：,必须长期口服激素曾因严重哮喘发作而抢救曾因哮喘严重发作而气切、机械通气曾有气胸或纵隔气肿病史本次发作需不断超常规量使用气管扩张剂，仍效果不明显。喘息、气促（RR30次/分），HR140bpm，活动、说话受限，极度焦虑，大汗淋漓，意识障碍，紫绀，哮鸣音减弱。动脉血气：PO245mmHg,SaO290%,诊断,
9、病史喘息发作长期性、发作性、反复性、自限性、可逆性发病与季节、周围环境、过敏原、饮食、精神心理、运动、服药等有关过敏性疾病病史、哮喘家族史呼气期的哮鸣音是诊断主要依据,诊断,胸部X线检查：纹理增多、紊乱、肺气肿征，合并气胸、纵隔气肿、肺动脉高压。长期激素治疗者应定期查CXR 肺功能：气道功能、肺动力学和血气分析过敏原检查,诊断依据,反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。发作与接触变应原、病毒感染、运动、刺激物有关发作时双肺呼气期为主的哮鸣音可经治疗缓解或自行缓解排除引起喘息或呼吸困难的其他疾病不典型者：FEV1/PEF80%正常值，吸入2-受体激动剂后FEV1/PEF增加15%以上PEF变异率
10、20%支气管激发试验或运动激发试验阳性,鉴别诊断,慢性支气管炎、肺气肿心源性哮喘肺癌气胸胸腔积液肺栓塞肺纤维化过度通气综合征,治疗,避免接触致病因素和诱发因素脱敏治疗缓解期的治疗：吸入肾上腺皮质激素急性发作时的关键是控制症状，改善通气，纠正低氧,治疗,吸氧2-受体激动剂：缓解支气管平滑肌痉挛-舒喘宁，喘康速，美喘清甲基黄嘌呤类：支气管扩张。-氨茶碱：血浆浓度：10mg/L 糖皮质激素：抗炎、抑制组胺释放抗胆碱类：阿托品雾化吸入肾上腺素：静脉（1-20ug/min）,喷雾阻断组胺类：色甘酸钠吸入，酮替芬哮喘患者的教育,重度哮喘的处理,迅速解除支气管痉挛、抑制气道炎症反应-糖皮质激素：甲强龙 60-80mg q6-8h-支气管扩张剂：2-受体激动剂，氨茶碱维持酸碱-电解质平衡气管插管，机械通气,机械通气：指征,呼吸心跳停止严重低氧血症PaO250mmHg重度呼酸，PH30次，哮鸣音减弱,
