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1、STEMI溶栓操作规范,天津市人民医院 心内科曹明英,STEMI患者溶栓救治3步骤,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,溶栓治疗流程,症状发作,FMC,溶栓治疗,STEMI确诊,心电图,即刻肝素化溶栓确认,PCI,效果评价继续肝素化,10min,30min,324h,呼叫120,注：症状发作和心电图见诊断部分；效果评价见溶栓后处理部分；PCI内容见PCI部分。,溶栓前准备,询问病史及体格检查，确定患者是否适宜即刻进行溶栓治疗；综合分析预期风险/效益比，确定是否进行溶栓治疗；发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征，确定是否进行溶栓治疗；分析合并症，出血风险和
2、禁忌症，确定是否进行溶栓治疗；预期PCI延误时间，确定是否进行溶栓治疗；左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益最大。心内科，急诊科，检验科以及心电图医务人员等，都应有相应的准备和配合。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2015）,常见误区,2015 中国STEMI诊断和治疗指南推荐采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗，不推荐采用非特异性纤溶酶激活剂,早期肝素化有利于闭塞血管的再通!早期肝素化有利于减少梗死血管血栓负荷！,溶栓药物治疗,溶栓药物治疗：溶栓治疗抗凝治疗辅助抗血小板 治疗,溶栓药物分类（一）,溶栓药物分类（二）,非特异性纤溶酶原激活
3、剂,阿替普酶突变体,尿激酶（UK）链激酶（SK）,组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）阿替普酶（rt-PA）,替奈普酶（TNK-tPA）瑞替普酶（r-PA）尿激酶原（普佑克pro-UK）,第一代溶栓药物,第二代溶栓药物,第三代溶栓药物,特异性纤溶酶原激活剂,根据上市的先后和药物的特点分为三代,溶栓药物机制,1.与血栓上的网状纤维蛋白结合,2.将纤溶酶原活化成纤溶酶,3.纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解,4.作用完成后纤溶酶与-抗纤溶酶结合，失去活性,非特异性纤溶酶原激活剂-尿激酶,尿激酶：1.来源：从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶。2.作用机理：直接将循环血液中的纤溶酶
4、原转变为活性的纤溶酶，并也可为进入血液循环中可被纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）所中和；只有大量应用尿激酶生成大量纤溶酶使PAI和抗纤溶酶耗竭后才能发挥溶栓作用。2.优点：无抗原性和过敏性，价格便宜；3.缺点：对纤维蛋白酶无选择性。4.具体用法：150万单位溶于100 ml生理盐水，30 分钟内静脉滴入。,特异性纤溶酶原激活剂-阿替普酶,作用机理：选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原。优点：对全身纤溶活性影响较小，出血风险小，无抗原性，其冠状动脉开通率优于链激酶。缺点：其半衰期短（4-5 min），需要同时使用肝素（24h-48h）防止再闭塞。用法：全量90min加速给药法：首先静脉推注15
5、mg，随后0.75 mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg。半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕。两种用法对比：近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法(特别注意肝素的使用不要过量)。,特异性纤溶酶原激活剂-瑞替普酶,作用机理：是tPA变异体，促使纤溶酶原转换为纤溶酶,从而导致纤维蛋白溶解及冠脉再通。优点：溶栓治疗的选择性高，半衰期延长，使用
6、方便，弹丸式静脉注射给药更适合院前使用。缺点：需要联合肝素(48h)，以防止再闭塞。稳定性稍差，中度消耗纤维蛋白原，出血风险稍高用法：10MU溶于510 ml注射用水，2 分钟以上静脉推注，30 分钟后重复上述剂量。,特异性纤溶酶原激活剂-替奈普酶,作用机理：是tPA变异体，促使纤溶酶原转换为纤溶酶,从而导致纤维蛋白溶解及冠脉再通。优点、缺点同瑞替普酶,特异性纤溶酶原激活剂-重组人尿激酶原(普佑克),作用机理：是尿激酶的前体，其进入血液后并无活性，选择性吸附在血栓表面 后被激活，在血栓局部转变为有溶栓活性的尿激酶，发挥溶栓作用。优点：具有明显的血栓位置特异性，增加再通率，降低出血率。半衰期长。
7、具体用法：一次用量50mg，先将20mg用10ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉 推注完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。具有我国独立知识产权的新一代纤溶酶原激活剂，是AMI首选溶栓药物之一。,不同溶栓药物主要特点的比较,注：#不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同,抗凝抗栓治疗,STEMI的主要原因是冠脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞，因此抗凝和抗血小板治疗十分必要。,抗凝治疗的重要性,溶栓治疗要点,ESC、ACC、CSC指南均要求对STEMI患者进行抗凝治疗,肝素抗凝治疗三原则,抗凝治疗,溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，
8、最多8天或至血运重建。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法：根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果75岁，则静脉推注30mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg（前2次剂量最大100mg）；如果75岁，则无首剂静脉推注，仅需每12小时皮下注射0.75 mg/kg（前2次剂量最大75mg）；如肌酐清除率30 mL/分钟，则不论年龄，每24小时皮下注射1mg/kg；静脉推注磺达肝癸钠2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg，如果肌酐清除率30ml/min，则不用磺达肝癸钠。静脉推注普通肝素4000U，继以12 U/kg/小时（最大1000U/小时）滴注，维持A
9、PTT在正常的倍。,辅助抗血小板治疗,注意：核对患者发病后至今抗血小板药物用药情况，避免用药过量及重复。阿司匹林：无禁忌证，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg；P2Y12受体抑制剂：年龄75岁，用氯吡格雷300mg负荷量。年龄75岁，则用氯吡格雷75mg。,类推荐：（1）阿司匹林（162325 mg 负荷剂量）和氯吡格雷（75 岁患者300mg 负荷剂量，75 岁患者给予75mg）用于STEMI 接受纤溶治疗的患者（LOE：A）。（2）对STEMI 接受纤溶治疗的患者，阿司匹林应该长期持续服用（LOE：A），而氯吡格雷75mg/d至少服用14d（LOE：A）并持续1年以上（LOE：C）a 类推荐：（1）纤溶治疗后阿司匹林81mg/d 的剂量合理，优于更高的维持剂量（LOE：B）,2013ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死的处理指南:,抗栓抗凝治疗小结,抗栓与抗凝药停药均可产生生理性反弹性高凝高栓倾向,Thank you,
