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1、重症患者营养支持 病例分享,郑州大学第二附属医院 重症医学科 刘小军,病例介绍 邢某某，男，85岁，入院前营养状态中等代主诉：右侧肢体无力伴意识障碍3小时现病史：3小时前与家属谈话时突发右侧肢体无力，继之出现意识障碍，无头痛，恶心，呕吐，肢体抽搐等，急诊入住我院ICU。既往史：“风湿性心脏病”“心房纤颤”病史20余年，入院查体：T 36.5 P 78次分 R 25次分 BP 117 77 发育正常，营养稍差，昏迷状态，平车推入病房，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双肺底散在干湿啰音，心率78次分，心律不齐，腹部平坦，肠鸣音可，左侧肌张力正常，右侧肌张力低，右侧膝腱反
2、射迟钝，右侧Babinski征阳性,辅助检查：头颅MRI+DWI示：1左侧额顶颞叶、岛叶多发脑梗 塞灶2右侧小脑半球及右侧基底节区多发腔隙性 脑梗塞3脑白质脱髓鞘胸部CT：双肺炎症，肺部感染心脏彩超：风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄，中度肺动脉高 压，左右心增大。入院诊断：1急性脑梗塞 2 风湿性心脏病 心房纤颤 3 肺炎 肺部感染,针对本例急性脑梗塞患者就营养支持方面提出四个问题：为什么给 何时给 怎样给 给什么,为什么给 1 提供能量与营养底物 2 保护和支持器官的结构和功能 3 维持组织与细胞的代谢 4 参与调控机体的生理功能 5 防止继发性损伤 6 促进病人脏器功能恢复,何时给 重症患者的
3、营养支持应尽早开始(入ICU24-48小时)研究发现，早期（应激后48小时内）肠内外营养对改善营养摄取、降低危重病人感染发生率、减少ICU时间和总住院时间、降低医疗费用等方面更具优势，并有降低病死率的趋势。,只要胃肠道解剖和功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,血常规：WBC 8.57 N93.6 RBC 3.72 HGB 111g/L PLT 77肾功：BUN12.9 mmoL/L cre 152mol/L 电解质：K4.39mmol/L Na139mmol/
4、L CL 104.3mmol/L Ca 2.23mmol/L肝功能：ALT30U/L AST 36U/L ALP 61U/L GT 79U/L TP 56.5g/L ALB33.0g/L GLO23.5g/L TBIL 15.7 mol/L DBIL 9.2mol/L IBIL 6.5mol/L 尿常规 比重1.020 PH6.0 白细胞（-）葡萄糖（-）尿蛋白（-）酮体（-）,本例患者内环境基本稳定，入住ICU后第二天给予营养支持（24小时内）,怎样给：肠内营养支持 肠外营养支持,肠内营养支持,适应症：胃肠道功能存在或部分存在，优先 考虑肠内营养，只有肠内营养不可实施时，考虑肠外营养。肠内营
5、养在支持效果，花费，安全性，可行性方面优于肠外营养,与延迟肠外营养相比，早期肠内营养明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。早期肠内营养是指：进入ICU2448小时内，并且血流动力学稳定，无肠内禁忌症的情况下开始肠道喂养。重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养。,禁忌症：肠道解剖或功能障碍 肠梗阻，肠道缺血，肠坏死 严重腹胀，腹腔间室综合征 炎性肠病，短肠综合征,肠内营养途径 经鼻胃管途径：适用于胃肠功能正常，非昏迷，短时间鼻饲的患者，优点简单易行缺点返流误吸鼻窦炎上呼吸道感染 经鼻空肠管：优点在返流误吸的发生率降低，耐受性增加,经皮内镜下胃造口PEG：优点在于减少了鼻咽与上呼吸道
6、的感染并发症，可长期留置。经皮内镜下空肠造口术PEJ：优点在于除了减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，减少返流误吸风险，并在喂养的同时行胃肠减压。,肠内营养途径应用评估,肠外营养支持,适应症：营养不良者的术前准备及术后支持 短肠综合症 肠梗阻或肠瘘，炎性肠病 恶性肿瘤病人等,禁忌症：早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定 或存在严重水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制,本例患者处于脑梗塞急性期，胃肠道解剖和功能基本正常，可以安全使用，采用肠内营养支持。选择经鼻胃管途径进行肠内营养。,给什么 根据疾病的不同时期，结合器官功能，给予最佳营养素及热
7、量，降低代谢并发症。应激早期“允许性低热卡”,能量供给共识：应激早期(1周)：20 25kcal/kg.d 应激中期(2 3周)：25 30kcal/kg.d 应激早期(34周)：20 25kcal/kg.d,本例患者在入院后给予营养支持如下 17天 肠内营养液（瑞代）1000mL 730天 肠内营养液（瑞代）1500mL 至2000mL能量，碳水化合物，脂肪，蛋白质等符合本例患者生理需要。,血常规：WBC 5.12 N62.8 RBC 3.56 HGB 107g/L PLT 146肾功：BUN6.70 mmoL/L cre 73mol/L 电解质：K4.44mmol/L Na137.1mmol/L CL 106.5mmol/L Ca 2.2mmol/L肝功能：ALT17 U/L AST 22U/L ALP 83U/L GT33IU/L TP61.2g/L ALB36.3g/L GLO24.9g/L TBIL9.8mol/L DBIL4.6mol/L IBIL5.2 mol/L,谢 谢,
