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1、severe pneumonia,重症肺炎,河北医科大学附属以岭医院呼吸内科 冯书文,概述,肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第56位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。,重症肺炎的界定,重症肺炎是指在肺炎病程中，除具有常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累表现的危重阶段。,病例,邱亚军，性别:男，年龄:40岁主诉:咳嗽、咳痰、呕吐、腹泻2天，加重伴发热、胸闷、咳血半天。患者2天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，恶心呕吐，为胃内容物，伴腹泻，日4-5次，糊状，色暗黄，量少，无发热、咳血、盗汗，未予特殊处
2、理，今日出现发热，体温最高达39.0，伴胸闷、喘憋不适，咳血痰，色鲜红，就诊于我院急诊，患者自发病以来，精神差，饮食、夜间睡眠欠佳，小便量少，大便糊状，量可。既往体健，有饮酒吸烟史。现症见：发热，咳嗽、咳痰，咳血，呕吐。,病例,查体：体温35.6 脉搏136次/分 呼吸46次/分 血压68/34mmHg。胸廓两侧对称，无畸形，呼吸运动正常，语颤无增强或减弱，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，右肺语颤增强，叩诊呈浊音，肺呼吸音低，可闻及少量干湿性啰音，左肺呼吸音正常，无胸膜摩擦感，心前区无隆起、凹陷、异常搏动，心尖搏动位置及范围均正常，心前区未触及震颤及摩擦感，心界无扩大，心率136次/分，心
3、音弱，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。,问题,需要哪些辅助检查,临床治疗？,如何治疗？,辅助检查,血气分析：PH7.453，二氧化碳分压19.10mmHg，氧分压75.00mmHg，碱剩余-11.00mmol/L，碳酸氢根13.40mmol/L，总二氧化碳14.0mmol/L，血氧饱和度96.00%，血乳酸7.03mmol/L；血常规：WBC7.08x109/L，N61.3%，L 9.0%，RBC 4.13x1012/L，HGB150g/L，HCT42.1%，PLT117x109/L；,辅助检查,肝肾功能：尿素氮14.35mmol/L，肌酐488.0umol/L，尿酸661.0umol/L
4、；谷丙转氨酶151.0U/L，谷草转氨酶654.0U/L，总蛋白46.3g/L，白蛋白29.3g/L，总胆红素34.1umol/l，直接胆红素24.7umol/l；心肌酶谱：肌酸激酶2025.0mmol/L，肌酸激酶同工酶99.0mmol/L，乳酸脱氢酶745.0mmol/L，-羟丁酸脱氢酶422.0mmol/L；同型半胱氨酸143.58umol/l；甘油三酯4.16mmol/l；,辅助检查,凝血四项：PT20.0秒，APTT97.4秒，Fib4.06g/L。电解质：K 4.16mmol/L，Na 124.0mmol/L，Cl 88.4mmol/L；BNP：9014.33pg/ml；D-二聚体
5、：2334.33；肌钙蛋白：0.045ng/ml；PCT100ng/ml。门诊胸片：右肺中上肺野病变，建议CT检查除外占位。,辅助检查,痰培养：革兰阴性杆菌（+）；革兰阳性杆菌（+）；革兰阳性球菌（偶见）；白细胞（+）。细菌培养鉴定及药敏：肺炎克雷伯菌G-杆菌为（优势菌1），对阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢吡肟、头孢曲松、左氧沙星、亚胺培南等敏感。鲍曼不动杆菌G-杆菌为（优势菌2），对多粘菌素B、美满霉素敏感；未找到抗酸杆菌。,辅助检查,胸片：右肺可见大片状密度增高影。,入院诊断,中医诊断：喘证 肺气虚西医诊断：喘憋原因待查,诊疗经过,给予综合心电监护，持续高流量吸氧，心电监护示心
6、率159次/分，血氧饱和度45%，呼吸46次/分，血压68/34mmHg，患者病情危重，给予告病危，急查血常规、血气分析、生化全项、血沉、凝血四项、脑利钠肽、D-二聚体、降钙素原等，给予尼可刹米改善呼吸功能，建议给与无创呼吸机辅助呼吸，患者不能配合，继予面罩吸氧，给予多巴胺升压，胺碘酮降心率，并予地塞米松入壶、甲泼尼龙静点抗炎平喘，经积极抢救患者生命体征无改善，心率波动于159-171次/分，血压波动于75-104/38-65mmHg，血氧饱和度波动于45-91%，建议转入ICU进一步治疗，与患者家属沟通后，转入ICU进一步治疗。,目前情况,患者精神差，烦躁不安，咳嗽、咳血痰，呼吸急促，胸闷、
7、喘憋不适，小便量少。查体：双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性啰音，心前区无隆起、凹陷、异常搏动，未触及震颤及摩擦感，心界无扩大，心率136次/分，律齐，无心包摩擦音，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。,病史,临床表现,体征,辅助检查,到底是什么病？大家猜猜!,目前诊断,1.重症肺炎 脓毒症休克 多脏器功能损害（肝、肾、心脏、循环、凝血）2.酸中毒 3.电解质紊乱 低钠血症 4.高脂血症,病例分析：,1.患者是肺部感染引起全身多个脏器受损（肺、肝、肾、心脏、循环、凝血），组织低灌注，低血压循环衰竭，处于脓毒症休克状态；以上化验结
8、果提示感染严重，肝肾功能均受损、心肌酶增高、凝血时间延长、代谢性酸中毒均与感染有关，化验提示血脂高，已给予抗休克、升血压、纠正酸中毒、抑酸、化痰等综合治疗，并指示经验性给予亚胺培南西司他丁联合莫西沙星抗感染。2.既往患者饮酒、吸烟为危险因素，近两天咳嗽、咳痰、呕吐、腹泻未诊治是发病原因；3.指示应用抗生素前留取痰培养、血培养等行细菌学检查。,4.快速补充液体复苏改善循环达到复苏目标，快速查血型补充血小板及血浆改善凝血；5.心肌酶异常，请功能科行心电图、心脏彩超、腹部彩超、泌尿系彩超检查排除心肌梗塞；6.患者病情允许时行胸部CT检查进一步了解肺部情况；7.4小时后复查各项化验治疗，必要时行床旁血
9、液净化治疗代谢炎性介质及代谢废物改善内环境,病例分析：,1.病因,1.感染(1)病毒感染：近年来随着抗生素的广泛应用，病毒性肺炎发病率逐渐增加，而细菌性肺炎相对减少。其中以腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒为主。(2)细菌感染：主要由肺炎球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起。2.年龄因素婴幼儿易发,2.临床表现,1.重症肺炎的一般症状初有发热、咳嗽、流涕等，然后迅速出现严重的中毒症状，如精神萎靡，面色苍白、灰暗，拒食，呕吐，腹胀。,2.临床表现：,2.呼吸系统表现：咳嗽、气喘最为突出，可咳出白色粘痰(病毒性)、脓性痰(细菌性)甚至粉红色泡沫痰(肺水肿时)。体检可见呼吸表浅、频速、鼻扇、吸
10、气三凹征、唇周及四肢末端紫绀。听诊闻中、小水泡音或有喘鸣音。3.肺炎并呼吸衰竭表现：呼吸困难加重，呼吸浅快，重者转为浅慢，节律改变。三凹征明显或反而不明显，口唇发绀，烦躁或嗜睡、昏迷、惊厥，后期可出现脑水肿、脑疝表现。PaCO26.67kPa(50mmHg)。,2.临床表现：,4.心血管系统表现及心衰表现：重症肺炎往往出现循环系统受累，表现为脉搏微弱、心率加快、心音低钝呈奔马律、紫绀加重、肺部罗音增多等。严重者可有肝脏肿大、静脉充盈、四肢水肿等心衰表现。出现休克和周围循环衰竭时可见面色苍白、皮肤灰暗湿冷，出现花斑、毛细血管充盈时间延长、血压下降、尿量减少，甚至可有DIC合并出现。5.神经系统症
11、状：精神萎靡、嗜睡或烦躁、重者意识障碍、视神经乳头水肿、昏迷、惊厥、进而可出现脑疝，因中枢性呼吸衰竭而死亡。并发中毒性脑病时可见高热头痛、呕吐、烦躁或嗜睡、惊厥和昏迷。脑脊液压力明显增高而不伴其他变化。,2.临床表现：,6.消化系统症状：食欲减退、呕吐、腹泻、腹胀，甚至中毒性肠麻痹。7.水、电解质及酸碱平衡紊乱,可有脱水或水钠潴留表现，常有代谢性酸中毒表现，严重者可同时有呼吸性酸中毒。,2.临床表现,体征：患者急性病面容，面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时有发绀。有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部体征不明显，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍
12、浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。心率增快，有时心律不齐。重症患者可有肠胀气；重症感染时伴休克、急性呼吸窘迫综合征及精神神经症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。累及脑膜可有颈抵抗及病理反射。,3.实验室与影像学检查,3.实验室与影像学检查,重症肺炎诊断标准,1.意识障碍。2.呼吸频率 30 次/分。3.少尿，尿量 20 ml/h 或 80 ml/4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。4.动脉收缩压90 mmHg。5.PaO2 60 mmHg，PaO2/FiO2 300，需行机械通气治疗。6.X 射线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48 小时内病变扩大 50%。7.并发脓毒性休克。8.呼吸衰竭:动脉血气分析 PaO2 60 mmHg，PaCO2 50 mmHg，PaO2/FiO2 300。9.消化道出血、抽搐、肺外感染(包括败血症)、休克及弥漫性血管内凝血。,西医急救治疗,（4）并发心力衰竭的治疗 强心 利尿 血管扩张剂（5）并发呼吸衰竭的治疗 呼吸支持 保持气道通畅 纠正缺氧和酸中毒,西医急救治疗,中医病因,中医病机,中医辨证论治,中医急救治疗,谢谢大家,
