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1、第五章 全科医疗中的预防服务,圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。-皇帝内经,第一节 预防医学内涵的演变,预防医学定义：预防医学是从医学中分化出来的一个独立学科群，它以人类群体为研究对象，应用生物医学、环境医学和社会医学的理论，宏观与微观相结合的方法，研究疾病发生和分布规律，以及影响健康各种因素，制定预防措施和对策，达到预防疾病，促进健康和提高生存质量的目的。,个人行为因素 环境因素 生物学因素 卫生保健因素,三级预防策略 公共卫生措施通过不同级别的预防在全体居民中实施，称为三级预防,三级预防,第二级预防,第一级预防,第三级预防,病因预防,临床前期预防,临床预防,一级预防 病因预防是预防医学的
2、最终奋斗目标。主要针对无病期。对疾病发生的生物、物理、化学、心理、社会因素，提出综合性预防措施，改善生产、生活环境，消除致病因素，防止各种致病因素对人体的有害作用是一级预防的主要任务。,二级预防 临床前期预防 主要针对发病早期。在疾病尚处于临床前期时做好早期诊断和早期治疗的预防措施。以预防疾病的发展和恶化，防止复发或变为慢性疾病等。,三级预防 临床预防 主要针对发病期和康复期。着眼于康复，力求减轻疾病的不良后果。对患者及时有效地采取治疗措施，防止病情恶化，预防并发症、后遗症，防止伤残。,三级预防原则是预防医学的核心，它体现对个体及群体在疾病发生前后的各个阶段的全方位预防，是实现人人健康这一最高
3、医学目标的重要条件。,全科医生的预防医学优势,1.在专业性质上2.在服务时间和地理位置上3.在服务内容和服务方式上4.在服务特点上,定义 是通过在临床医疗卫生服务过程中对导致健康损害的主要危险因素进行评价的基础上，对病人、无症状“患者”和健康者实施的具体预防措施，是在临床环境下第一级预防和二级预防的结合。,特征 以临床医务工作者为主体 防治相结合的医疗卫生服务 主要针对慢性病 综合性的预防 一级+二级 个人+家庭+社区 生物+心理+社会 个人与群体相结合 个人主动负责,指导原则 选择有效的临床预防方法 扩大医生的责任 强调患者的作用 不局限于诊所和医院,内容 健康教育与咨询 筛检 病例发现 免
4、疫预防 化学预防 周期性健康检查 临床营养指导,临床预防的优势,临床医务人员占整个卫生队伍大多数，大约8人每年至少要去看医生一次。在健康促进和疾病预防中发挥作用的效果将很大。临床医生比其他的卫生工作者直接接触更多的个体病人；并能通过随访了解病人健康状况和行为改变情况，及时有针对性地提出建议。,病人对医生的建议或忠告有较大依从性例如病人决定戒烟、进行乳腺检查和儿童免疫常常是在医生鼓励下作出。许多预防服务如宫颈脱落细胞涂片、乙状结肠镜检查、雌激素替代疗法（estrogen replacement therapy）只有医生才能进行。临床医生从事个体化预防工作最适宜。,第二节 临床预防服务的实施方法,
5、临床预防医学的方法,病人教育 目的：为病人提供健康信息，使病人采取有益健康的行为。,目标,1.知,信,行的统一2.唤起病人/家庭对自身健康的责任,健康信念模型对就医/遵医的作用 一个人的健康信念模型决定了他对自身健康的价值观念，反映他对自身健康的关心程度。,人们对疾病危害的严重性和 个人对疾病易感性的认识。（对疾病威胁的看法）对保健行为所带来的利益的认识,修正因素他人行动 的提示,人口学变量 社会心理学变量 结构变量,医生、家人、同 事的告诫 宣传媒体的诱导,健康相关行为改变的理论,.知信行模式（KABP）,信息,知,信,行,增进健康,基础,动力,目标,经常运动：每周3次，每次30m 保持理想
6、体重 摄取均衡营养 保持心情愉快 避免饮酒过量：每周少于2次 避免吸烟，或使用低尼古丁香烟 每天喝4杯以上的水 多吃钙，少吃盐 驾驶时使用安全带,基本原则 取得病人的信任，建立良好的合作关系。让患者明白行为因素和健康之间的关系。和患者一起估计改变行为的困难。取得患者的承诺。帮助患者制定改变行为的计划。调动各方面的力量。加强随访和监督。,健 康 促 进,健康促进(health promotion),“健康促进是指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育与环境支持。”95年WHO西太区：健康促进是指个人与其家庭、社区和国家一起采取措施（以教育、组织、法律和经济等手段干预那些对健康有害的生活方
7、式、行为和环境），鼓励健康的行为，增强人们改进和处理自身健康问题的能力。,健康教育 健康教育(health education)通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采纳有利于健康行为和生活方式的教育活动与过程。其目的是消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量，其核心是通过卫生知识的传播和行为干预，改变人们的健康行为，提高人们的健康水平。,健康教育与健康促进的关系与区别）,1)健康教育是先导（具有造势功能），健康促进是发展方向和目标2)健康教育对目标人群的作用需要自觉性，而健康促进具有约束性。3)健康促进涉及整个人群和人们生活的各个方面
8、。4)健康促进强调一级预防甚至更早预防5)健康促进融客观的支持和主观的参与于一体。,健康促进涉及的主要活动领域 1.制定健康促进的公共政策 2.创造支持性的环境 3.加强社区的活动 4.加强个人技能 5.重新调整卫生服务的方向,一、问题评价 全面了解病人各方面的情况。二、存在的障碍因素（一)心理成瘾（二）支持系统鼓励个人维持不良的习惯（三）自制力较差（四）社会文化因素,模式（简称格林模式）,是predisposing,reinforcing,and enabling constructs in educational/environmental diagnosis and evaluation
9、的英文缩写,指在教育和环境诊断和评价中的倾向因素、促成因素和强化因素。是policy,regulatory,and organizational constructs in educational and environmental development的英文缩写，指在教育和环境干预中运用政策、法规及组织等手段。,三、健康促进的基本原则（一)个人必须确立自己的行动目标，医生为他们提供一些有利的可用资料或信息。首先必须让人们认识到有些行为确实对健康不利。明确改变的必要性。（二）较短时期里选择一个既容易达到又能初步见效的目标。（三）过程中锻炼自我控制能力。（四）定期随访，帮助个人建立连续性的目标
10、体系，强化和巩固行为的转变,病人教育的形式与内容,）.一般性健康教育：以一、二级预防为主）.特殊健康教育：特别使用于对慢性病人的长期检测、管理和康复指导,健康教育的方法,教学方法分类：知识灌输 主要教学方法包括：讲演、讲解、讲述、个别指导、集体指导、大众传播媒介；行为训练 主要训练方法包括；技能培训、模拟与游戏、模仿学习、行为矫正；双向交流 主要交流方式包括：询问式学习、小组讨论、病人现身说法。,教育工具,1）文字工具，包括教育手册、宣传单、药品说明书和保健书箱等；2）非文字工具，包括电影、电视机、录音机、投影仪、多媒体等；3）实物工具，包括病人操作技能训练的各种器具，如注射器生命体征监测用具
11、等。,临床营养指导 营养素概念：人体为维持生存和健康,保证生长发育和体力劳动 所必须的来自外界以食物形式摄入的物质。营养素功能1.满足机体生长发育和组织修复的需要。2.供给热能。3.维持和调节正常生理功能。,营养素的种类：蛋白质 脂类 碳水化合物 无机盐和微量元素 维生素 纤维素 水,合理营养：每日膳食中含有人体所需的各种营养素，且数量充足，相互间比例符合机体生理需求。,平衡膳食*必须供给人体需要的各种营养素和 热能，且比例平衡*膳食制度合理 30%、40%、30%*食物的储存、加工烹调合理*食物应对人体无毒害,中国居民膳食指南食物要多样饥饱要适当适量鱼肉蛋 油脂要适量多吃牛奶豆制品 食盐要控
12、制饮酒要节制食品要卫生 原则：营养、卫生、科学、合理,平衡膳食宝塔,油盐糖类鱼、肉、蛋奶、豆类蔬菜、水果粮谷类,适量 100g 200g 200g 300g 蔬菜400 500g 水果100 200g 400 500g 粗细搭配,老年人饮食的原则,四宜：1.宜杂吃 2.宜软吃 3.宜淡吃 4.宜少吃,体质指数（bedy mass index，BMI）体重（kg）身高（m2）23为超重。其中BMI=2324.9为准肥胖；BMI=2529.9为中度肥胖；BMI30为重度肥胖。如果男性腰围90cm，女性腰围80cm在上述超重同等级别的条件下，发生肥胖相关疾病的危险度增加。,锻炼的习惯的养成 1、对身
13、体的益处*心血管系统：心率减慢，血氧升高*神经系统：较少有焦虑和忧郁*新陈代谢：加快*肌肉骨骼系统：减少钙的丢失，增 加肌肉的伸展力 2、有氧运动 低-中等强度 时间：10m-1h 频度：3-4次/w,有氧运动（aerobic exercise）是一种低等至中等强度的运动方法，主要是由机体中大肌肉群，如下肢、肩臂部、腰背部肌群参加的持续性运动，运动强度掌握在运动吸氧量相当于最大吸氧量的 50 70，或运动心率相当于最高心率的 7080,此时能量代谢以有氧代谢有关。,运动方式,步行、慢跑、游泳、划船、阻力自行车，也可作中等强度的徒手体操或称有氧体操，适当的球类活动，太极拳、木兰拳等，原地跑、登楼
14、梯或跳绳等也是些简单可用的运动锻炼方法。,制定运动的基本原则,(1）个体化，具有针对性；（2）循序渐进；（3）具有有效性和安全性；（4）具有全面性和长期性。,运动强度：运动强度决定了运动的效果。可用最大吸氧量表示运动强度，有氧运动最适合的运动强度范围最最大吸氧量的50一 70。对于老年人和心脏病患者运动强度应低于 50最大吸氧量。,运动时间：,运动的时间可自10min开始,逐步延长至 30 40min，其中可穿插必要的间歇时间但达到靶心率的累计时间一般以20-30min为佳。运动强度和运动持续时间共同决定了每次运动的运动量。,指运动时需要达到的目标心率，它是判断有氧运动的重要依据，靶心率安静心
15、率（220年龄）安静心率60,运动频度,一般认为每周运动锻炼 34次是最适宜，可根据每次运动的运动量的大小而定。如果每次运动量较大，间歇直稍长。但运动间歇超过34天，则运动锻炼的效果及蓄积作用就将减少，难以产生运动效果。如果每次运动量较小，且身体条件较好，每次运动后不觉疲劳，可坚持每天运动一次。,运动锻炼的方法,包括三个部分：准备活动、锻炼和最后放松（整理）活动。通常准备活动包括510min的四肢和全身活动放松（整理）活动 放松活动包括510min的慢走、自我按摩或其他低强度活动。若在夏天进行运动时，放松活动的时间可相应延长。,预防接种,是将抗原或抗体等生物制品通过适当的途径和方法接种到人体内
16、，使机体产生特异性的免疫力，以提高人群免疫水平，预防传染病的发生与流行,应急接种 计划性接种 按规定的免疫程序，按计划对应接种的人群进行预防接种，以提高人群的免疫水平，从而达到控制传染病以及消灭传染病的目的。最有效、最可行的特异性初级预防措施。,计划免疫,是根据传染病的疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划地使用疫苗，对特定人群进行预防接种，最终达到预防、控制并最终消灭相应传染病的目的。四苗防六病：卡介苗、脊髓灰质炎糖丸疫苗、白百破混合制剂、麻疹疫苗。,“四苗防六病”城市儿童出生后1月内建卡 农村在出生后2月内建卡 婴儿在12个月内完成基础免疫,我国儿童计划免疫程序,自动
17、免疫 被动免疫 活疫苗 死疫苗 活疫苗 优点：持续时间长 缺点：人体免疫力低下时，恢复原来的毒性 易受外来感染 不稳定，易失活 受到母体抗体影响失活,死疫苗 优点：易于保存。缺点：反复接种才能维持有效的抗体水平 只能产生体液免疫 导致过敏反应,预防接种反应,.一般反应：炎症放应，体温上升.异常反应：性质与临床表现不同，晕厥、过敏性休克、过敏性皮炎、血清病.偶合其他疾病：与其他基本疾病时间巧合同时出现.接种事故：因疫苗质量、操作不规范引起。,计划免疫禁忌症,.免疫异常者.急性疾病.既往接种疫苗有严重不良反应.神经系统病患儿,病例发现 针对就诊病人实施的一种检查、测检或问卷形式的调查，目的是发现病
18、人就诊原因之外的，可能的其他疾病。优点：经济效益好 临床效果满意 易于执行 满足病人的心理需要,化学预防 定义 对无症状的人群使用药物，营养素，生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，防止某些疾病。,常用化学预防方法,1.对育龄或怀孕妇女和幼儿补充含铁物来降低罹患缺铁性贫血危险；2.补充氟化物降低龋齿患病率；3.孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生危险；4.绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；5.用阿司匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤等。,筛检(Screening)定义：运用快速、简便的检验、体格检查等手段，在人群中发现外表健康而可能患有某种疾病或有健康
19、缺陷的人，以便早期诊断，及时治疗。目的：早期发现病例 及时发现高危因素的人群或个体 流行病学监测,原则：危害当地人群的重大公共卫生问题 方法简便、易操作、价格低、灵敏度特异度较好。较高的筛检效益和临床使用价值 疾病具有较长的可识别的潜伏期,方法：1、对象的范围 整群筛检 选择性筛检 2、项目的数量,异常筛检结果的处理：及时将结果反馈给筛检对象 可能需要的进一步检查：注意病史的采集和体格检查 提出初步的防治方案 会诊、转诊和专家咨询 随访,诊断 diagnosis,定义：,指用某种某些试验方法把患某种疾病 的病人从可疑患者及无病者中区分出来。,目的：区别病人与可疑有病而实际无病者,1.诊断疾病
20、2.从筛检的可疑对象中发现病人 3.用于随访，病情观察和疗效判定指标。,应用：,人群,健康者,可疑病人病人,筛检试验,病人,可疑病人,诊断试验,高血压病的筛检 1、方法（1）血压计（2）排除其他因素引起的暂时性血压增高（3）有疑问测量3次，取平均值 2、进一步检查 EKG、心脏彩超、肾脏B超、尿Rt,3、治疗方案（1）非药物 低盐饮食，减轻紧张（2）药物治疗 利尿剂、受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂 4、随访 定期血压测定 控制药物不良反应 监测遵医行为,5、建议 30岁以上成人每年测一次血压 有家族史或存在危险因素的人，每年2-3次,无症状冠状动脉疾病的筛检 1、方法 使用静止E
21、KG：ST段压低、T波倒置 2、进一步检查 24小时EKG、运动试验、心肌灌注扫描,3、治疗方案（1）非药物 避免高胆固醇、高脂肪饮食，控制体重（2）药物治疗 营养心肌，必要可给予增加冠状循环药物（3）手术4、随访 EKG、心肌灌注扫描,高胆固醇血症的筛检 1、方法 血清总胆固醇，LDL-C HDL-C 选用可靠性高和准确性好的仪器 2、进一步检查,3、治疗方案（1）非药物 限制胆固醇和脂肪含量高的食物 增加不饱和脂肪酸摄入 多吃降血脂的天然食物（2）药物治疗 4、随访 饮食计划的实施 药物的不良反应,糖尿病的筛检 1、方法 空腹血糖 2、进一步检查 餐后2h血糖，葡萄糖耐量试验，（甲状腺功能
22、试验）,3、治疗方案（1）饮食：基础治疗严格执行和长期坚持（2）运动疗法（3）药物：口服降糖药、胰岛素 4、随访 饮食治疗的实施 药物不良反应 血糖，自我监测 5、建议 妊娠24-28周妇女常规检查 高危人群每年检查,乳腺癌的筛检 1、方法 临床检查，自我检查 2、进一步检查 B超、活检病理切片 3、治疗方案 手术+化疗、放疗,4、随访（部分切除）乳房检查，全身骨x光片、扫描，胸片5、建议 40岁以上妇女每年一次 高危人群从35岁起定期检查,子宫颈癌的筛检 1、方法 宫颈脱落细胞涂片 不典型增生，原位癌，腺、鳞癌 2、进一步检查 宫颈内膜活检 3、治疗方案 冷冻、局部切除、子宫全切+化疗,4、
23、随访阴道镜，盆腔B超，全身骨x光片、扫描，胸片 5、建议 18岁以上有性生活妇女，1次/1-3年 高危人群1年1次,周期性健康检查 定义 针对就诊者由医生根据其年龄、性别、职业等健康危险因素为个人设计的健康检查计划。,优点：针对性和个体化倾向 提高工作效率 更合理地利用卫生资源 较高的科学性和有效性,原则 必须 是社区的主要疾病和健康问题 较长的潜伏期。无症状期治疗比症状期才治疗 有效果 有效的防治措施 方法简便易行 符合成本效益,40岁的家庭妇女，根据以下方面去制订健康检查计划 40岁以上成人好发疾病 40岁以上女性会有什么特殊问题 家庭妇女会有什么特殊问题 根据此人的具体健康状况，预测以后 设计周期性健康检查表，40-65岁,谢谢！,
