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1、从外到内，PE全面预防策略的形成,血管外科 孙建明,从外科到内科，PE隐患无处不在,PE,1.中国骨科杂志 2009.29(6):p.602-4.2.Br J Surg,2004.91(8):p.965-74.3.Arch Intern Med,2000.160(22):p.3415-20.4.Chest,2004.126(3 Suppl):p.338S-400S.5.Crit Care Clin,2003.19(2):p.185-207.,临床需要覆盖相关科室的PE全面预防策略,骨科,普通外科,内科,ICU,全面评估PE风险选择合理抗凝治疗,VTE风险评估PE全面预防策略的基础,骨科大手术是
2、VTE的极高危险因素,高龄、创伤、既往VTE、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等,极高危因素,常见继发性危险因素,骨科大手术全髋关节置换术全膝关节置换术髋部周围骨折手术,危险因素越多，发生VTE的风险越高,中华骨科杂志.2009,29(6):602-604,VTE发生风险,低,高,VTE危险因素：引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因,骨科手术患者的VTE危险分度,注:危险因素指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等,中华骨科杂志，2009，29（6）：602-604,普通外科患者VTE危险因素分层,小手术，年龄40岁，无血栓危险因素,小手术
3、，伴血栓危险因素；或大手术、年龄40岁不伴危险因素,非大手术、年龄60岁；或大手术伴其他高危因素或年龄40岁,大手术、年龄40岁伴癌症，既往VTE史或存在血栓形成倾向,Br J Surg.2004 Aug;91(8):965-74.,极高危,PE发生率为2%-4%,PE发生率为4%-10%,内科患者中同样存在多重VTE危险因素,RAMP研究在ICU/CCU开展全国性、多中心VTE危险因素及其预防的流行病学现况调查，结果表明内科重症患者中有57.3%存在多重VTE危险因素,危险因素个数,Thromb Res,2010.126(4):p.270-5.,内科患者VTE危险评估模型,Thromb Ha
4、emost 2005;94:7509,患者年龄是否超过40岁，患有急性内科疾病和制动？,所有内科患者均应接受VTE风险评估,有循证医学依据的疾病急性心梗急性心衰（NYHA分级为III/IV级）需要治疗的活动性肿瘤急性感染性疾病（包括严重感染性疾病/脓毒血症）呼吸系统疾病（需要/不需要机械通气的呼吸衰竭，慢性呼吸系统疾病加重）风湿性疾病（包括下肢急性关节炎及椎体压缩）缺血性卒中截瘫,如无禁忌症，应用LMWH进行VTE预防,2023/8/2,预测DVT评估模型,Wells模型Austar模型Caprini模型Geneva模型血栓危险因素评估表（内/外）,2023/8/2,WELLS评分,+1 癌症
5、活动期+1 全腿肿+1 下肢麻痹（关节成形/制动）+1 小腿肿3+1 3卧床，DVT 0分 1-2分 3,选择合理的抗凝治疗PE全面预防策略的关键,合理抗凝治疗的选择依据重要临床静脉血栓事件研究终点,ACCP 推荐研究终点：“大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为研究终点，其中包括致死性PE、有症状DVT或PE以及无症状的近端DVT。”,Geerts WH,et al.Chest.2001;119:132S-175S.,从外到内，合理抗凝治疗的探索,依诺肝素预防PE的有效性和安全性首先在髋关节置换术患者中得到验证,在全髋关节置换术患者中进行了首个比较依诺肝素和UFH的随机双盲研究，共纳入23
6、7例患者，结果表明依诺肝素降低近端DVT风险达59%，且不增加出血风险,Thromb Haemost 1988;60(3):407-10,RRR59%,大出血发生率（%）,0,拓展患者类型，进一步体现重要临床静脉血栓事件的获益,在择期膝关节置换术患者中进行的随机、平行组、开放标签研究，共纳入453例患者结果：与UFH相比，依诺肝素显著降低患者DVT风险达28%，有效避免了PE的发生,Clin Orthop Relat Res,1995(321):p.19-27,依诺肝素（n=228）,UFH（n=225）,DVT发生率（%）,PE发生率（%）,循证依据证实LMWH预防骨科大手术后PE的疗效,全
7、髋关节置换术后预防血栓栓塞的荟萃分析，共纳入52项随机对照研究，10929例患者。结果表明：与安慰剂相比，应用低分子肝素可有效降低患者PE发生率达76%,J Bone Joint Surg Am,2000.82-A(7):p.929-38.,PE发生率（%）,76%,丰富实践验证依诺肝素用于骨科大手术后抗凝的安全性,无论与UFH和利伐沙班相比，依诺肝素均不增加大出血风险1,2；与磺达肝癸钠相比，依诺肝素预防全膝关节置换术后PE，大出血风险更低3,1.Clin Orthop Relat Res,1995(321):p.19-27.2.N Engl J Med,2008.358(26):p.276
8、5-75.3.N Engl J Med,2001.345(18):p.1305-10.,权威指南推荐形成骨科大手术后抗凝策略,全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部周围骨折手术：优先选择LMWH*抗凝（*LMWH包括依诺肝素、达肝素、那屈肝素）,全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部周围骨折手术：术后1224 小时(硬膜外腔导管拔除后24 小时)皮下给予常规剂量LMWH,2009中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,2012 ACCP 9th,中华骨科杂志 2009.29(6):p.602-4.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325S,荟萃分析初步证实LMWH预防外科
9、PE有效,一项荟萃分析共纳入34项针对外科手术患者的研究，结果发现LMWH较UFH显著降低DVT发生风险21%，PE发生风险56%，且未增加出血风险,Lancet,1992.340(8812):p.152-6.,ENOXACAN II研究：依诺肝素减少外科重要临床静脉血栓事件,ENOXACAN II研究共纳入因肿瘤行腹部或盆腔大手术的患者613例证实：在研究期间及随访3个月时，依诺肝素均显著降低VTE发生风险，预防PE发生。,N Engl J Med,2002.346(13):p.975-80,P=0.02,P=0.01,VTE发生率（%）,PE发生率（%）,ACCP指南推荐外科患者VTE预防
10、策略,CHEST 2012;141(2)(Suppl):e227Se277S,IPC：间歇充气加压装置GCS：梯度压力弹力袜LDUH：小剂量普通肝素LMWH：低分子肝素,*ACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法包括：无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）,RAMP研究表明我国内科重症患者中接受ACCP指南推荐的预防措施*的比例仅20.2%，低于全球水平,内科患者的PE预防刻不容缓,Thromb Res,2010.126(4):p.270-5.Lancet,2008.371(9610):p.387-94.N Engl J Med
11、2005;352:96977,39.5%,全球,我国,20.2%,RRR41%,预防组（n=1255）,无预防组（n=1251）,P=0.001,有效预防可显著降低内科DVT/PE风险41%,MEDENOX研究证实内科患者预防VTE的重要性,MEDENOX为随机双盲研究，入选1102例内科急诊住院患者。证实依诺肝素 40mg治疗组14天使VTE发生相对风险降低达63%，有效避免了PE的发生,N Engl J Med 1999;341:793-800.,依诺肝素（n=291）,安慰剂（n=288）,DVT发生率（%）,PE发生率（%）,依诺肝素预防内科VTE的有效性和安全性陆续得到证实,MEDE
12、NOX n=11021,PRINCE n=4512,Samama MM,et al.N Engl J Med 1999;341:793-800.Kleber et al.Am Heart J,2003.145(4):p.614-21.,A.等效性检验：两种治疗等效，等效的定义是两组的最大差异为4%,VTE 第1-14天(%),P0.001,出血(%),P=NS,VTE(%),P=0.015（等效性检验A）,不良反应(%),P=0.044,依诺肝素预防内科VTE，不增加出血风险,与安慰剂或UFH相比，依诺肝素不增加大出血*风险；且与UFH相比，显著降低小出血*风险,Thromb Haemost,
13、2003.89(3):p.590-1,*大出血定义：明显出血需输血，致死性出血、腹膜后出血、颅内出血血红蛋白降低3g/dl;*小出血定义：明显出血但未达到大出血标准,大出血发生率（%）,小出血发生率（%）,依诺肝素vs.安慰剂 P=0.5依诺肝素vs.UFH P=0.8,依诺肝素vs.安慰剂 P=0.5依诺肝素vs.UFH P=0.0001,PREVAIL研究进一步验证依诺肝素预防重要临床静脉血栓事件的有效性,PREVAIL研究是一项前瞻性、随机，开盲研究，共纳入1762例急性缺血性卒中患者，证实：依诺肝素 40mg治疗组14天时使VTE事件*发生相对风险降低达43%，且不增加出血风险,Str
14、oke,2009.40(11):p.3532-40.,VTE事件,有临床意义的出血,18.1,10.2,0.7,1.3,p=0.0001,p=0.23,发生率(%),RRR43%,*症状性或无症状性DVT，有症状PE或致死性PE。,依诺肝素延长预防实现进一步获益,EXCLAIM研究是多中心、前瞻性、随机化、双盲、安慰剂对照研究，共纳入7500例重症患者，结果表明依诺肝素延长治疗28天可进一步降低VTE发生风险37.5%（2.5%vs.4.0%;p0.05）,Ann Intern Med.2010;153:8-18,依诺肝素（n=2485）,安慰剂（n=2510）,新型抗凝药预防内科VTE的安全
15、性尚待探讨,MAGELLAN研究表明：利伐沙班预防VTE事件*第10天时疗效不劣于依诺肝素，到第35天时表现出明显优势(RRR 23%，P=0.02)。然而整个研究期间利伐沙班组大出血发生率(1.1%)显著高于依诺肝素（0.4%),依诺肝素仍然显示出较好的临床净获益(7.8%vs.9.4%),VTE事件发生率（%）,大出血发生率（%）,RRR23%,*无症状及有症状的DVT、有症状的非致命性PE及VTE相关的死亡,Cohen et al,2011 ACC presentation,内科住院患者PE预防策略的权威推荐,LDUH：小剂量普通肝素 LMWH：低分子肝素,内科VTE高危患者可以皮下注射
16、LMWH进行预防。预防VTE的有效剂量：依诺肝素40 mg qd；达肝素5000 U qd。建议治疗时间为614天,对于血栓形成风险较高的急性住院患者，推荐使用LMWH、LDUH或磺达肝癸钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进行血栓预防,2009内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议,2012 ACCP 9th,CHEST 2012;141(2)(Suppl):e195Se226S中华结核和呼吸杂志 2009 32:3-8,依托循证，遵循指南，最终实现PE全面预防,广泛适应征，支持PE全面预防策略,依诺肝素拥有VTE领域广泛适应征，帮助实现PE全面预防策略,总结,从外科到内科，PE隐患无处不在，预防PE策略需要全面覆盖相关科室；VTE风险评估是PE全面预防策略的基础，合理的抗凝治疗是实现全面预防策略的关键；选择合理抗凝治疗的依据来自重要临床静脉血栓事件的研究终点；依诺肝素预防PE的有效性和安全性首先在骨科大手术患者中得到验证，形成相对成熟的PE预防策略；依诺肝素预防内科VTE的疗效和安全性陆续得到证实，并促成权威推荐的PE预防策略；依诺肝素以VTE领域的广泛适应征，实现PE全面预防策略。,谢谢！,
