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1、前 言,门脉压力增高，脾大、脾功能亢进-食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等。正常值约1.272.35kPa（1324cmH2O），平均1.76kPa（18cmH2O）。在我国90%由肝炎后肝硬化引起的肝窦变窄或闭塞。1980年以来-肝移植治疗终末期肝病，存活率75%。,解剖概要,肝是身体里唯一享受双重血液供应的器官。肝血流1500ml分心输出量的20%25%。门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。门静脉系位于两个毛细血管网之间。一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是
2、肝小叶内的肝窦。,解剖概要,肝脏血供7075来自门静脉，2530来自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占50。门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。,门静脉与腔静脉之间的交通支,胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。直肠下端、肛管交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。腹膜后交通支:肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。1胃短静脉2胃冠状静脉3奇静脉4直肠上静脉5直肠下静脉、肛管静脉6脐旁静脉7
3、腹上深静脉8腹下深静脉。,病因和分类,病因:国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁 性占前三位国外:酒精性、肝炎后、胆汁性肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连。分类:肝内型、肝外型,分类:肝内型、肝外型,肝内型:分窦前、窦后和窦型三种。窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化，血吸卵沉积汇管区门脉分支，管腔变窄，周围肉芽肿反应。肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化，增生纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦，使之变窄或闭塞，导致门脉血流受阻压力增高。肝窦变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门脉压更高。肝外型:肝外门静脉主干血栓形成(肝前)，最常见为脾静脉血栓形成。
4、肝后:布-加氏综合征。,病理生理,脾肿大、脾功能亢进:脾大+外周血细胞减少。脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细胞增生、单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进。交通支扩张:主要为胃底食管下端交通支曲张，使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。腹水:四因素低蛋白血症淋巴回流受阻水钠潴留静脉内水分外渗。,临床表现,脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。呕血和黑便:曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，一次出血可达1000-2000ml。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大
5、出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。腹水:肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水。其他:腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。,临床表现,脾肿大,临床表现,交通支开放,临床表现,交通支开放,临床表现,腹水,诊断及鉴别诊断,诊断:慢性肝病史和三个主要临床表现:脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水。病史体查实验室检查:血象、肝功能特殊检查:B超、食管吞钡X线检查、纤维胃镜、血管造影诊断性治疗 确诊:是肝内还是肝外型；梗阻的原因是什么？有无脾功能亢进？肝功正常，肝扫描大小正常，质软，一般为肝外型。如果肝功损害，肝
6、扫描缩小或变形，一般为肝内型。我国血吸虫病流行区，多为血吸虫性肝硬化；在城市以肝炎后肝硬化多见；年老病员应考虑慢性门脉性肝硬化。鉴别诊断:胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别。,化验辅助检验,血象肝功能检查肝炎病原免疫学甲胎蛋白检查,辅助检查,B超,辅助检查,CT扫描,辅助检查,吞钡,辅助检查,正常,门脉高压,血管造影,肝功能Child分级标准,1964年Child将肝功分ABC三级，A级为57分，B级89分，C级1015分。目前常用Child肝功能分级来评价肝功能储备。Child A级、B级和C级病人的手术死亡率分别为0%5%、10%15%和超过25%。,治疗,基本
7、治疗仍然是内科治疗。主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及 脾功能亢进、大量而顽固性腹水。曲张静脉出血是治疗的重点和难点。,消化道出血的非手术治疗,输血输液,防治休克血管加压素内镜治疗三腔管压迫止血TIPSS（经颈静脉肝内门体分流术）,内镜治疗,早期为经内镜注射硬化剂止血近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。优点:创伤小；可重复治疗；适用于各肝功能分级病人,非手术治疗,内镜治疗,非手术治疗,三腔管压迫止血,经颈静脉肝内门体分流术(TIPS),是近年来介入放射技术应用于外科临床的一项新进展适应证:曲张静脉破裂出血肝功能Child分级C级等待肝移植的晚期门静脉高压症病人 外科
8、手术后复发出血者,非手术治疗,TIPSS,非手术治疗,TIPSS,手术治疗,手术适应症:食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水外科手术目的:降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。分流术，降低门静脉压力。阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。分流与断流术适用于Child A级、B级。,手术治疗,门体分流术,portosystemic shunts,断 流 手 术,贲门周围血管离断术(extensive devascularization around the cardia),门腔静脉端侧分流,门腔静脉侧侧分流,肠系膜上-下腔静脉分流,中心性脾肾静脉分
9、流,分流手术的特点,优 点,缺 点,降压效果明显,利于控制腹水,手术难度较大 血管吻合口并发症 肝性脑病,限制性门腔静脉分流术,远端脾肾静脉分流,Warrens术,断流术,断流手术方式很多，阻断部位和范围也各不相同。其中以贲门周围血管离断术最为有效，不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保证了门静脉入肝血流。,断流术的特点,优 点,缺 点,即刻止血效果好 手术操作简单,门脉降压效果不确切 复发出血率高,单纯行脾切除术,严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进，最多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。对于这类病人单纯行脾切除术效果良好。,Child C级用原位肝移植可标本兼治,最彻底治疗
10、门静脉高压症的手术方法。适用于其他各种治疗方法失败的病人，尤其是原发肝病已处于终末期的病人。国外5年生存率可达70%。预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！,谢谢！,活在流光里的古城昭化古城是一座十足的弹丸之城，虽然小却精致，坚固，雅逸，它枕翼山而襟带嘉陵江，地势平缓，随势建成九街十八巷，“丁”字形的街巷随意织成路网，连接着东西南北的商铺与院落。古城聚居着数百人家，院落连苑，粉墙黛瓦，古色古香。就地取材，街道铺着一色的青石板，铺张接续严丝合缝，整饬，洁净，清爽，三横两纵自成章法。这里是播撒希冀与挥霍锦瑟华年的舞台，吹吹打打的队伍不知伴送了多少火红的花轿。除了好看外，规整的石板无形中充当了官员、轿夫与
11、市民通行的交通标识，使相对狭窄的街道来往有序，大路朝天，一人半边。据说，旧时的规矩，县太爷卸任时要向接替者交接青石板的数量，若少一块就得用自己的俸禄予以修补。如此代代相传，青石板受到了特别的呵护，岁月悠悠却不曾老去。一次次行走在清爽锃亮的青石板上，穿梭在熙熙攘攘的人流里，鞋底传来的足音，宛若青石板与自己的亲密私语。这样的声响从“日中为市”一路走来，带着巴部落朴拙的基因和蜀苴侯自足的气息，过了一春又一春，一年又一年，前延后续，三国、两晋、大唐、宋元明清或者是民国，熟悉而又陌生，前尘往事好像就在昨天。在蒙蒙细雨的天气里，似雨非雨，不用张伞，青石板洇湿了却没有流水，一眼看过去，白白亮亮的一片，映出两
12、旁的店铺和人影。一抬头，远处是如画的屋宇与翘檐，参差错落，写意在天宇空灵的画布上，清丽幽眇。还是雨天，青石板街巷的上空漂浮着浓得化不开的云雨，门前的老瓦当上断断续续地滴下一行行的水珠，悠悠地敲打着宁静而优雅的流光。东门土巷子、西门斜巷子、衙门古巷子，幽深，悠长，青石板平平仄仄一直延伸到巷子的尽头，几枝红艳的桃杏从矮矮的院墙偶尔伸出那么一枝两枝来，蓄着露，泛着香，含着情，幽怨惆怅。别有韵致的明清建筑是古城凝固的音乐，轻拢慢捻着多彩的乐章。房屋鳞次栉比，城府幽深。街坊院落比邻，随势起落。天井上空的瓦檐切割下一块规整的阳光，檐下置放着月形或者方形的青石水缸，雕龙刻凤，清澈的水面上漂浮着几朵精美小巧的
13、睡莲，白的或者红的，意态袅娜；庭中奇树，花叶滋荣，几枚奇崛的紫薇花或者是青碧的柑柚掩映着古老的花窗，暗香浮动，累累硕果从初夏一直挂到深冬，自成景致。一道门屏隔开了喧闹的尘世，把院落分出了里外，自成一统，居此既养身也养心。夕阳的最后一抹余辉扫过鳞鳞坡瓦和城墙的垛口后，慢慢消弭，古城呈现出另一番迷人的景象。街上行人不多，灯笼透出混沌的光，暧昧的绯红剪出屋脊、墙垛、飞檐和铺面的轮廓，一轮皓月挑在城楼的肩头。此时，最好去逛几家别致的书屋、字画裱褙铺、古董奇石行，或者在荫翳百丈的大桑树底下听一段久违的评书，到东街敲一块黏黏的麻糖衔到嘴里，往太守街乐楼看一场傩戏表演，去临清门观一回鼓角争鸣的马战。城墙苍然屹立，汉代土夯的，明代石砌的，虽连体但代际分明。风雕雪蚀，荆棘见缝插针乘隙而入，滋长成坚壁高墙的丛丛毛发与冉冉胡须。荣枯咫尺，让人窥见了时光的深处。（任国富 文凌云 作者就职于四川省广元市昭化区委宣传部）,
