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1、镇静相关之不良反应,昆明医学院第二附属医院SICU苏美仙,常用镇静药物,丙泊酚（Propofol）苯二氮卓类（Benzodiapine）安定(Diazepam)咪唑安定(Midazolam)氯羟安定(Lorazepam)新药右美托咪定（Dexmedetomidine),镇静药物的作用,镇静药物的给药方式,间断静脉注射持续静脉输注,丙泊酚（Propofol）,作用特点起效快，作用时间短，苏醒快持续输注镇静深度容易调控制剂脂肪乳剂不良反应：注射痛、肌阵挛、呼吸抑制、低血压、心动过缓、高甘油三酯血症、胰腺炎、丙泊酚输注综合征、院内感染。,注射痛,发生率可达2890%偶致血栓性静脉炎预防中心静脉输注加
2、入利多卡因或镇痛药使用新制剂（中长链脂肪乳）,高甘油三酯血症,发生率在310%监测及预防使用过程中监测甘油三酯水平提高丙泊酚浓度新制剂,丙泊酚输注综合征,较为少（罕）见，但可危及生命与输注速度及时间相关当丙泊酚输注速度大于75g/kg/min(4.5mg/kg/hr)，输注时间超过48小时者可能发生易患因素脓毒症，伴有全身炎性反应综合征，激素治疗者，血管活性药物治疗者，颅脑损伤者,丙泊酚输注综合征,临床表现高脂血症；代谢性酸中毒；横纹肌溶解（肌红蛋白尿和/或肌酸激酶增高）；高钾血症；肝大；低血压，心动过缓（急性心力衰竭），并可致心脏停搏及死亡。,丙泊酚输注综合征,机制游离脂肪酸代谢障碍防治控制
3、使用剂量与时间一旦发生应立即停药，并进行连续血液滤过或透析，必要时应用循环辅助支持技术。,苯二氮卓类药物,作用：催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用ICU常用药物咪唑安定（Midazolam）水溶性起效快，持续时间短，清醒相对较快,苯二氮卓类药物,不良反应呼吸循环抑制药物蓄积作用镇静作用延长清醒时间明显延迟过度镇静药物耐受反常的精神作用兴奋躁动、谵妄。,右美托咪定（Dexmedetomidine）,作用特点高选择性2受体激动剂具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用可减少阿片类药物和其他镇静药、丙泊酚、苯二氮卓类药物的用量。,右美托咪定,主要不良反应低血压和心动过缓多发生在推注负荷剂量时连续输注亦可发生预防使用负
4、荷量时应缓慢推注（20分钟）连续输注也宜从中剂量开始（0.4g/kg/h），再逐渐增加剂量其他问题大剂量、长时间应用,心动过缓及低血压发生率,过度镇静(Oversedation),患者出现意识消失Ramsay 评分达 5 or 6SAS评分达1 or 2BIS小于70?,脑电双频指数（BIS）,过度镇静发生率,一项法国的大规模调查研究显示，镇静镇痛药物使用的患者数目明显高于进行镇静镇痛评估的患者数，且镇静过度（SAS评分2）的比例较高，2天机械通气有57%，4天者48%，6天者有41%的患者镇静过度。,过度镇静的原因,药理学因素苯二氮卓类 丙泊酚 右美托咪定老年人器官功能障碍药物相互作用非药理
5、学因素无镇静治疗计划、有效评估工具等,过度镇静的危害,昏迷（药物性昏迷）呼吸抑制、呼吸机相关性肺炎清醒延迟，拔管延迟，ICU住院时间延长，患者的治疗费用增加低血压、心动过缓深静脉血栓（DVT)形成神经系统并发症：谵妄、ICU获得性神经肌病其他：免疫抑制、肾功能不全、麻痹性肠梗阻,过度镇静的预防,呼吸循环常规监测长期镇静治疗计划镇静药物镇静目标、镇静深度的评估每日唤醒计划逐渐减量计划加强护理,行SAS评分予镇静治疗,麻醉未醒或4级,烦躁不安或5级,不使用镇静剂,用负荷剂量,用维持剂量,110分钟评分,5级：加用追加剂量和维持剂量,24级：维持用药并逐渐减量,每小时评估镇静目标：24级白天维持：3
6、4级夜间维持：23级,2级：减少维持量或停药,丙泊酚负荷剂量/追加剂量30100mg/次 维持剂量50200mg/h 咪唑安定负荷剂量/追加剂量25mg/次 维持剂量310mg/h,附二院镇静用药调整流程表,每日唤醒：早（6，7am);晚（4,5pm),结果：-无镇静方案能够显著增加28天内无机械通气时间-同时 ICU 住院日 及 总住院日缩短-ICU 病死率和住院病死率下降，但没有统计学差异-并发症无差异-但谵妄发生率增加,谵妄(Delirium),多种原因引起的一过性的意识混乱状态短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。,谵 妄,ICU患
7、者谵妄的发生率1190%导致谵妄的危险因素患者自身的状况疾病因素医源性因素：药物（苯二氮卓类）、制动、睡眠紊乱等,Anesthesiology 2006;104:21-26,谵妄的防治,减少或避免使用苯二氮卓类镇静药物氟哌啶醇（haloperidol）综合治疗,ICU获得性神经肌病（NMAR）,临床现象？ICU-acquired paresis(ICUAP)Intensive care unit-acquired weakness 临床表现肌肉不活动或无力等；电生理长期机械通气的患者发生率高。超过7天的机械通气者达25%，而ARDS者可达60%。,Annales Francaises et d
8、e Reanimation 27(2008):617-622JAMA.2002 Dec 11;288(22):2859-67 Crit Care Med.2005 Apr;33(4):711-5.,后 果,机械通气时间延长(median 34 days vs.14 days,p.001)和撤机时间延长(median 15 days vs.2 days,p.001)，住ICU及住院时间延长，并可增加患者的住院病死率,Crit Care Med.2005 Feb;33(2):349-54,ICU获得性神经肌病（NMAR）,危险因素多脏衰、高血糖、激素治疗、不活动、肌松剂1镇静引起的制动？预防综合治疗:积极治疗脓毒症、控制血糖、早期活动等恰当的有计划的镇静治疗，避免过度镇静；及尽早停用镇静药物。,1。Crit Care Med.2009 Oct;37(10 Suppl):S309-15.,最恰当的镇静个体化镇静方案,药物-非药物用药方式、剂量用药时机用药调整效果评估唤醒计划停药计划,谢 谢！,
