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1、闭角型青光眼,概念,目前尚不完全清楚的原因导致的房角突然关闭，周边虹膜阻塞小梁网使房水排出受阻，眼内压急遽升高的一类青光眼。特点1房角关闭2眼压升高3突然性,房角解剖,窄房角解剖,Schlemms,极浅前房，远视,原发性闭角型青光眼的解剖特征,特点：眼轴较短，前房浅，角膜曲率半径小，晶状体曲率半径小，晶状体厚，晶状体相对位置靠前远视眼较多.1前房深度晶状体表面和虹膜根部附着点之间的相对位置。不同时间，不同状态，不同时期都不同。青者晚白。2.5mm时，瞳孔阻滞易发生。.2晶状体位置和晶状体厚度和眼球发育有关，厚度大的易靠前。一生中不断变化，随年龄增长厚度/眼轴值增加。.3晶状体前曲率半径随年龄增
2、长而变小。.4房角结构房角宽度（虹膜膨隆程度，虹膜根部长度厚度，虹膜根部附着 点）青者窄 房角隐窝深度（巩膜突与虹膜根部和睫状体连接处的距离）青者浅,病理生理机制,晶状体相对位置前移达一定程度使瞳孔括约肌所在区域晶状体位置超过虹膜根部附着点瞳孔括约肌和瞳孔开大肌向晶状体方向分力增加阻力增加1后方压力增加克服瞳孔阻滞力房水进入前房。2后方压力增加周边前房膨隆房角未关闭。3后房压力增加周边前房膨隆房角关闭。其他1晶状体稳定性（阅读，附卧，缩瞳剂，剥脱综合症）2虹膜组织结构，（薄，弹性差者易膨隆，黑人，亚 洲人厚，故慢闭多见）3瞳孔括约肌和扩大肌（用缩瞳剂对抗散瞳剂所致散瞳状态，瞳孔中等大小，瞳孔阻
3、滞最强）,房角关闭的诱发因素,A 型性格自主神经功能不平衡（副交感神经功能减弱）血浆心钠素受体高,特殊检查方法,1中央前房深度（视轴方向角膜内皮到晶状体表面的距离）手电光照法:将手电灯光距受检者颞侧角膜缘3040cm处，光线平行于角膜缘的虹膜面射入，采用鼻侧虹膜宽度和鼻侧虹膜被照亮的光带宽度比值作分析。（1/5者窄34,2/5窄23,3/5窄12,4/5宽）2周边前房深度将裂隙灯调至最窄，与颞侧周边部角膜垂直照入，再将显微镜与裂隙光调至60度角，观察角膜内皮层和虹膜表面的距离PAC（PAC=1/2宽，=1/4，窄）推荐周边前房深度角膜厚度（）和斜照法虹膜光带比（）作为原发性闭角型青光眼的初步筛
4、选临界值,3房角检查,1房角镜检查（注意动态和静态）前房角的各种结构必须利用前房角镜(goniscope)，通过光线的折射（直接房角镜）或反射（利用间接房角镜配合裂隙灯显微镜）才能查见。前房角镜下可见三部分，即前壁、后壁及隐窝。前壁最前为Schwalbe线，为角膜后弹力层终止处，呈白色、有光泽、略微突起；继之为小梁网，上有色素附着，是房水排出的通路，Schlemm管即位于它的外侧；前壁的终点为巩膜突，呈白色。隐窝是睫状体前端，呈黑色，又称睫状体带。后壁为虹膜根部。Shaffer按所见的虹膜平面与小梁表面所形成的夹角分类，此角20o为宽房角，不可能发生闭角型青光眼，20o为窄角，有房角关闭的可能
5、，且此角愈窄，发生闭角型青光眼的可能性愈大。Scheie则提出在眼球处于原位时（静态）能看见房角的全部结构者为宽角，否则为窄角，并进一步将窄角分为四级，即在改变眼球位置或施加少许压力后（动态）才能看到睫状体带者为窄，能看见巩膜突者为窄，能见前部小梁者为窄，只能见到前界线者为。小梁被虹膜根部贴附粘连为房角堵闭，否则为房角开放。2超声生物显微镜,房角解剖,SC小梁网（此处呈红因为Schlemms管内血流形成，一般为咖啡色，部分青年人也呈黑色）SS巩膜突CB睫状体带,激发试验,1)俯卧试验病人于暗室内取俯卧位；试验前先测眼压一次。然后，病人俯卧于检查床上，1530度头低脚高位，再将前额靠于手背上放平
6、，勿使眼球受到压迫。1h后测量眼压（老年人取两小时）。眼压升高104kPa(8mmHg)或眼压45kPa(30mmHg)者为阳性。本试验为俯卧或暗室两试验合并进行；两者协同作用，阳性率较高。(2)散瞳试验用l后马托品或l新福林滴眼，使瞳孔散大。眼压升高2kPa(9mmHg)以上者为阳性。但要观察4h6h，并用缩瞳剂缩小瞳孔，以防止引起急性发作的危险。,临床急性发作期,1视力下降（急遽，指数或光感）2疼痛（通常充血明显则疼痛也明显）3眼压升高（一般40mmhg，2448内失明爆发性青光眼）4充血5角膜水肿（40mmhg,滴甘油一般无效），虹视角膜板层扩张，中断光学连续，衍射光栅将白光分解，蓝绿色
7、最近光源，其他晕轮发光一般无颜色）6瞳孔散大（散大呈卵圆型，可与虹睫炎鉴别，多固定）7虹膜萎缩（发生在近瞳孔区者可阻滞瞳孔阻滞再发生）8房水闪辉9房角闭塞（虹膜和小梁相贴）10晶状体改变：瞳孔区晶状体前囊下可见浑浊白色斑点青光眼斑（营养障碍）11虹膜后粘连和周边虹膜前粘连三联征青光眼斑，虹膜阶段性萎缩，色素性kp,角膜水肿，瞳孔散大固定，房角极窄,青光眼斑,虹膜膨隆和瞳孔后粘连,急性闭角型青光眼，虹膜节段性坏死，有时，这些坏死相当于做了一个虹膜激光打孔，有降低眼压的作用。,裂隙灯下,分期,临床前期（无任何损害，一般难以区分，关注对侧眼）先兆期（1/3者可有小发作史，如暗室，近距眼球胀痛，虹视等
8、）急性发作期缓解期（激发试验眼压增高，及时行周边虹膜切除术）慢性期（房角广泛粘连，及时治疗）绝对期（眼失明后，高眼压，角膜钙化，虹膜纤维血管膜，白内障等）,鉴别治疗,头痛消化道症状与内科疾病鉴别急性虹睫炎（眼压低，瞳孔缩小，注意青睫综合征）急性结膜炎恶性青光眼（眼前段更加狭小，虹膜和晶状体表面一致性隆起，用缩瞳剂后恶化，可用CAIs和阿托品治疗）,治疗,目的：1解除瞳孔阻滞2重新开放房角3预防视神经进一步损害注意：1争分夺妙2高眼压不可手术3忌突然停药（先停全身，再停局部用药）4对侧眼滴用缩瞳剂，尽早周切,治疗,1药物治疗50mmhg(缩瞳剂无效），首选20mannitol(糖尿病者选用等量异
9、山梨醇口服）(1-3g/kg),30-60min内滴完，10ml/min(60d/min),1-2h内下降至最低，维持46h.肾病者慎用口腹Diamox,首次500mg,后250mg,bid，呕吐者注射钠盐，500mg/次，（10ml,5ml肌注，5ml静推）B受体阻滞剂，0.5Timolol,bid.眼压下降至中等时，可使用缩瞳剂，2Pilocarpine,每数min点到半小时一次(注意防止中毒），维持12h，后改为qid.其他：注射0.5ml吗啡止痛缩瞳，硫酸美30mg/60ml水口服通便降压。2氩激光联合Nd:YAG激光3手术治疗：停药48小时后（临床前期，先兆期和缓解期）眼压下降至正常且房角开放1/2者周边虹膜切除术，未下降至正常且1/2者滤过性手术（复合式小梁切除术）。,
