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1、小儿配方奶的选择与应用,乳糖不耐受 安婴乐、AL110、爱心美、爱儿素、食物蛋白过敏 纽康特 蔼儿舒 纽太特 贝儿肽 雀巢超级能恩慢性腹泻病 半要素/要素饮食早产儿 雀巢特别能恩胰腺炎空肠置管后 小安素 小百肽,胃肠功能的生理特点,腹泻病的发病机理,肠粘膜屏障,机械屏障 完整肠粘膜上皮、肠道向下的蠕动推进和肠粘膜表面的粘液化学屏障 肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA等生物屏障 肠道正常的菌群及其产物免疫屏障 包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等,腹泻发生机制,分泌性腹泻：由胃肠粘膜分泌过多液体引起。渗透性腹泻：由肠腔内容物渗透压增高，阻
2、碍肠内水分和电解质的吸收引起。渗出性腹泻：由粘膜炎症、溃疡、浸润性病变。动力性腹泻：由肠蠕动亢进引起。吸收不良性腹泻：由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍引起。,小儿腹泻病的临床分类,感染性：病毒（占80%）、细菌（不包括法定传染病）、真菌、寄生虫等 非感染性：（1）食饵性腹泻 病。（2）症状性腹泻病（除外肠 道外感染同一病原伴有的 腹泻病。（3）过敏性腹泻病（4）其他腹泻病。,轮状病毒肠炎的发病机制,1、小肠绒毛的上皮细胞变性和坏死上皮细胞脱落肠粘膜回吸收水及电解质障碍2、小肠粘膜损伤导致绒毛尖部含有乳（双）糖酶上皮细胞的丢失，修复后不成熟的上皮细胞常常乳（双）糖酶缺乏乳糖不耐受3、食物中糖类堆
3、积+细菌分解1.渗透压引起渗透性腹泻，2.钠吸收,小肠粘膜绒毛受损,小肠粘膜损伤导致绒毛尖部含有乳糖酶上皮细胞的丢失，修复后不成熟的上皮细胞常常乳糖酶缺乏，粘膜对未消化的食物大分子蛋白的通透性升高,不成熟肠道屏障,小肠粘膜损伤的后果,水与钠的吸收显著降低双糖酶，特别是乳糖酶活性降低脂肪吸收差，导致乳糜泻粘膜对未消化的食物大分子蛋白的通透性升高 导致 继发性蛋白质过敏,腹泻的恶性循环,急性腹泻粘膜损伤乳糖不耐受恶性循环 延长腹泻的康复,急性腹泻,肠道粘膜损伤,感染,腹绞痛,双糖不耐受（乳糖、麦芽糖、蔗糖）,结肠内细菌发酵,单糖（无法吸收）,渗透压升高,加重腹泻,慢性腹泻病的危险因素,营养不良：它
4、可使受损的肠上皮细胞修复延迟，致使腹泻延长年幼：大部分患儿的年龄在18个月以内急性腹泻：急性腹泻后喂养不当或以前有慢性腹泻的小儿免疫功能受损：化疗、IBD和AIDS长期滥用广谱抗生素：肠道菌群失调先天性功能/解剖异常：短肠、肠瘘、肠类缘病,乳糖不耐受的治疗,无乳糖奶粉喂养：针对病毒感染引起的急性腹泻病：安婴乐、AL110：无乳糖，无蔗糖爱心美、爱儿素：豆奶粉，无乳糖，含蔗糖无病原菌的慢性腹泻病:纽太特、贝儿肽、蔼儿舒：深度水解蛋白（短肽），无乳糖，无蔗糖。小百肽：含蔗糖纽康特：纯游离氨基酸奶粉，无乳糖，无蔗糖,什么是食物过敏（FA）？,食物过敏：是一种由于进食某种食物引起的可重复发生的机体免疫
5、反应。如牛奶蛋白引起的过敏(CMA)“Immune system goes wrong!”“免疫系统的错误!”食物不耐受 是一种由于进食食物引起的可重复发生的机体不良反应。可以是任何一种或几种食物。如：乳糖不耐受.,食物高反应性影响10%的儿童,其中牛奶蛋白过敏就占2-7.5%。50%对牛奶蛋白过敏的婴儿今后会对另外一种蛋白质过敏。现今研究还表明，少量牛奶蛋白可通过母乳传递给婴儿。,研究（1）,382名泰国儿童的研究表明：对牛奶蛋白过敏的患儿：呼吸道（43.2%）消化道症状（22.5%）有皮肤症状（20.1%）生长迟缓10.9%贫血2.8%过敏性休克0.2%皮肤点刺试验的阳性率达61.4%。,
6、研究（2）,180名食物过敏的以色列儿童的研究表明：牛奶蛋白过敏占69%：其中的69%是IgE介导性过敏；鸡蛋过敏占39%；17%的芝麻过敏中：73%具有过敏特异质背景；13%的大豆过敏中：87%出现胃肠症状，91%同时又对牛奶蛋白交叉过敏。,病因,1、出生后头一周内肠道粘膜表面粘液层缺失2、肠道内分泌型IgA不足3、胃酸分泌尚少4、肠道粘膜渗透性较高5、粘膜对未消化的食物大分子蛋白的通透性升高 导致 继发性蛋白质过敏,初生婴儿的肠道免疫系统尚未成熟，容易对外来蛋白质产生过敏反应,Sampson H.A.J Allergy Clin Immunol 2003;111:S540-7,成熟肠道屏障
7、,不成熟肠道屏障,主要食物致敏原,8大类食物致敏原1、牛奶2、鸡蛋3、豆类4、鱼5、贝壳类6、坚果7、花生8、小麦,牛奶蛋白包含36种以上的蛋白质,05-2076-03,牛奶蛋白过敏 蛋白过敏原,主要成分 大约的分布%酪蛋白 82+乳清蛋白 10-乳球蛋白*+4 a-乳球蛋白+1 血清蛋白+,主要过敏原,过敏性,成熟母乳和牛奶中宏量营养素和热量的平均含量,牛奶蛋白过敏（CMA）,85%的牛奶蛋白过敏者在3岁之内可以得到缓解。有的婴儿，月龄渐大后，对牛奶就不再有过敏反应了。一般在停用牛奶数月后，当小儿八至十个月时，可再从少量开始，试着用牛奶喂养。如未发生任何过敏现象，再逐渐增加奶量。,过敏种类,
8、牛奶蛋白过敏可分为IgE介导、非IgE介导（细胞介导）和IgE/非IgE混合介导三类。常见症状包括：血便和粘液便，特别见于母乳喂养婴儿；肠绞痛；特异性皮炎/荨麻疹；腹泻；腹胀；呕吐；便秘；夜间不适及生长迟缓等（见表1）。,不同类型牛奶蛋白过敏的症状表现,食物过敏症状,!急性过敏综合症!,喘息哮喘咳嗽鼻炎,湿疹痒皮疹荨麻疹肿胀干燥,腹泻直肠出血呕吐拒食生长发育迟缓反流便秘腹痛,口腔过敏反应咽/唇/舌肿胀/痒,婴幼儿食物过敏的主要临床表现,牛奶蛋白过敏的诊断,病史和临床评估诊断测试皮肤点刺实验Skin Prick Test特异性 IgE测定皮肤过敏测试/Diallertest回避-激发试验血清过敏
9、原检查（不是金标准）,回避-激发试验（确诊方法）,牛奶蛋白过敏症者：1、停用牛奶后，原有的过敏症状消失。2、继续试用牛奶后，在48小时内是否又出现症状。3、经过3次停用或试用牛奶，其症状发生和持续时间及临床表现类似。,牛奶脱敏法,1.先停用牛奶两周（改用其他代乳品）至症状缓解。2.然后从少量开始，隔3-5天增加5-10ml，观察有无过敏反应。此过程中即使有些过敏反应，如果无严重不良反应，继续增加奶量，临床症状无加重，则说明脱敏有效，可逐渐增加喂牛奶量，同时缩短进食时间，直至完全恢复原来的喂奶量，如在脱敏试喂过程中，过敏反应末见减轻反而越来越严重，则需停止试用，改用其他代乳品喂养。,病例1,刘家
10、豪（0582263）男，1岁3月，排稀便9个月、咳嗽5天于2010-10-06入院。入院诊断：慢性腹泻病，支气管炎。湖南省儿童医院10年7月查食物过敏原：牛奶蟹中度过敏，蛋清蛋白高度过敏，当地肠镜检查示结肠炎，乳糖耐受试验正常。自2010-7月起改予蔼儿舒奶粉喂养，2个月后大便正常。入院前出现咳嗽等感染症状后再次出现腹泻。,入院后予抗感染、止咳等治疗以控制支气管炎，予适怡、蒙脱石散、谷奥治疗，并继续蔼儿舒奶粉喂养，患儿肺部感染控制后，大便正常。我院复查血清过敏原35项阴性中山医血寄生虫全套未见异常我院血氨基酸分析+酰基肉碱，尿GC/MS正常。出院：转为雀巢超级能恩（预防过敏）奶粉喂养,CMA的
11、治疗,牛奶替代品需满足以下要求：营养全面且不会引起免疫介导的反应。,一、严格避免牛奶蛋白（包括牛奶及其奶制品）,无过敏原性的营养成分(临床证实有助于生长发育和营养状态良好)可口的 容易配制的,二、选择牛奶替代品,05-2076-05,三、延迟固体食物的添加（尤其是鸡蛋）,配方奶粉治疗CMA（牛奶蛋白过敏）步骤,轻度-中度CMA,限制饮食推荐AAF/eHF2-4周(取决于经济或口味因素，eHF相对较苦),重度CMA,推荐给儿科专科医生,症状改善,症状无改善,无症状出现恢复奶制品饮食并监控,限制饮食并继续使用AAF/或考虑其他诊断并回复正常饮食，,症状再次出现继续限制奶制品饮食并使用AAF到9-1
12、2个月，至少不低于6个月.,开放式激发试验牛奶配方（在临床监督下使用）,重复激发试验,限制饮食推荐使用AAF2-4周,成熟母乳和牛奶中宏量营养素和热量的平均含量,代乳品的选择,1、如果属于IgE介导的牛奶蛋白过敏，86%的患者可耐受大豆配方粉；如果属于非IgE介导者，50%的患者可耐受大豆配方粉。2、无论牛奶蛋白过敏机制如何，95%的患者可耐受深度水解的以牛奶为基础的配方粉；但是不推荐选用部分水解配方粉和其它哺乳动物乳汁为基础的配方粉，例如羊奶粉。,牛奶蛋白过敏者对各种代乳品的耐受率,其它哺乳动物乳汁：99%。可见：低过敏配方粉应该成为治疗和预防牛奶蛋白过敏的最佳选择。1/2-1/3的牛奶蛋白
13、过敏者对部分水解配方粉仍然不能耐受；5%不能耐受深度水解配方粉；几乎100%可不同程度耐受氨基酸配方粉。,CMA 治疗的误区,蛋白质水解片段,完整牛奶蛋白,部分水解蛋白pHF,深度水解蛋白eHF,游离氨基酸AAF,致敏性,氮源分类,整蛋白（优质蛋白）：多聚膳水解蛋白：低聚膳短肽：半要素膳氨基酸：要素膳短肽/氨基酸混合制剂已逐渐取代纯氨基酸制剂：与纯氨基酸相比短肽肠道吸收率更高、利用率更高,短肽奶粉的优势,过去曾认为蛋白质必须分解成氨基酸形式才易吸收，现已知小肠除具有游离氨基酸运输体系外，其粘膜细胞上的刷状缘上还存在短肽转运体系，并且吸收利用率明显高于氨基酸,整蛋白配方,即完整蛋白各医院营养科常
14、用品种的:1.早产奶如：雀巢公司的特别能恩 2.等热卡奶如：小安素,雀巢佳膳，澳美多低免力奶 3.无乳糖奶如：爱儿素.安婴乐.爱心美.110市场上常见的：.惠氏.多美滋.美赞臣.雅培.明治.等国内 外常见的普通配方奶粉.,部分水解蛋白配方（pHFs）,牛奶蛋白只是部分水解：蛋白片段仍相对较长 可作为高危婴儿的一级预防,但不适合用于治疗CMA医院营养科常用的:1.早产奶如：惠氏早产水奶 2.低过敏预防奶如：超级能恩.多美滋低过敏奶.市场上常见的：.合生元低敏奶.澳优低敏奶.日本永森等国内外常见的低敏配方奶粉.,深度水解蛋白配方（eHFs）,即短肽，半要素制剂，如纽太特、蔼儿舒、贝儿肽、小百肽优点
15、：低过敏性 对多数轻到中度的 CMA治疗有效 相对AAFs便宜 比AAFs更容易生产缺点：研究显示：2-10%没有并发症的牛奶蛋白过敏儿童不能耐受深度水解配方奶40%早产儿和有较复杂疾病表现的足月儿不能耐受深度水解配方奶,基于乳清蛋白的深度水解蛋白配方,如紐太特:不含引起牛奶过敏的首要过敏原酪蛋白利用水解技术将牛奶蛋白中的主要过敏原-乳球蛋白打碎成小的肽链和游离氨基酸15-20%游离氨基酸，80-85%短肽链,氨基酸配方（AAFs),即要素制剂：如纽康特 氮来源于-100%Amino Acids 临床证实的无敏配方奶,水解蛋白配方,普通配方粉,各种配方免疫反应机理,纯氨基酸配方,过敏原性,整蛋
16、白易与免疫反应细胞表面结合,低过敏原性,无过敏原性,短肽类仍有可能与免疫反应细胞相结合,游离氨基酸分子不会与免疫反应细胞表面相结合,AAF与eHF、pHF的比较,纽康特使用前后对比,紐康特治疗前,紐康特治疗后,例1：严重婴儿湿疹,男，6个月大，饮食：母乳+米粉喂养，曾尝试添加其它奶粉，因湿疹加重而停用患儿生后1个月左右开始皮肤出现点状红斑及粟粒大小丘疹，伴瘙痒。初期皮疹以头面部为主，逐渐波及全身，形态多样，部分渗出或结痂。曾在多家医院就诊，拟“婴儿湿疹”，用过“多种抗过敏药、激素”等治疗，皮疹有时能暂时减轻，但反复未愈。因反复皮肤湿疹5个月加剧伴咳嗽、气急4天于2007年4月20日入院入院后停
17、母乳，改用游离氨基酸无敏配方粉（纽康特）皮肤症状在治疗2-3天后开始好转，约1周后明显好转，大部分结痂、脱皮，肿胀逐渐消退；第10天皮疹基本消失。,切记：婴儿湿疹越严重，年龄越小，越有可能是食物过敏引起！,例2：严重呕吐带咖啡色液体,患儿，女，近4个月大，饮食：母乳喂养症状：患儿每次进食约20分钟后都会出现呕吐，呕吐前患儿表情痛苦有时可伴有呕吐咖啡色液体身高体重明显落后，无腹泻咖啡色液体检查：为陈旧血液；钡餐检查：胃食道反流6级治疗：1.服用止酸剂 2.停母乳，食用AAF，三天后止吐。,切记：牛奶过敏可引起胃运动障碍，出现胃食道反流！牛奶过敏的患儿在食用不含牛奶蛋白的食物后也会发生呕吐的。,例
18、3：严重便秘,患儿，女，3个月大，症状：严重湿疹和喘气，同时伴有严重便秘治疗：回避牛奶及其奶制品，食用AAF，便秘减轻，每次回复奶制品饮食，便秘复发。,切记：牛奶过敏可引起胃运动障碍，出现 出口梗阻便秘！,同类奶粉的选择,脂肪含量及来源：MCT、LCT渗透压：等渗、高渗、低渗蛋白质：乳清蛋白的含量微营养素含量热卡：等热卡根据不同病种选择,中链甘油三酯的特点,MCT：含6-12个碳链的脂肪酸 不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收 不需胰脂酶的分解即可吸收 在肠道内的脂解速度较快 当小肠吸收面积缩小时亦能吸收 可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环（淋巴管扩张症、乳糜胸/腹适用）,各奶粉的
19、MCT含量,渗透压,等渗：550 mOsm/kg H2O婴儿适宜渗透压：150-380 mOsm/kg H2O婴儿最高耐受渗透压：460 mOsm/kg H2O普通奶粉渗透压：278-288mOsm/kg H2O,渗透压,渗透压是单位体积内分子与离子体积及数量的函数。可用质量渗透克分子（mOsm/kg H2O，1kg H2O所能产生渗透效应的溶液浓度）或体积渗透分子（mOsm/L，1L溶液所能产生渗透效应的溶液浓度）。前者常作为肠内营养制剂的渗透压的单位。两个单位表达的意义是相同的，但不能换算，相同单位可以互相比较。,渗透压,存在低蛋白血症者：若ALB25g/l，由于肠粘膜的水肿，会出现相对性
20、的高渗性腹泻，需选择低渗透压奶粉：牛奶：278-288mOsm/kg H2OAL110：220mOsm/kg H2O纽太特：190mOsm/L贝儿肽：低渗透压蔼儿舒：217 mOsm/kg H2O纽康特：360 mOsm/kg H2O小儿佳膳：308mOsm/kg H2O 270mOsm/L小百肽：305-335mOsm/kg H2O 261-285mOsm/L 适用于1岁以上者，小于1岁需要稀释,注意奶粉的冲泡方法低蛋白血症者及急性腹泻期可适当稀释奶粉,乳清蛋白,人乳中乳清蛋白与酪蛋白的比例是6：4牛乳中乳清蛋白与酪蛋白的比例是1：4乳清蛋白遇胃酸后形成的乳凝块较小，易于消化吸收，利用率高,
21、乳清蛋白含量,蔼儿舒 100%、深度水解小百肽 100%、深度水解纽太特 100%、深度水解特别能恩（早产儿）：70%、整蛋白AL110：60%、整蛋白小儿佳膳：50%、整蛋白,热卡,等热卡：小百肽、佳膳、贝儿肽特别能恩：80kcal/100ml纽康特：71kcal/100ml蔼儿舒：71kcal/100ml纽太特：66kcal/100ml普通奶粉：60-67kcao/100ml等热卡奶粉：适用于蛋白质-热能营养不良，及胰腺炎（基础代谢率较高）原小安素已改为67kcal/100ml,碳水化合物,无蔗糖：双糖不耐受者适用有蔗糖：小百肽、爱心美、爱儿素、佳膳无蔗糖：蔼儿舒、AL110、纽康特、纽太
22、特、贝儿肽、安婴儿（乐）麦芽糖糊精：热能高，渗透压低，糖分少适用于双糖不耐受、需控制单糖摄入的疾病（糖尿病、胰腺炎），如小百肽、AL110、佳膳、特别能恩,谷氨酰胺,胃肠营养素：维持肠粘膜完整和功能谷奥低聚果糖促进益生菌生长，产生SCFA,核苷酸,帮助受损肠粘膜修复，促进肠粘膜发育成熟促进免疫系统的成熟,豆蛋白配方（SBIF）,40-60%CMA 孩子也有豆蛋白过敏 SBIF 不能用于6个月以下过敏的婴儿 适用于半乳糖血症，葡萄糖-半乳糖吸收不良患儿 先天性蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏：大豆饮食,美国儿科营养学会1983年起不推荐用大豆蛋白作为食物过敏患儿的首选营养来源。,牛奶蛋白过敏治疗配方选择如下:,术后营养不良的病人选择如下:,还是母乳喂养好！,
